Patogénna imunokomplexová psoriáza a chronická hepatitída s HBV
Komplexná imunitná patogenéza: psoriáza a chronická hepatitída B.
Prvýkrát zverejnené: 9. januára 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.48.4.2017.1372
Abstrakt
Chronická hepatitída je častou príčinou komplikácií, ako je cirhóza pečene a hepatocelulárny karcinóm, a to aj v súvislosti s detskou infekciou. Súčasne s postihnutím pečene môže byť vírusová infekcia spojená aj so širokou škálou extrahepatálnych prejavov, ktorých príčinou je hlavne tvorba cirkulujúcich imunitných komplexov a ukladanie v tkanivách a orgánoch. U detí majú tieto extrahepatálne prejavy polymorfný charakter, niekedy sú závažné a môžu ovplyvniť dlhodobú prognózu pacienta. Autori prezentujú prípad tínedžera s dvoma sprievodnými ochoreniami s imunitnou patogenézou: chronickou hepatitídou B a psoriázou, pričom sa zaoberajú komplexným vzájomným vzťahom.
Zhrnutie
Chronická hepatitída je častou príčinou komplikácií, ako je cirhóza pečene a hepatocelulárny karcinóm, a to aj v súvislosti s detskou infekciou. Súčasne s poškodením pečeňového parenchýmu môže byť vírusová infekcia spojená so širokou škálou extrahepatálnych prejavov, ktorých príčinou je hlavne tvorba a ukladanie cirkulujúcich imunitných komplexov v tkanivách a orgánoch. U detí majú tieto extrahepatálne prejavy polymorfný charakter, niekedy sú invalidizujúce a môžu ovplyvniť dlhodobú prognózu pacienta. Autori prezentujú prípad adolescenta s dvoma sprievodnými ochoreniami s imunitnou patogenézou: chronickou hepatitídou s HBV a psoriázou, pričom sa zaoberajú komplexným vzájomným vzťahom.
Pacient S.A. vo veku 17 rokov z vidieckych oblastí v okrese Iași je hospitalizovaný na druhej pediatrickej klinike pohotovostnej klinickej nemocnice pre deti „St. Maria ”, Iași, za klinicko-biologické hodnotenie týkajúce sa detekcie pozitívnych HBsAg pri príležitosti biologickej rovnováhy vzhľadom na koexistujúci dermatologický stav (generalizovaná vulgárna psoriáza).
Z dedovedných predkov si pamätáme rodičov a dvoch deklaratívne zdravých bratov a 25-ročnú sestru s psoriázou. Fyziologickí predkovia sú nevýznamní a medzi patologických predkov patrí dermatologický stav - generalizovaná psoriáza -, pričom pacient je v záznamoch dermatologickej kliniky Iași. Životné a environmentálne podmienky sú primerané, tínedžer, ktorý sa vzdeláva v 10. ročníku, popiera konzumáciu alkoholu, tabaku, drog, následná liečba je aktuálna, s keratolytickými gélmi a Daivobetom®.
Klinické vyšetrenie odhalilo dobrý celkový stav, zachované vedomosti, správny výživový stav (BMI = 21 kg/m 2), pričom pokožka bola pokrytá charakteristickými léziami, niektoré so šupinami, iné s krvácaním, s ohľadom na rastliny a dlane (obrázok 1). Existuje tiež mierna funkčná impotencia v kĺboch (pohyby obmedzené hyperkeratotickými zmenami kože). V opačnom prípade je klinické vyšetrenie v normálnych medziach (vyvážené kardio-pľúcne, bez zmien v zažívacom trakte, reno-močovom a nervovom systéme).
