Parenterálna výživa u detí na jednotkách intenzívnej starostlivosti nie vždy
Streda 16. marca 2016
Levy - Primerané zásoby živín sa považujú za dôležitú požiadavku na zotavenie, najmä u malých detí liečených na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Napriek tomu sa včasná parenterálna výživa v randomizovanej klinickej štúdii ukázala ako nevýhodná, ako ukazujú výsledky publikované v New England Journal of Medicine (2016; doi: 10.1056/NEJMoa1514762).
Deti, najmä ak sú vážne choré, často nemajú veľmi čo dodať. V nemocniciach je preto zvykom umelo kŕmiť deti s obmedzenými metabolickými rezervami. Toto sa spočiatku robí pomocou žalúdočnej sondy. Pretože toto zriedka normalizuje výživový stav ťažko chorých detí, je bežná doplnková parenterálna výživa. Na mnohých jednotkách intenzívnej starostlivosti ich lekári zahájia v deň prijatia, ak majú dojem, že dieťa trpí nedostatkom.
Táto stratégia je však čoraz viac spochybňovaná, pretože tím vedený Greet van den Bergh z Katolíckej univerzity v Lovani dokázal v randomizovanej štúdii na dospelých pacientoch na jednotkách intenzívnej starostlivosti preukázať, že čakanie týždeň pred začatím parenterálnej výživy urýchľuje zotavenie pacienta a znižuje počet komplikácií (NEJM 2011; 365: 506-517).
Vedci štúdiu zopakovali na detských jednotkách intenzívnej starostlivosti. V období od júna 2012 do júla 2015 bolo 1 440 pediatrických pacientov v troch centrách v Belgicku, Kanade a Holandsku randomizovaných na včasnú parenterálnu výživu od prvého dňa na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo neskoré parenterálne kŕmenie od ôsmeho dňa. Kritérium zaradenia do štúdie PEPaNIC (pre „Včasná a neskorá parenterálna výživa na pediatrickej jednotke intenzívnej starostlivosti“) bol nedostatok výživy s 2 alebo viac bodmi na škále STRONGkids. Stupnica sa pohybuje od 0 do 7 bodov, pričom vyššie číslo naznačuje vyšší deficit.
Zahrnuté boli deti do 17 rokov. Takmer polovica detí však bola v prvom roku života, keď sa obzvlášť rýchlo vyčerpali výživové zásoby detí. U všetkých detí sa začalo s enterálnym kŕmením. V jednom ramene štúdie bola do 24 hodín zahájená ďalšia parenterálna výživa. V druhej skupine to bolo naplánované až na 8. deň na JIS. Dva primárne cieľové ukazovatele štúdie boli počet nových infekcií počas pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti a dĺžka času stráveného na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Ako teraz informuje tím van den Bergha, medzi oboma skupinami neboli rozdiely v úmrtnosti. Včasná parenterálna výživa však dosiahla horší výsledok v obidvoch koncových bodoch. V skupine s neskoršou parenterálnou výživou sa nové infekcie vyskytli u 10,7 percenta pacientov, v skupine so skoršou parenterálnou výživou to však bolo 18,5 percenta. Autori vypočítali upravený pomer šancí 0,48, čo bolo významné s 95-percentným intervalom spoľahlivosti 0,35 až 0,66.
Priemerné trvanie liečby na jednotke intenzívnej starostlivosti bolo tiež kratšie: s neskoršou parenterálnou výživou boli pacienti odoslaní po 6,5 dňoch (tj. V 77 percentách nebola zahájená vôbec žiadna parenterálna výživa), po skoršej parenterálnej výžive deti opustili jednotku intenzívnej starostlivosti až po 9,2 Dni. Rozhodnutie v prospech neskorej parenterálnej výživy bolo prospešné aj pre sekundárne cieľové ukazovatele, ako napríklad trvanie mechanickej ventilácie, podiel pacientov dostávajúcich substitučnú liečbu obličkami a celková dĺžka pobytu v nemocnici. Jedinou nevýhodou bola významne zvýšená miera hypoglykémie (9,1 percenta oproti 4,8 percenta), ktorá však nemala žiadne negatívne dôsledky.
Nie je jasné, prečo skorá parenterálna výživa poškodzuje pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti skôr ako dobre. Van den Bergh však v predchádzajúcej štúdii dospelých účastníkov štúdie EPaNIC dokázal, že neskoré zahájenie parenterálnej výživy bolo sprevádzané zlepšením svalovej sily.