Pacient so zvýšenými hodnotami pečene
1 Pacient so zvýšenými hodnotami pečene Dr. Ch. Eggenberger, gastroenterológia v centre 8180 Bülach
2 Prevalencia a etiológia zvýšených pečeňových hodnôt 7,9% Clark. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960
3 Pán E.B. 39. Lj, Kaufmann JL: kontrola asymptomatickej PA: arteriálna hypertenzia po dobu 2 rokov TE/AE v detstve
4 Pán E.B. 39. Lj, Kaufmann Lieky: ACE inhibítor Alkohol: Nie denne (približne 40 g/týždeň) Nikotín: Nihil Sociálna anamnéza: Ženatý, 3 deti
5 Pán E.B. 39. rok, stav obchodníka: dobrý AEZ, 95 kg, 178 cm, BP 135/75 mmHg, HR 72/min srdce, pľúca, brucho a ďalší zbežný stav v poriadku
6 Pán E.B. 39. Lj, Kaufmann Labor: GOT (AST) 40 (7 Pôvod pečeňových hodnôt Hepatocyt Mitochondrium Canaliculus GGT AP LAP Žlčka AST ER Žlčovod ALT, LDH
8 Skríningový test: uvoľňovanie transamináz v prípade poškodenia hepatocelulárnych buniek 2 formy: AST: Nešpecifické pre pečeň: srdce, kostrové svalstvo, obličky, mozog, pankreas, pľúca, polčas Lc a Ec 17 h ALT: Špecifickejšie: zvýšený polčas myopatie 47 h
9 Skríningový test: uvoľňovanie transamináz v prípade poškodenia hepatocelulárnych buniek 2 formy: AST: nešpecifické - rozsah poškodenia pečeňových buniek pečeň: srdce, kostrový sval, obličky, mozog, pankreas - prognóza pľúca, polčas rozpadu Lc a Ec 17 h ALT: žiadna korelácia medzi hladinou transamináz a normálne transaminázy. Konkrétnejšie: zvýšené myopatie nevylučujú poškodenie pečene po polčase 47 hodín
10 AST/ALT kvocient (De-Ritis)> 2: Typické pre alkoholové ochorenie pečene Ak AST> 500: Príčina iná ako alkohol Žiadna anamnéza C2 pre ZI 11 Skríningový test: Alkalická fosfatáza Výskyt: Pečeň (žlčový kanálik), menej kostí v črevách, placenta Zvýšenie HWZ 7d: hepatobiliárne: obštrukcia GG, PBZ, infiltrácia pečene PSC, ZI, hepatitída iné než pečeňové lieky: ochorenie kostí, NI, HI, TU SS, dospievajúci nikotín
12 Skríningový test: GGT Výskyt: pečeň, obličky, pankreas, črevo, prostata Indukcia enzýmov: alkohol Lieky (fenytoín, barbituráty, antikoncepčné prostriedky, warfarín, steroidy.) HWZ 7-10d sa tiež zvýšili v: DM, hypertyreóza, ra, CHOCHP
13 Skríningový test: GGT Výskyt: pečeň, obličky, pankreas, črevo, prostata prediktívna hodnota pre hepatobiliárnu patológiu iba indukcia enzýmov: alkohol> 30% liečení pacienti s (fenytoín, normálne barbituráty, GGT napriek viac ako antikoncepcii, 80 g warfarínu, alkohol/d Steroidy.) Polčas rozpadu 7-10 dní sa tiež predĺžil o: 32% DM, hypertyreóza, ra, CHOCHP
14 Bilirubín Produkt degradácie hemoglobínu Nepriamy bilirubín: hemolýza, M. Meulengracht, resorpcia hematómu, neúčinná erytropoéza Priamy bilirubín: = konjugovaný = vo vode rozpustná obštrukcia GG, cholestáza, ZI, hepatitída Viazaný na albumín FW 17-20d
15 Syntéza v pečeni Znížená: závažnosť? Albumín Cirhóza pečene Podvýživa Katabolický metabolizmus (trauma, sepsa) Nefrotický syndróm Malabsorpcia HWZ 19-21d
