Pálenie záhy - Stratégie pre praktického lekára • Praktický lekár online

36-ročná žena príde za vašou praxou a sťažuje sa na pálenie za prsnou kosťou, niekedy kŕčovité bolesti a občas kyslé grganie. Príznaky sa začali približne pred dvoma rokmi, ale teraz sa zhoršovali, najmä po veľkých jedlách. Pacient má nadváhu, ale za posledných pár týždňov stratil 2 kg. „Ako by ste postupovali v tomto prípade?“ Opýtal sa Dr. med. Roland Büttner, gastroenterológ na klinike Bogen, sála jeho rodinného lekára v praxi 2012.

Odkiaľ pochádza retrosternálna bolesť? To je otázka, ktorú by ste si mali položiť ako prvú, hovorí Büttner. Prísť na otázku

Pažerák (refluxná choroba, funkčná porucha, rakovina, porucha motility, iná ezofagitída)
Srdce alebo aorta (ICHS, perikarditída, aneuryzma, disekcia)
Pľúca/mediastíno (embólia, pleuréza, rakovina)

Pokiaľ ide o bolesť pažeráka, na ktorú sa zamerajú nasledujúce hľadiská, sú najčastejšie príčiny refluxnej choroby (40%) a funkčných porúch (30%).

Refluxná choroba pažeráka

Pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD) sa žalúdočná kyselina dostáva do pažeráka v dôsledku neúplného uzatvorenia dolného zvierača pažeráka, čo spôsobuje bolesť za hrudnou kosťou, ktorá znižuje kvalitu života a/alebo zvyšuje riziko organických komplikácií. A prečo sa pažerákový zvierač správne nezatvára? Existuje niekoľko možných dôvodov, od nadváhy alebo bohatých jedál cez lieky alebo alkohol až po bránicu (pozri obr. 1).

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) sa delí na erozívnu refluxnú chorobu (ERD) a neerozívnu refluxnú chorobu (NERD). Existujú aj extraezofageálne prejavy, ako je refluxná laryngitída, refluxný kašeľ, refluxná astma a zubné erózie. Pri typickom pálení záhy je GERD prítomná v 75% prípadov. Neexistuje však žiadna súvislosť medzi závažnosťou pálenia záhy a závažnosťou refluxnej ezofagitídy.

Čo by ste sa mali spýtať?

Späť k nášmu prípadu: na čo by sa mal pacient pýtať? Najskôr je potrebné identifikovať varovné signály, ktoré by mohli naznačovať malígny proces (pozri Prehľad 1).

Potom sa treba opýtať na povahu bolesti (pálenie zdola, bodnutie alebo kŕče, stlačenie, ožarovanie, ťahanie zozadu) a akékoľvek spúšťače (určité potraviny, umiestnenie, brušné ťažkosti, lieky, fajčenie, alkohol) a to, či majú zvracanie chutí kyslo.

Diagnostika prístrojov

V prípade typických ťažkostí (pálenie záhy), chýbajúcich varovných signálov a negatívnej osobnej alebo vonkajšej anamnézy sa nevyžaduje ďalšia diagnostika. Test PPI (zníženie symptómov, keď sa podáva inhibítor protónovej pumpy približne za 14 dní) má senzitivitu 66 až 86% a špecificitu 44 až 65%. Jeho diagnostická hodnota preto nie je podľa Büttnera lepšia ako indikácia symptómu „pálenie záhy/regurgitácia kyseliny“. Esofagogastroskopia (EGD) by sa mala vykonať, ak existujú varovné príznaky alebo ak na liečbu neodpovedá. S ich pomocou možno spoľahlivo zistiť ERD (obr. 2) a komplikácie (striktúry, Barrettov pažerák, dysplázia). V prípade endoskopického nálezu pretrvávajúce príznaky napriek inhibícii kyseliny susp. Mimoriadny prejav pažeráka alebo nejasná nekardiálna bolesť na hrudníku sú indikované 24-hodinovým monitorovaním pH.

Terapeutické opatrenia

V našom prípade sa EGD uskutočnilo kvôli chudnutiu pacientky a kvôli tomu, že sa o to usilovala. Výsledok: dosť úzky, ale ľahko priechodný pažerák bez erózií, malá axiálna kýla. Diagnóza: NERD. Ako môžete pomôcť pacientovi teraz? Okrem skúšobnej liečby inhibítormi protónovej pumpy sa majú použiť všeobecné opatrenia v zmysle zmien správania (pozri Prehľad 2).

