Pažerákové varixy; príčiny, príznaky, liečba

Pažerákové varixy - rozšírené žily v pažeráku, často v dôsledku cirhózy pečene. Pažerákové varixy majú vyššie riziko gastrointestinálneho krvácania a vyžadujú si urgentnú liečbu. Zistite, aké sú alarmujúce príznaky kŕčových žíl na pažeráku, aké spôsoby liečby sú k dispozícii a aké komplikácie môžu spôsobiť.

príčiny

Obsah:

Čo sú to pažerákové varixy?

Pažerákové varixy sa tvoria v submukóznych žilách dolného pažeráka pod vplyvom abnormálneho kolaterálneho obehu spôsobeného zvýšeným tlakom v portálnej žile (ktorá prenáša krv z tráviaceho traktu do pečene). Portálna žila prenáša asi 1 500 ml krvi za minútu z tenkého čreva, hrubého čreva, sleziny a žalúdka do pečene. Prekážka portálneho venózneho toku vedie k portálnej hypertenzii. Z tohto dôvodu sa povrchové žily vo vnútri pažeráka, ktoré majú obvykle priemer 1 mm, rozširujú na 1 - 2 cm a stávajú sa v pažeráku výraznými. Tieto kŕčové žily môžu byť pažerákové aj žalúdočné.

V 90% prípadov koreluje portálna hypertenzia a prítomnosť kŕčových žíl cirhóza pečene. V Európe štatistiky ukazujú, že cirhóza súvisí s:

  • nadmerná konzumácia alkoholu v 70% prípadov;
  • hepatitída C, v 15-25% prípadov;
  • nealkoholická steatóza pečene a hepatitída B, v 5% prípadov.

Pacienti s alkoholickou hepatitídou alebo chronickou vírusovou hepatitídou majú 8% riziko vzniku varixov pažeráka počas prvých 2 rokov a 30% až 6 rokov. Riziko krvácania z pažeráka je 30% v prvom roku po diagnostikovaní. Riziko recidívy je zvýšené. Pacienti, ktorí mali krvácanie z kŕčových žíl, majú 70% riziko krvácania. Jedna tretina krvácavých epizód má za následok smrť.

Klasifikácia pažerákových varixov

V závislosti od ich veľkosti sú varixy pažeráka rozdelené do štyroch stupňov:

  • 1. stupeň - rozšírené žily na pažeráku, s priemerom 1-3 mm a pozdĺžnou dráhou.
  • 2. stupeň - žilové dilatácie a kŕčové žily 3 - 5 mm, ktoré vyčnievajú a zaberajú menej ako tretinu pažeráka.
  • 3. stupeň - venózne dilatácie 6 - 10 mm, ktoré vyčnievajú a zaberajú viac ako tretinu pažeráka.
  • 4. stupeň - venózne dilatácie pseudotumorového vzhľadu s priemerom väčším ako 10 mm a zaberajúce viac ako dve tretiny pažeráka.

Ďalšia klasifikácia sa týka vzhľadu kŕčových žíl a sliznice, ktorá ich pokrýva:

  • Tiché pažerákové varixy - belavý alebo modrý vzhľad, s neporušenou sliznicou, bez rizika krvácania.
  • Preplnené pažerákové varixy - modré alebo purpurové kŕčové žily pokryté edematóznou sliznicou s červenými škvrnami (čerešňovými škvrnami), aspekt, ktorý naznačuje riziko krvácania a vyžaduje liečbu.

Čo spôsobuje pažerákové varixy?

Príčiny varixov pažeráka predstavujú choroby, ktoré bránia prietoku krvi v portálnej žile a spôsobujú portálnu hypertenziu a kŕčové žily na pažeráku. Príčiny možno klasifikovať podľa troch úrovní blokovaných pečeňových sínusoidov nasledovne:

Prehepatálne príčiny

  • Trombóza slezinovej žily
  • Portálna venózna trombóza
  • Vonkajšia portálna venózna kompresia

Intrahepatálne príčiny

  • Cirhóza pečene (vo väčšine prípadov)
  • Vírus hepatitídy B alebo C.
  • Hepatitída fulminantná
  • Sklerotická cholangitída
  • Schistosomiáza
  • Wilsonova choroba
  • hemochromatóza

Posthepatálne príčiny

  • Budd-Chiariho syndróm
  • Konstrikčná perikarditída
  • Trombóza dolnej dutej žily
  • Venookluzívna choroba pečene

Príznaky kŕčových žíl pažeráka

Varixy pažeráka sú asymptomatické. Zvyčajne sa vyvíja ticho, kým nevyvolá jeden mimoriadne „hlučný“ a nebezpečný príznak: horné zažívacie krvácanie. Bohužiaľ, v mnohých prípadoch sa diagnostikuje varixy pažeráka po výskyte krvácania z pažeráka.

