Paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia (TPSV)
Supraventrikulárna tachykardia - volal si paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia - je to rýchly srdcový rytmus s elektrickým pôvodom v predsieňach alebo atrioventrikulárnom uzle. Normálne elektrický systém srdca presne riadi srdcovú frekvenciu a frekvenciu. Pri supraventrikulárnej tachykardii neobvyklé elektrické spojenia určuje rýchlu srdcovú frekvenciu. Počas supraventrikulárnej tachykardie má srdce viac ako 100 úderov za minútu, niekedy dosahuje až 300 úderov za minútu.
Tachykardia je normálna počas cvičenia, emočného stresu alebo vysokej horúčky, keď sa hovorí sínusová tachykardia. Patologické typy supraventrikulárnej tachykardie zahŕňajú najčastejšie fibrilácia predsiení a Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm.
Supraventrikulárnu tachykardiu možno nájsť u detí, dospievajúcich a dospelých. Objavuje sa v epizódach prekladaných obdobím normálneho rytmu. Príznaky majú náhly nástup a vymiznú bez liečby. Môže to trvať niekoľko minút alebo 1-2 dni. Rýchly tep môže ohrozuje funkciu srdcovej pumpy so zníženým srdcovým výdajom a krvným tlakom. Vyznačuje sa palpitáciami, prekordiálnymi bolesťami, závratmi, bolesťami hlavy, lipotymiou, trasom končatín, dýchavičnosťou. Príznaky sú výraznejšie pri frekvenciách 150 - 250 úderov za minútu.
Pacienti môžu alebo nemusia byť symptomatickí v závislosti od hemodynamickej rezervy a srdcového rytmu, trvania supraventrikulárnej tachykardie a súčasného srdcového ochorenia. Môže spôsobiť srdcové zlyhanie, pľúcny edém, ischémiu myokardu a infarkt myokardu zvýšením srdcovej frekvencie u pacientov s dysfunkciou ľavej komory..
Pacienti s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndrómom sú ohrození srdcovou zástavou, ak sa u nich vyskytne fibrilácia predsiení alebo predsieňový flutter v prítomnosti rýchlo sa rozvíjajúcej doplnkovej dráhy. Veľmi rýchle srdcové frekvencie počas ffibrilácia alebo flutter predsiení predsieň môže spôsobiť poškodenie v ventrikulárna fibrilácia.
Supraventrikulárna tachykardia sa lieči, ak má pacient príznaky alebo ak sa epizódy tachykardie vyskytujú často alebo sa neprevedú na spontánny normálny rytmus. Liečba akútnych epizód supraventrikulárnej tachykardie je založená na vagálne manévre ako je Valsalvov manéver, ponorenie tváre do ľadovej vody, nútený kašeľ alebo tlak na očné bulvy. Tieto jednoduché manévre stimulujú nerv vagus, ktorý spomaľuje vedenie srdcových elektrických impulzov. Ak krátkodobo pôsobiaca lieková terapia alebo vagové manévre nie sú dostatočné na zastavenie tachykardie, skúste to elektrická kardioverzia, ktorý resetuje elektrickú aktivitu srdca.
Liečba opakovanej supraventrikulárnej tachykardie zahŕňa lieky ako napr betablokátory, blokátory kalciových kanálov alebo antiarytmiká, digoxín. Môžete sa rozhodnúť pre katéterová ablácia arytmogénneho zamerania. Na nahradenie úlohy srdcového predsieňového uzla je možné implantovať kardiostimulátor.
Pacienti, ktorí vyžadujú kardioverziu, sú nestabilní a majú komorbiditu. Pre rádiofrekvenčnú abláciu sú navrhovaní mladí, zdraví a asymptomatickí pacienti.
Patogenéza a príčiny
Intrakardiálne elektrofyziologické štúdie ukazujú početné mechanizmy supraventrikulárnej tachykardie.
V závislosti od pôvodu arytmie možno supraventrikulárnu tachykardiu klasifikovať ako predsieňovú alebo atrioventrikulárnu tachyarytmiu.