Potlačenie kyseliny

Pri akútnej liečbe NERD odporúča DGVS PPI v štandardnej dávke (porovnaj prehľad 3) na štyri (až osem) týždňov, po ktorej nasleduje „terapia na požiadanie“. Pacienti s ERD dostávajú PPI v jednom až dvojnásobku štandardnej dávky počas štyroch až ôsmich týždňov. Stratégia liečby je - v závislosti na kurze - terapia znižovaním dávky, intervalová liečba (alebo v prípade závažnej ezofagitídy) dlhodobá liečba so snahou znížiť dávku, ak sa príznaky zlepšia. V prípade prejavov mimo pažeráka sa odporúča skúšobná liečba PPI v štandardnej dávke počas niekoľkých mesiacov. Čo sa týka potlačenia kyseliny, PPI sú účinnejšie ako antagonisty H2 receptora, ako preukázal Büttner pomocou komparatívnej štúdie medzi omeprazolom a ranitidínom. Okrem toho sa ranitidín musel podávať dlhšie (dvanásť týždňov), aby sa dosiahol účinok porovnateľný s účinkom omeprazolu.

Sťažnosti pretrvávajú - čo robiť?

Napriek trojmesačnej liečbe vysokými dávkami PPI stále trpí naša pacientka popáleninami za hrudnou kosťou, niekedy bolesťami podobnými kŕčom a občasnými regurgitáciami. Rutinné laboratórium bolo pozoruhodné. Spochybniteľné poškodenie pečeňového parenchýmu bolo zaznamenané na sono brucha, nič iné. Nález EGD sa nezmenil a vykázal iba minimálnu refluxnú ezofagitídu. Čo teraz? Pred zvážením operácie je potrebné si ujasniť niekoľko vecí.

Je to skutočné zlyhanie liečby alebo neboli lieky pravdepodobne brané alebo neboli brané správne? Niekedy pomôže prechod na iný PPI. Na objektivizáciu refluxu a na nadviazanie spojenia medzi refluxom a symptómami pomáha 24-hodinová pH-metria. Je indikované, keď je pažerák endoskopicky normálny a/alebo príznaky pretrvávajú napriek inhibícii kyseliny, ako je to v našom prípade. Okrem toho je potrebné vylúčiť poruchy hybnosti pomocou manometrie a zriedkavých foriem ezofagitídy s biopsiou pažeráka pred operáciou. Röntgenový kontrastný obraz pažeráka a žalúdka môže napr. B odhalte žalúdok hore nohami. Ak sú všetky ďalšie vyšetrenia negatívne, nepomôže ani prechod na iný PPI. Ak nesúlad nie je možnou príčinou, môže to byť funkčné pálenie záhy, ktoré sa vyskytuje ako čiastočný príznak funkčnej dyspepsie.

chirurgický zákrok

Je indikovaná operácia - ak je pH-kyslý reflux ne-kyslý - metricky dokázaný - ak nie sú PPI tolerované alebo nepomáhajú, ak sa vyskytujú komplikácie (endoskopicky nekontrolovateľné) alebo ak sa ašpirácie opakujú - a ak sú vylúčené diferenciálne diagnózy (pozri vyššie). Skôr ako sa začne uvažovať o operácii, najmenej pol roka malo predchádzať skúške s PPI. Po laparoskopickej fundoplikácii má 15 až 25% pacientov príznaky vo forme plynatosti, nadúvania, hnačiek alebo dokonca obnoveného pálenia záhy. Je zaujímavé, že z operácie majú najväčší úžitok aj pacienti, ktorí dobre reagujú na liečbu PPI.

Komplikácie refluxnej choroby

Dlhodobé refluxné ochorenie môže viesť ku krvácaniu zo zapálených oblastí alebo vredov, zjazveniu striktúrami a nakoniec k prestavbe sliznice (Barrettov pažerák, obr. 3). Barrettov pažerák sa považuje za prekancerózny stav. Preto by títo pacienti mali byť pravidelne podrobovaní gastroskopii s kvadrantovými biopsiami (každé 1–2 cm). Pri „normálnej“ Barrettovej sliznici postačujú kontroly dvakrát ročne, potom každé tri až štyri roky. V prípade dysplázie nízkeho stupňa by sa kontroly mali robiť každých šesť mesiacov a potom ročne a v prípade dysplázie vysokého stupňa sa má postihnutá sliznica resekovať (možno endoskopicky).

Uzatváranie prípadu

Ako to šlo s našim pacientom? V pH-metrii sa nezistili žiadne patologické nálezy. Manometria pažeráka vykazovala normálnu pohyblivosť pažeráka. Nakoniec diagnózu poskytla biopsia pažeráka.

Počet eozinofilných granulocytov bol vysoký, čím sa splnilo diagnostické kritérium eozinofilnej ezofagitídy. Toto je imunitne sprostredkované chronické zápalové ochorenie pažeráka známe tiež ako „astma pažeráka“, ktoré sa v posledných rokoch v priemyselných krajinách vyskytuje čoraz častejšie. Je primárne spojená s dysfágiou a retrosternálnymi refluxnými príznakmi. Občas sa vyskytne typický endoskopický obraz s „priedušnicovým“ obrazom pažeráka (obr. 4), ale túto diagnózu môže často potvrdiť iba biopsia zo sliznice pažeráka. Liečba spočíva v podaní topických kortikosteroidov (napr. Flutikazónu alebo budezonidu), ktoré sa nemajú inhalovať, ale prehltnúť.

DR. med. Vera Seifert

Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) strany 42-45