Aby sa zabránilo týmto rizikám, je dôležité zistiť ochorenie pečene a cirhózu čo najskôr. Výstražné značky môžu byť:

  • chronická únava;
  • strata váhy;
  • nedostatok chuti do jedla;
  • nevoľnosť, zvracanie;
  • nepríjemné pocity v bruchu;
  • tmavý moč;
  • žltačka;
  • brušný edém;
  • vyrážka, svrbenie.

V prípade pokročilej cirhózy príznaky hepatálna encefalopatia:

  • poruchy cyklu spánku-bdenia;
  • denná ospalosť;
  • strata pamäti;
  • zmätok;
  • nedostatok pozornosti a koncentrácie;
  • svalové kŕče.

Horné zažívacie krvácanie

Zvyčajne sa vyskytuje ráno alebo večer, niekedy v noci a nepredchádzajú mu náznaky. Krvácanie je zvyčajne masívne (500 - 1 000 ml krvi) vo forme hematemézy (zvracanie s krvou), sprevádzané v niektorých prípadoch melénou (stolica s čiernou krvou). Hemateméza sa môže vyskytnúť na splátky, keď sa krv hromadí v žalúdku.

Krvácanie z pažeráka sa spúšťa najmä vtedy, ak existuje:

  • zvýšená portálna hypertenzia;
  • prekyslenie žalúdka;
  • atrofia žalúdočnej sliznice;
  • poruchy zrážania.

Príznaky prasknutia pažerákových varixov:

  • zvracanie krvi;
  • červenokrvná stolica;
  • páchnuca čierna stolica;
  • bledosť a ospalosť.

Diagnostické

Podľa lekárskych odporúčaní by pacienti s diagnostikovanou chronickou hepatitídou alebo cirhózou pečene mali pravidelne podstúpiť endoskopiu hornej časti tráviaceho systému. Toto je štandardné vyšetrenie v diagnostike pažerákových varixov. Endoskopia umožňuje sledovanie veľkosti varixov pažeráka a žalúdočných varixov. Pamätajte, že v prípade cirhózy môže mať pacient aj kŕčové žily žalúdka (v žalúdku).

Ak endoskopia určí absenciu kŕčových žíl, vyšetrenie sa môže opakovať po 1 - 2 rokoch. Ak sú prítomné malé varixy pažeráka, lekár môže odporučiť endoskopiu opakovať každý rok. Na druhej strane, ak sú pažerákové varixy veľké, lekár môže zvážiť začatie liečby, ktorá zabráni ich prasknutiu a krvácaniu.

Ostatné zobrazovacie analýzy a vyšetrovania

Na diagnostiku základného ochorenia sa vykonáva toto:

  • hemoleukogram - na prípadnú diagnostiku anémie, leukopénie, trombocytopénie;
  • koagulačné a krvácavé testy;
  • testy funkcie pečene - AST, ALT;
  • močovina, kreatinín;
  • plynomerové skúšky.

Ultrazvuk brucha sa bežne robí na detekciu obštrukcie žlčníka alebo rakoviny pečene.

Ak sa pacient urgentne dostaví do nemocnice s horným zažívacím krvácaním, je najskôr hemodynamicky stabilizovaný a potom sa vykoná zažívacia endoskopia.

Liečba varixov pažeráka

Existuje niekoľko liečebných metód indikovaných na pažerákové varixy: lieky, endoskopické intervencie (skleróza, elastická ligácia, obväz), chirurgický zákrok. Odporúčania závisia od stupňa varixov pažeráka a závažnosti ochorenia pečene alebo základného ochorenia.

Lieky na pažerákové varixy

beta blokátory sú hlavnými liekmi používanými v prípade pažerákových varixov na zníženie portálnej hypertenzie. Používajú sa neselektívne blokátory: propranolol, nadolol alebo timolol. Podávanie týchto liekov znižuje riziko prasknutia a krvácania z kŕčových žíl o 45%. Liečba betablokátorom trvá celý život, treba si však uvedomiť, že nelieči pažerákové varixy.

Ostatné lieky predpísané na zníženie portálneho napätia sú tie vazokonstriktor: vazopresín, terlipresín, somatostatín, oktreotid. Niekedy sa jedna z týchto látok podáva v kombinácii s dusičnanmi.