Predsieňová tachyarytmia zahŕňa:
- sínusová tachykardia
- abnormálna sínusová tachykardia
- reentrantná nodálna sínusová tachykardia
- predsieňová tachykardia
- predsieňový flutter
- fibrilácia predsiení
- multifokálna predsieňová tachykardia.
- reentry atrioventrikulárna nodálna tachykardia
- reentry atrioventrikulárna tachykardia
- junkčná ektopická tachykardia
- neparoxysmálna junkčná tachykardia.
Predsieňové tachyarytmie
Sínusová tachykardia
Je to zrýchlený rytmus ako fyziologická reakcia na stresor. Vyznačuje sa srdcovou frekvenciou vyššou ako 100 úderov za minútu a zvyčajne zahŕňa pravidelný rytmus. Medzi stresy, ktoré spôsobujú sínusovú tachykardiu, patria hypoxia, hypovolémia, horúčka, úzkosť, bolesť, hypertyreóza a cvičenie. Niektoré lieky ako atropín, salbutamol, stimulanty: kofeín, nikotín, relaxačné lieky: kokaín, amfetamín, extáza a hydralazín môžu tiež spôsobiť sínusovú tachykardiu.
Abnormálna sínusová tachykardia
Je to zrýchlená frekvencia bazálneho sínusu pri absencii fyziologického stresu. Zdraví dospelí teda môžu zrýchľovať a zhoršovať pokojové srdcové frekvencie pri minimálnom cvičení. Najčastejšie sa vyskytuje u mladých žien bez štrukturálneho ochorenia srdca. Mechanizmus môže byť precitlivenosť sínusového uzla na autonómnu aktivitu alebo abnormálny uzlový sínus.
Znova zadajte nodálnu sínusovú tachykardiu
Je to kvôli opätovnému vstupu do obvodu umiestneného v uzlovom sínuse alebo v jeho blízkosti. Má to náhly nástup a náhly koniec. Srdcová frekvencia je 100 - 150 úderov za minútu a elektrokardiografické prvky preukazujú normálnu morfológiu sínusovej vlny P.
Predsieňová tachykardia
Ide o arytmiu pochádzajúcu z predsieňového myokardu. Môže byť určená abnormálnou automatickosťou, spustenou aktivitou alebo opätovným vstupom do obvodu. Srdcová frekvencia je 120 - 250 úderov za minútu. Morfológia vĺn P sa líši od morfológie sínusových vĺn P a je závislá od miesta pôvodu tachykardie. Pretože tachykardia nezahŕňa atrioventrikulárny uzol, sú nodálne blokátory ako adenozín a verapamil pri ukončení tachykardie neúčinné. Predsieňová tachykardia bola tiež spojená so toxicitou digoxínu prostredníctvom spusteného mechanizmu.
Multifokálna predsieňová tachykardia pochádza z predsieňového tkaniva a je zložená z troch morfológií P vlny a srdcovej frekvencie. Je to častá arytmia a častá u starších ľudí s pneumóniou. Srdcová frekvencia je vyššia ako 100 úderov za minútu a elektrokardiografické prvky zahŕňajú nepravidelný rytmus, ktorý sa dá nesprávne interpretovať ako fibrilácia predsiení.
Chvenie srdca
Je to veľmi častá tachykardia, ktorá pochádza z chaotickej depolarizácie predsiení. Srdcová frekvencia je 300 - 600 úderov za minútu, zatiaľ čo komorová frekvencia je 170 úderov za minútu. Medzi elektrokardiografické znaky patrí nepravidelný rytmus s fibrilárnou predsieňovou aktivitou. arytmia je spojená s reumatickými chorobami srdca, hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, perikarditídou, tyreotoxikózou, intoxikáciou alkoholom, prolapsom mitrálnej chlopne a inými poruchami mitrálnej chlopne, toxicitou pre digitalis.