16 závažnosť? INR pečeň produkuje rôzne koagulačné faktory (fibrinogén = faktor I, faktor II, V, VII, IX, X) porucha syntézy pečene INR vysoký faktor VII s najkratším polčasom rozpadu faktor VIII normálny (nízky s DIC) faktor V nízky (normálny s nedostatkom vitamínu K)
17 Hepatitická vs. cholostatická vzorka Test Cholostatické poškodenie hepatocelulárnej choroby GOT normálne až + ++ až +++ GPT normálne až + ++ až +++ alk. Ph ase ++ až +++ normálne až + GGT ++ až ++ + normálne až + Bili normálne až +++ normálne až +++
18 Pán E.B., 39. rok, Kaufmann Kontroly po 2 mesiacoch: Laboratórium:? GOT 51 (19 transamináz 20 negatívnych hodnotiacich príznakov/prejavov ochorenie pečene ultrazvuk ANA, SMA-AK, ttg-iga, (ceruloplazmín), antitrypsín + biopsia pečene
21 Laboratórium: Herr E.B., 39. Lj, Kaufmann -Rýchly: 91% -Albumín: 45 g/l -BZ: 5,8 mmol/l -Cholesterín: 4,1? -BB: Hb 14,8 g/dl; normochromic, normocytic -Feritín: 461ug/l -TF saturácia: 32% -HBs-Ag/HBc-AK: negatívny -HCV-AK: negatívny Ultrazvuk: bez cirhózy
22 Negatívne hodnotenie asymptomatického pacienta Zastavte konzumáciu alkoholu a hepatotoxické lieky; Strata váhy; Kontrola hladiny cukru v krvi Patologický ultrazvuk, ANA, ttg-IgA, (ceruloplazmín), antitrypsín Skontrolujte hodnoty pečene za 6 mesiacov Normálne sledovanie Biopsia pečene
23 Série s pľuzgiermi a pečeňou Počet abnormálnych pacientov TA (%) Zlepšenie pomocou terapie (%) Hagander Jacobsen Bodé 50 19? Bardella Novacek Mugica 20 40? Duggan J. Aliment Pharmakol Ther 200; 21: 515
25 Pán EB, 39. rok života, laboratórium Kaufmann po 6 mesiacoch: -Rýchly: 88% -GOT 45 U/l -GPT 67 U/l -AP 84 U/l -ttg-iga: normálny -ANA: negatívny -Coeruloplasmin: normálny -Alfa1-antitrypsín: negatívna diagnóza?
26 NAFLD nealkoholické tukové ochorenie pečene
27 Nejasné zvýšenie TA 1124 pacientov. 81 (8%) pacientov; Negatívne vylúčenie markerov: C2, HIV, hepatitída B&C; ANA, AMA, ASMA, ceruloplazmín, HH; Alfa1-antitrypsín 8 č. Histo 41 Steatóza 26 Steatohepatitída 4 Fibróza 2 Cirhóza> 80% S. Daniel. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010
28 Nejasné zvýšenie TA 397 Pat. Leber-Bx odmietol 354 Pat. 34% NASH 32% Steatóza 9% Kryptogén 7,6% Liečivé 5,9% Normálne 11,5% Rôzne 66% Skelly MM. J Hepatol 2001; 35: 195
29 Štúdia NAFLD Dionysos: Prevalencia približne 20% Rizikové faktory: Obezita Hyperglykémia Hyperinzulinémia Hypertenzia Hypertriglycerinémia Metabol. Syndrome Bellentani S. Hepatology 1994; 20: 1442 Bedogni G. Hepatology 2005; 42: 44
30 NAFLD a metabolizmus. Syndrome Marchesini G. Clin Liver Dis 2007;
31 Inzulínová rezistencia: index HOMA (hodnotenie modelu homeostázy) HOMA = (((inzulín nalačno (umol/ml) x glukóza nalačno (mmol/l))/22,5> 3 je patologický
32 Clinic Evt. Únava Hepatomegália Zvýšená TA Jasná pečeň na ultrazvuku
33 Histológia = diagnóza steatózy steatohepatitída