Endoskopia pre pažerákové varixy

Endoskopická technika sa používa ako pri diagnostike pažerákových varixov, tak aj ako metóda liečby pažerákových varixov.

Kŕčové používa sa asi v 80% prípadov. Aplikuje sa na sklerotizujúce látky kŕčových žíl, ktoré môžu spôsobiť vyhladenie a elimináciu venóznych dilatácií. Spravidla je potrebných 6 ošetrení, jedno týždenne. Po skleróze je potrebná vodná strava a podávanie inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol, ezomeprazol).

Elastická ligatúra - tiež nazývaný kŕčové žily pažeráka alebo väzba pažerákových varixov - spočíva v pripojení rozšírených žíl pomocou elastických krúžkov. Po implantácii týchto krúžkov na kŕčové žily pažeráka sa odporúča tekutá strava počas 2 - 3 dní.

Balónová podložka Blackemore sa používa ako urgentná liečba hemoragických pažerákových varixov. Spočíva v implantácii pažerákových a žalúdočných balónov, ktoré majú za úlohu zastaviť krvácanie. Aj keď sa krvácanie vo väčšine prípadov zastaví, metódu môžu sprevádzať komplikácie: asfyxia v dôsledku migrácie balónov do orofaryngu, aspiračná pneumónia, vredy. Ďalšie riziko: po odstránení balónov sa môže krvácanie opakovať.

Chirurgická liečba

Zavádza sa urgentne v prípade krvácania z horného zažívacieho traktu. Cieľom chirurgického zákroku je transesofageálna ligácia alebo inštalácia niektorých portosystémových drážok. Najnovšou chirurgickou metódou je transjugulárny porto-systémový systém (TIPS), kovová protéza alebo vaskulárne zavedený stent, ktorý umožňuje zastaviť krvácanie. Chirurgický zákrok je však spojený s mnohými komplikáciami (infekcie, trombóza, krvácanie) a vysokým rizikom úmrtia.

komplikácie

Krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu je komplikáciou, ktorá sa vyskytuje u polovice pacientov s cirhózou. Rizikové faktory vedúce k krvácaniu z pažerákových varixov:

  • kŕčové žily stupňa 3-4, upchaté;
  • ascites spôsobené cirhózou;
  • pokračujúca chronická konzumácia alkoholu napriek chronickému ochoreniu pečene;
  • gastroezofageálna refluxná choroba;
  • bakteriálne infekcie.

Endoskopické intervencie sú spojené s určitými komplikáciami, ktoré zahŕňajú:

  • stenóza pažeráka;
  • perforácie;
  • portálna alebo systémová trombóza;
  • vredy;
  • zápal pohrudnice;
  • Aspiračná pneumónia;
  • septikémia.

Metódy prevencie

Vo väčšine prípadov zostáva najlepšou prevenciou včasné odhalenie rizika cirhózy a rakoviny pečene. V súčasnosti je k dispozícii elastografia pečene FibroScan, rýchle a neinvazívne vyšetrenie, ktoré umožňuje vizualizáciu pečeňového tkaniva s veľkou presnosťou. Ďalší pokrok v medicíne v posledných rokoch (endoskopická ligácia a transjugulárny zvuk) viedol k zníženiu rizika mortality na krvácanie z varixov o 45% až 15%.

Transplantácia pečene je možnosťou voľby v prípade cirhózy alebo chronickej hepatitídy. Aj keď je to možné pre malý počet pacientov, je to jediná metóda, ktorá môže predĺžiť život pacientov.

Diéta pre pažerákové varixy

Diéta je neoddeliteľnou súčasťou liečby, ktorú musia pacienti s pažerákovými varixmi dodržiavať. Do stravy bude zahrnutá prevencia krvácania z pažeráka:

  • mäkké jedlá, vo forme cestovín (krémová polievka), zeleninové pyré, pudingy;
  • varené alebo dusené ovocie a zelenina;
  • ľahko stráviteľné bielkoviny (ryby, biele mäso, prírodný jogurt);
  • bude sa konzumovať malé množstvo jedla;
  • jedlo sa bude jesť pri izbovej teplote.

Potravinové varixy pažeráka zakázané. Vyvarujte sa: teplých jedál, tvrdých, suchých, chrumkavých jedál (sušienky, orechy, arašidy, občerstvenie, praclíky, chlebová kôrka, steaky atď.), Korenené a slané jedlá, klobásy, tučné jedlá.