Atrioventrikulárne tachyarytmie
Reentry atrioventrikulárna nodálna tachykardia
Je to najbežnejšia príčina paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie. Je diagnostikovaná u viac ako 60% pacientov s tachyarytmiou s pravidelnými komplexmi QRS. Srdcová frekvencia je 120 - 250 úderov za minútu, pravidelná. Môže sa vyskytnúť u mladých pacientov, zdravšie častejšie u žien. Väčšina pacientov nemá srdcové choroby. Príležitostne sa však môžu vyskytnúť reumatické ochorenia srdca, perikarditída, infarkt myokardu, prolaps mitrálnej chlopne alebo preexcitačný syndróm.
Spúšťanie arytmie nastáva prostredníctvom predčasného predsieňového impulzu, ktorý sa dostane do atrioventrikulárneho uzla, keď je rýchla dráha beta stále odolná voči predchádzajúcemu impulzu, ale môže viesť pomalá dráha alfa. Atrioventrikulárny uzol má anterográdnu jednu vodivú cestu na depolarizáciu Hissovho zväzku. V niektorých prípadoch môžu existovať dve jazdné dráhy, jedna rýchla beta a jedna pomalá alfa. Sú prítomné u 40% pacientov. Táto arytmia nezahŕňa vedenie a komory.
Reentry atrioventrikulárna tachykardia
Je to druhá najbežnejšia forma paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie. Výskyt arytmie u bežnej populácie je 0,3%. Je častejšia u mužov ako u žien v mladom veku. Je spojená s Ebsteinovou abnormalitou, aj keď väčšina pacientov nemá štrukturálne srdcové choroby. Objavuje sa v prítomnosti pomocných koní alebo bypassov. Je výsledkom dvoch alebo viacerých vodivých dráh, atrioventrikulárnej a doplnkovej dráhy. Vedenie začína v sínusovom uzle, postupuje do atrioventrikulárneho a apothis sa rozptýli v Hissových vetvách. Pri arytmii spája jedna alebo viac doplnkových dráh predsiene a komory. Cesty príslušenstva môžu viesť anterográdne, retrográdne alebo oboje.
Ektopická junkčná tachykardia a neparoxysmálna junkčná tachykardia
Sú zriedkavé a vyskytujú sa prostredníctvom zvýšeného automatizmu, spustenej aktivity alebo oboch. Pozorujú sa po operácii chlopne, infarkte myokardu, aktívnej reumatickej karditíde alebo toxicite digoxínu. Tieto tachykardie sa pozorujú aj u detí po operácii srdcových chýb. Medzi elektrokardiografické predmety patria bežné komplexy QRS a vlny P, ktoré nie sú viditeľné.
príznaky a symptómy
Pretože príznaky závisia od prítomnosti štrukturálneho ochorenia srdca a hemodynamickej rezervy pacienta, môžu sa u jedincov so supraventrikulárnou tachykardiou vyskytnúť mierne alebo závažné kardiopulmonálne príznaky. Palpitácie a závraty sú najčastejšími príznakmi hlásenými u pacientov so supraventrikulárnou tachykardiou. Nepohodlie na hrudníku môže byť sekundárne k rýchlej srdcovej frekvencii a často je spojené s ukončením tachykardie.
Príznaky supraventrikulárnej tachykardie najbežnejšie sú:
- búšenie srdca, závraty, dýchavičnosť
- synkopa, prekordiálna bolesť
- únava, potenie, nevoľnosť.
Fyzikálne vyšetrenie
Objavené prvky sú obmedzené na dýchací a kardiovaskulárny systém. Pacienti často pôsobia pokojne, tachykardia je jediná objavená u tých, ktorí sa zdajú byť zdraví a majú značnú hemodynamickú rezervu. Pacienti so zníženou hemodynamickou rezervou sú tachypne alebo hypotenzne. Dajú sa počúvať praskanie sekundárne po srdcovom zlyhaní. Môže byť prítomný Šum Z3 a široké krčné impulzy.
komplikácie medzi zriedkavé prípady supraventrikulárnej tachykardie patrí infarkt myokardu, kongestívne zlyhanie srdca, synkopa a náhla smrť. Supraventrikulárna tachykardia začína náhle a môže trvať niekoľko sekúnd alebo dní. Pacienti môžu byť symptomatickí alebo asymptomatickí v závislosti od hemodynamického stavu a pridružených chorôb. Supraventrikulárna tachykardia môže spôsobiť srdcové zlyhanie, pľúcny edém, ischémiu myokardu a/alebo infarkt myokardu zvýšením srdcovej frekvencie u pacientov s nedostatočnou funkciou ľavej komory.