Štádiovými diagnózami sú preto generalizovaná vulgaris psoriáza a infekcia chronickým vírusom hepatitídy B (HBV). Biologické výskumy sa zamerajú na potvrdenie infekcie HBV a na vyhodnotenie aktivity choroby s cieľom zaviesť antivírusovú liečbu v súvislosti s chronickým dermatologickým ochorením. Hematológia odhalí normálne parametre, biologicky existuje minimálny zápalový syndróm (ESR = 20 mm/h), absencia cholestázového syndrómu, hepatoprivový syndróm a minimálna hepatálna cytolýza (TGP = 63 U/l, približne 1,5-násobok normálnej hodnoty) ). Sérologicky je pacient v štádiu aktívnej vírusovej replikácie (Ag HBs = pozitívny, Ag Hbe = pozitívny, Ac anti-Hbe = negatívny, HBV-DNA = viac ako 1 miliarda IU/ml), pri absencii anti-HCV a VHD Ac. Ultrazvuk opisuje pečeň s homogénnou štruktúrou, normálnou veľkosťou, slezinou - bez zmien, alitázický žlčník, normálny pankreas, absencia voľnej tekutiny v peritoneálnej dutine.
Dermatologické prehodnotenie potvrdilo diagnózu ložiskovej psoriázy, generalizovanej, niekedy pustulovanej (ťažká forma), skóre PASI = 22, s indikáciou biologickej liečby, ktorú však v súčasnosti nemožno aplikovať (pri infekcii HBV). Odporúčané topické ošetrenie zahŕňalo zvláčňujúce masti s močovinou, gélom Daivobet®, prípadne UVB fototerapiou. Kultúra z kožných lézií objektivizovala neprítomnosť polymorfonukleárnych buniek, bakterioskopia bola negatívna s detekciou koaguláza-negatívneho stafylokoka patriaceho k natívnej flóre. Neboli vykonané žiadne biopsie kože, išlo o invazívne vyšetrenie, ktoré by bolo indikované v prípade nepresvedčivej klinickej diagnózy.
Psoriasis vulgaris je chronické ochorenie kože, ktoré postihuje 1 - 2% bežnej populácie a má negatívny vplyv na kvalitu života pacientov. Patrí do triedy geneticky podmienených chronických zápalových dermatóz, ktoré sa vyskytujú v predispozičnom poli, často pôsobením environmentálnych spúšťačov, a preto si vyžaduje rýchlu a účinnú liečbu s čo najmenším počtom dlhodobých vedľajších účinkov.
Ochorenie je klasifikované do ľahkej, stredne ťažkej a ťažkej formy, pre túto klasifikáciu je použité rôzne skóre: BSA (Body Surface Area), PASI skóre (Psoriasis Area Severity Index), DLQI skóre (Dermatology Life Quality Index).
Etiopatogenéza zahrnuje autozomálny dominantný prenos s mnohými environmentálnymi spúšťačmi, z ktorých najbežnejším je fyzický a psychický stres.
Pri výskyte psoriázy majú tiež dôležitú úlohu niektoré bunkové systémy (keratinocyty s bazálnou hyperproliferáciou) a imunitný systém účinkuje prostredníctvom antigénov (HLA Cw6, B17, B27) a T lymfocytov s epidermotropizmom. Lipidové mediátory (leukotriény, PAF) hrajú dôležitú miestnu prozápalovú úlohu, zatiaľ čo niektoré proteínové mediátory (systém C, cytokíny) sú chemoatraktanty.
Nedávne štúdie taktiež obvinili určité bunkové faktory, pričom vysoký pokojodulín a nízka fosfokináza sú prvky, ktoré podporujú epidermálnu proliferáciu. Podstatné histopatologické zmeny sú hyperkeratóza s parakeratózou (ktorej klinickou expresiou sú viacvrstvové škály), papilomatóza (predĺženie papíl dermy); vazodilatácia v povrchovej dermis s polymorfným zápalovým perivaskulárnym infiltrátom, ako aj mikroabscesy s PMN v povrchových vrstvách (obrázok 3).
Diferenciálna diagnóza v skutočnosti zahŕňala stanovenie stupňa aktivity hepatitídy B, vylúčenie koinfekcie alebo superinfekcie vírusom D, ako aj ďalšie príčiny hepatocytolýzy (vírusové, autoimunitné, toxické a metabolické). Diferenciálna diagnostika závažnej psoriázy nezahŕňa lišajníky, niektoré formy sekundárneho syfilisu (psoriatický papulárny syfilis), seboroickú dermatitídu, gibertovu ružovú pityriázu, pityriázu rubeoly stĺpu Devergie, cirkadiánny opar, dnavú parapsoriázu.