34 Neinvazívne markery Sérové biomarkery Zobrazovací dychový test Fibróza BARD skóre Fibrotest Acetón NAFLD skóre fibrózy Fibroscan (C13) metacetín ELF/OELF MR-elastografia (C13) ketoizokaproát Kyselina hyalurónová MR-spektroskopia Etanol Oxidat stres TBARS Oxidované-LDL Celková antioxidačná odpoveď Celkové hladiny peroxidu lipidov Hepatocytová apoptóza CK-18 fragment Zápal Pomer TNF-Alfa/adiponektín hscrp IL-6 CC-chemokínový ligand-2 Vuppalanchi R. Hepatology 200; 49: 306
36 kurz NAFLD Adams LA. J Hepatol 2005; 42: 132
37 Prognóza% prežitia NAFLD všeobecná populácia NAFLD P 38 prognóza steatóza vs NASH Rafiq N. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 2: 234
39 Potenciálne terapeutické prístupy Gastroenterológia 2008; 134: 1682
40 Terapia Strata hmotnosti: Strava: vyvážená, nízkoglykemická diéta s nízkym obsahom tukov, viac zeleniny/ovocia Cvičenie: 5-7x/týždeň mierna námaha za minútu Lieky: Orlistat (málo údajov) Rimonabant? Agonista receptora proteínu-1 podobný glukagónu?
41 Rimonabant Gary-Bobo M. Hepatology 2007; 46: 122
43 Bariatrická chirurgia Steatohepatitída Fibróza Mummadi a kol. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396
44 Terapia: Insulin Sensitizer Kadayifci A. Clin Liver Dis 2007: 119
45 Metformin Nair S. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23
46 tiazolidínov! Zvýšené kardiovaskulárne riziko! Neuschwander-Tetri BA. Hepatology 2003; 38: 1008
47 Antioxidants Harrison SA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485
48 Kyselina ursodeoxycholová Lindor KD. Hepatology 2004; 39: 770
49 AT-II antagonistov Yokohama S. Hepatology 2004; 40: 1222
50 Terapia metformín vs vitamín E vs placebo pioglitazón vs metformín vs placebo omega-3 mastné kyseliny orlistat silymarín rimonabant pentoxifylín Deplécia železa SAM fáza III, multicentrická RCT fáza III, multicentrická RCT fáza II, pilotná štúdia fáza III, multicentrická fáza II, multicentrická RCT fáza IIb, Multicentrická RCT fáza II, pilotná štúdia fáza II, pilotná štúdia fáza II, pilotná štúdia
51 Hepatopatia a statíny Východisková hodnota ALT týždeň Pravastatín Placebo p NAFLD Normálna ALT 12 5/45 (11%) 3/40 (7,5%) 0,/45 (11%) 4/40 (10%) 0,9849 Zvýšená TA 12 3/58 (5,2%) 4/61 (6,6%) 0,/58 (6,9%) 8/61 (13,1%) 0,2316 Chronická hepatitída Normálna ALT 12 0/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,3173 Zvýšená TA 12 0/21 (0%) 1/27 (3,7) %) 0,/21 (9,5%) 5/27 (18,5%) 0,3810 Všetci účastníci Normálna TA 12 5/73 (7,1%) 6/68 (8,8%) 0,/73 (7,1%) 7/68 (10,3%) 0,3700 Zvýšená TA 12 4/87 (4,6%) 5/92 (5,4%) 0,/87 (8%) 13/92 (14,1%) 0,2098 Lewis J. Hepatology 2007; 46: 1453
52 Droga znižujúca hladinu cholesterolu Sidhart S. Clin Liver Dis 2007; 11: 597
53 Kvantitatívna steatóza (%) Statíny a histológia pečene * Ekstedt M. J Hepatol 2007; 47: 135
54 TAKE-Home Message NAFLD najbežnejšia príčina chronickej hepatopatie na celom svete Inzulínová rezistencia/súčasť metabolického syndrómu Progresia ochorenia a zvýšená úmrtnosť Diagnóza vylúčenia Neexistujú randomizované štúdie o liečbe