Pacienti s Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm ak sa u nich vyvinie, môže im hroziť zástava srdca fibrilácia predsiení alebo predsieňový flutter za prítomnosti rýchlej jazdy príslušenstvom. Mimoriadne rýchle komorové frekvencie počas fibrilácie alebo flutteru predsiení môžu spôsobiť zhoršenie ventrikulárna fibrilácia. Táto komplikácia je zriedkavá a vyskytuje sa najmä u pacientov, ktorí mali príznaky Wolff-Parkinson-Whiteovho syndrómu. V ojedinelých prípadoch sa môže vyskytnúť náhla srdcová smrť.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- hodnotenie srdcových enzýmov je indikované u pacientov s prekordiálnymi bolesťami, s rizikovými faktormi pre infarkt myokardu, hemodynamicky nestabilným, pľúcnym edémom
- hladina elektrolytu je dôležitá, pretože abnormality elektrolytov môžu prispievať k tachykardii
- krvný obraz dokáže zistiť anémiu, ktorá prispieva k tachykardii alebo ischémii
- štúdie štítnej žľazy môžu diagnostikovať hypertyreózu
- hladiny digoxínu u pacientov na liečbe.
Zobrazovacie štúdie
Rentgén hrude môže detekovať pľúcny edém a kardiomegáliu. Môžu sa potvrdiť infekcie pľúc spojené s tachykardiou, vrodené srdcové chyby, ako je abnormalita trikuspidálnej chlopne Ebstein.
Transtorakálny echokardiogram môže byť užitočné, ak existuje podozrenie na vrodené alebo štrukturálne ochorenie srdca.
Elektrokardiogram umožňuje klasifikáciu tachykardie. P-vlny nemusia byť viditeľné alebo môžu mať odlišné charakteristiky v závislosti od tachykardie.
Vykonané postupy
Elektrofyziologické štúdie pomáha mapovať cesty doplnkov a opätovné vstupovanie do obvodov. Pomáha pochopiť mechanizmy tachykardie. Vykonáva sa v kombinácii s katétrovou abláciou. Ablácia katétra je indikovaná u pacientov so závažnými príznakmi, ťažkým preexcitačným syndrómom, rekurentnou tachykardiou a u tých, ktorí netolerujú liečbu.
Rozdiel v diagnostikeJe to spôsobené nasledujúcimi stavmi: fibrilácia predsiení, predsieňový flutter, fibrilácia komôr, ventrikulárna tachykardia, predsieňová tachykardia, atrioventrikulárna nodálna tachykardia, dysfunkcia sínusového uzla.
Liečba
Väčšina pacientov so supraventrikulárnou tachykardiou má reentry atrioventrikulárnu tachykardiu alebo reentry atrioventrikulárnu nodálnu tachykardiu. Tieto arytmie závisia od vedenia atrioventrikulárneho uzla a je možné ich zastaviť dočasným blokovaním atrioventrikulárneho vedenia.
Vagálne manévre sú prvou terapeutickou možnosťou u stabilných hemodynamických pacientov. Patria sem: ponorenie tváre do ľadovej vody, pôsobenie tlaku na očné bulvy, dobrovoľné apnoe, vynútený kašeľ, dobrovoľné napätie brušných svalov. Funguje to tak, že zvyšuje tón blúdivého nervu, ktorý stimuluje uvoľňovanie relaxačných látok a znižuje srdcovú frekvenciu.