Pozitívne diagnózy boli: chronická hepatitída HBV (vo fáze aktívnej replikácie), generalizovaná psoriáza ťažká forma.
Liečba psoriázy v ľahkej forme je lokálna, táto terapeutická trieda zahŕňa topické kortikosteroidy, analógy vitamínu D3 (kalcipotriol), kombinácie topických kortikosteroidov a kalcipotriolu, dechty, keratolytiká, zmäkčovadlá, spojené s fototerapiou alebo bez nej. Stredne ťažké až stredne ťažké formy vyžadujú fototerapiu (UVB, UVA, PUVA) a/alebo systémovú liečbu. Štandardnou klasickou systémovou liečbou je metotrexát, acitretín, cyklosporín a kyselina fumarová. V posledných rokoch sa na liečbu stredne ťažkých alebo ťažkých foriem psoriasis vulgaris čoraz viac používa biologická liečba, v Rumunsku je v súčasnosti k dispozícii adalimumab, etanercept, infliximab a ustekinumab. V takom prípade je potrebné vziať do úvahy relatívne kontraindikácie: terapia PUVA počas 200 sedení, najmä ak po nich nasleduje liečba cyklosporínom; HIV pozitívny pacient; infekcia vírusom hepatitídy B alebo C (liečba bude vykonaná s odporúčaním gastroenterológa alebo špecialistu na infekčné choroby).
Liečba chronickej hepatitídy B sa uskutočňuje pomocou nukleozidových analógov, berúc do úvahy charakteristiky pacienta. Kritériá pre zahrnutie do antivírusovej liečby zahŕňajú:
- staršie ako 3 roky
- deti s telesnou hmotnosťou ≥32,6 kg na liečbu entekavirom
- dospievajúcich vo veku 12 až 18 rokov s hmotnosťou ≥35 kg na liečbu tenofovirom
- biochemické: ALT ≥2 x N.
- HBsAg pozitívny - pri dvoch po sebe nasledujúcich stanoveních v intervale viac ako 6 mesiacov medzi stanoveniami, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť HBsAg;
- Negatívny anti-HVD IgG;
- HBV-DNA ≥ 2 000 IU/ml.
Vyhodnotenie nekrotickej zápalovej aktivity sa uskutoční prostredníctvom Actitestu na začiatku antivírusovej liečby. Bez ohľadu na stupeň nekrotického zápalu sú pacienti s chronickou hepatitídou HBV a virémiou> 2 000 IU/ml spôsobilí na antivírusovú liečbu. Na zahájenie liečby entekavirom sa majú transaminázy trvale zvyšovať najmenej 6 mesiacov pred začatím liečby u detí s HBV-pozitívnym ochorením pečene kompenzovaným HBV a najmenej 12 mesiacov u detí s HBV-negatívnym ochorením pečene kompenzujúcim HBV. Odporúčaná dávka je 1 tableta 0,5 mg/deň a trvanie liečby nie je stanovené; odporúča sa, aby liečba trvala dovtedy, kým sa nedosiahne sérokonverzia v systéme HBs, a ďalších 6 mesiacov konsolidácie po sérokonverzii (výskyt anti-HBe Ac, negácia HBeAg, normalizácia transamináz, nezistiteľná virémia).
Vývoj a prognóza sú priaznivé, so zlepšením lézií na koži v súvislosti s liečením, existuje však riziko častých relapsov (vzhľadom na viacnásobné spúšťače). Súlad a odpoveď na dlhodobú antivírusovú liečbu sú rozhodujúcimi prvkami vo vývoji pacienta, pokiaľ ide o chronickú infekciu HBV. Preto je potrebný multidisciplinárny dispenzár (dermatológ, hepatológ, prípadne reumatológ, pretože psoriatická artritída je bežným ochorením, najmä u mužov).
Zvláštnosť prípadu spočíva v koexistencii dvoch chronických imunologicky aktívnych chorôb, ale aj v náhodnom odhalení infekcie HBV bez toho, aby boli k dispozícii sugestívne anamnestické údaje alebo zrejmá príčina infekcie.