Masáž karotíd je ďalší vágny manéver, ktorý môže spomaliť váš srdcový rytmus. Masáž karotického sínusu na niekoľko sekúnd je vyhradená pre mladých pacientov kvôli riziku embolizácie ateromatózneho plaku karotídy. Pred predchádzajúcim šelestom by mal byť pacient na šeleste počúvaný pre šelesty. Karotická masáž sa nevykonáva na oboch stranách krku.
Krátkodobá liečebná terapia
Ak supraventrikulárna tachykardia nie je zastavená vagovými manévrami, krátkodobá liečebná terapia zahŕňa intravenózne podanie blokátorov adenozínu alebo kalciového kanála.
adenozín intravenózne spôsobuje prechodný srdcový blok v atrioventrikulárnom uzle. Kvôli účinkom adenozínu na atrioventrikulárny uzol sa považuje za antiarytmikum triedy A. Pri použití na premenu abnormálneho rytmu je normálne, že srdce na niekoľko sekúnd vstúpi do komorovej asystoly. Je spojená s pacientom pri vedomí s prekordiálnou bolesťou.
Vedľajšie účinky: u mnohých pacientov sa po podaní adenozínu objavia na základe jeho vazodilatačných vlastností erytém tváre, mierne bolesti hlavy, asystólia, potenie alebo nevoľnosť. Kovová chuť je charakteristická ako vedľajší účinok podávania adenozínu. Tieto príznaky sú prechodné, zvyčajne trvajú menej ako minútu.
Blokátory vápnikových kanálov: diltiazem alebo verapamil. Verapamil je blokátor vápnikových kanálov, ktorý má tiež účinky blokovania atrioventrikulárnych uzlín. Má dlhší polčas rozpadu ako adenozín a dokáže udržiavať sínusový rytmus po ukončení supraventrikulárnej tachykardie. Je tiež výhodné kontrolovať komorovú frekvenciu u pacientov s predsieňovou tachykardiou.
Beta-blokátory esmolol a metoprolol majú tiež blokovacie vlastnosti atrioventrikulárneho uzla. Sú klasifikované ako arytmické triedy B. Znižujú silu a frekvenciu kontrakcií blokovaním beta-adrenergných receptorov sympatického nervového systému.
Terapia predsieňovým flutterom zahŕňa kontrolu komorovej frekvencie, obnovenie sínusového rytmu a prevenciu embolických komplikácií. Ventrikulárnu frekvenciu riadia blokátory vápnikových kanálov, digoxín, amiodarón a betablokátory. Sínusový rytmus je možné obnoviť farmakologickými látkami alebo elektrokonverziou. Farmakologické látky, ako je ibutilid, konvertujú predsieňovú fibriláciu a predsieňový flutter na sínusový rytmus u 60% pacientov.
Elektrická srdcová premena je najefektívnejšou metódou na obnovenie sínusového rytmu. Ak je prítomná skúšobná fibrilácia dlhšie ako 24 - 48 hodín, podávajú sa antikoagulanciá, aby sa zabránilo tromboembolickým komplikáciám.
Dlhodobá liečebná terapia
Možnosť dlhodobej liečby závisí od typu tachykardie a frekvencie a trvania epizód, symptómov a súvisiaceho rizika.
Rádiofrekvenčná ablácia zahŕňa abláciu arytmickej zložky. Doplnková dráha supraventrikulárnej tachykardie je zvýraznená intrakardiálnymi elektrofyziologickými štúdiami a je neutralizovaná. Je účinný pri opätovnom vstupe do atrioventrikulárnej tachykardie, pri opätovnom vstupe do nodálnej atrioventrikulárnej tachykardie, ale tiež pri fibrilácii predsiení, flutteru predsiení a fokálnej predsieňovej tachykardii. Rádiofrekvenčná ablácia má zvýšenú úspešnosť, ak sa vykonáva v sedácii. Komplikácie sa môžu vyskytnúť v 1-3% prípadov a zahŕňajú trombózu hlbokých žíl, systémovú embóliu, infekciu, tamponádu srdca, krvácanie. Riziko smrti je 0,1%.