PDF Bércový vred
Stručný opis
1 Ulcus cruris2 Chirurgia Dr.Günthera Fuhrera - Ortopédia a úrazová chirurgia - Špeciálna úrazová chirurgia - Viszer.
Popis
Chirurgia Dr. Günthera Fuhrera - Ortopédia a úrazová chirurgia - Špeciálna úrazová chirurgia - Viscerálna chirurgia - Flebológia - Proktológia - Chiroterapia - Chirurgia nôh (gffc) Manažment kvality medicíny Chirurgická skupinová prax Certifikované: DIN EN ISO 9001: 2008 Dr. Fuhrer/Nonnenmacher/Dr. Astfalk/Dr. Fauser Albstr. 2, 72764 Reutlingen, tel. 072121/491114 fax 07121/491281, Dr. G. Fuhrer
„Čo potrebujete vedieť o chronických ranách ... • Dôležitosť chronických rán pre zdravotnú politiku je značná. • Rany sa považujú za chronické, ak sa napriek dôslednej liečbe nezačnú hojiť po 8 týždňoch. • Tieto typy rán postihujú 3 - 4 milióny ľudí v Nemecku. • V dôsledku demografického vývoja (starnúca spoločnosť) sa počet postihnutých osôb v budúcnosti výrazne zvýši. • Náklady na zdravotný systém už teraz dosahujú 2,15 až 3,25 miliardy eur ročne. DR. G. Fuhrer
Aké požiadavky musia byť splnené pre úspešné zvládnutie rany? • Znalosti o hojení rán/štádiách porúch hojenia rán • Príčiny porúch hojenia rán • Poznanie chorôb a ich priebehu/štádií • Pre komunikáciu v tíme: jasná jazyková kontrola/znalosť klasifikácií • Iniciovať/uskutočňovať terapiu základných chorôb • Osvojiť si materiálovú vedu ohľadom obväzov • Hygienické Normy/prepracovanie nástrojov • Schopnosť tímovej práce/sebakritika Dr. G. Fuhrer
Dôležité diferenciálne diagnózy vaskulárneho ulcus cruris • • • • •
Venózny vred predkolenia Posttrombotický vred predkolenia Arteriálny vred predkolenia Zmiešaný vred predkolenia Mikroangiopatia Dr. G. Fuhrer
Epidemiológia • V štúdii s Bonnovými žilami sa zistili kŕčové žily u 14,3% populácie a vredy u 0,1% a 0,6%, či už súčasných alebo anamnestických. • V 25-ročnej analýze bola incidencia syndrómu venóznej stázy pre USA vypočítaná na 76,1 na 100 000 osoborokov a incidencia venóznej ulcerácie na 18,0. • Venózne vredy sú zodpovedné za približne 70% všetkých chronických vredov na nohách. G. Fuhrer
Demografické údaje • Venóznym spätným tokom trpí asi 30 miliónov ľudí, trpí ním každá druhá žena, 30% mužov a viac ako polovica 50-ročných.
• RIZIKOVÉ FAKTORY: • Hlavný rizikový faktor: Vek ! • Rasové a profesijné postavenie má malý vplyv • Obezita, dedičné dispozície, pohlavie, antikoncepcia majú malý význam izolovane • Akonáhle sa spojí niekoľko rizikových faktorov, riziko sa zvyšuje • Predchádzajúce žilové ochorenia, ako je trombóza • Zlyhanie alebo slabosť lýtkovej svalovej pumpy v dôsledku ochrnutia, poúrazových stavov, artrózy, Nehybnosť
Nepohodlie s žilovými chorobami • • • • • • • • • • • •
Bolesť Telo nôh Únava nôh Svalové kŕče Svrbenie, pálenie opuch/edém Rozšírenie alebo zvýraznenie povrchových žíl Telangiektázia Retikulárne alebo kŕčové žily Pigmentové posuny, lipodermatoskleróza Ekzém dolných končatín Ulcerácia Dr. G. Fuhrer
Chronická žilová nedostatočnosť Venózne choroby so štrukturálnymi a/alebo funkčnými poruchami Dr. G. Fuhrer
Chronická žilová nedostatočnosť (CVI) nie je diagnóza. CVI je patofyziologický stav, ktorý sa môže vyskytovať pri rôznych flebopatiách. G. Fuhrer
Príčiny žilovej nedostatočnosti • Primárne štrukturálne zmeny v stene žily alebo žilových chlopniach • Sekundárne zmeny, napríklad po hlbokej žilovej trombóze, vrodenej angiodysplázii, po ožarovaní, paréze alebo ochrnutí lýtkových svalov.
Anatómia a fyziológia žíl
Popliteálna chlopňa xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
• Svalová pumpa • Dychom modulovaný venózny tok • Sprievodné tepny Dr. G. Fuhrer
Kompresia žíl lýtkovými svalmi Dr. G. Fuhrer
Hlboká žilová obštrukcia Hlboká žilová nedostatočnosť chlopne Perforovaná nedostatočnosť chlopne Nedostatok povrchovej žilovej chlopne • Nedostatok svalovej a kĺbovej pumpy
Chronická žilová nedostatočnosť podľa Widmera • Widmerova klasifikácia bola vyvinutá v • štádiu 1: reverzibilný rámec prospektívneho edému, korónová epidemiologická štúdia phlebectatica, venóznych a perimalleolárnych arteriálnych chorôb, ako aj vyklenutých venóznych koronárnych chorôb 1959–1978 v Baseleri • štádium 2: pracujúci ľudia. pretrvávajúci edém, • anamnestické informácie o hemosideróze a testovaných osobách založené na purpúre kože v dotazníku a oblasti dolnej časti nohy, vyhodnotenie na počítači, vyhodnotenie dermatosklerózy a fotografie nôh. Lipodermatoskleróza, • Klasifikácia podľa bielej atrofie, kritériá kongestívny ekzém, cyanotická farba kože. • 3. etapa: Ulcus crurisDr. G. Fuhrer
CEAP klasifikácia CVI • Tento termín pochádza z angličtiny a je skratkou pre „klinický stav“, „etiológiu“ (E = etiológia), „lokalizáciu“ (A = anatomické umiestnenie) a „patofyziológiu“ (P = patofyziológia).
CEAP klasifikácia CVI • C 0 Žiadne viditeľné príznaky žilového ochorenia • C 1 pavúčie žily, telangiektázie alebo retikulárne žily C 2 kŕčové žily bez klinických príznakov CVI • C 3 kŕčové žily s edémom • C 4 kŕčové žily s trofickými kožnými zmenami • C 5 kŕčové žily so zahojeným vredom • varikóza C 6 s floridným vredom • štádium C 4 možno ďalej rozdeliť na: • C 4a: kŕčové žily s pigmentáciou alebo ekzémom • C 4b: kŕčové žily s dermatoliposklerózou alebo blankou atrofiou Dr. G. Fuhrer
CEAP klasifikácia CVI • EC (EK) vrodená • EP primárna, neznáma príčina • ES sekundárna, známa príčina (posttrombotická, posttraumatická, iné)
CEAP klasifikácia CVI • AS Povrchové žily • 1Telangiektázia, retikulárne žily 2 Veľká safénová žila proximálne ku kolennému kĺbu • 3 Veľká safénová žila distálne od kolenného kĺbu • 4 Malá safénová žila • 5 Iné ako safénová žila • • AD Hlboké žily • 6 • 7 dolná dutá žila bežná iliaca 8 vnútorná iliaca žila 9 vonkajšia iliaca žila 10 gonadálne panvové žily, široké väzivo, iné • 11 bežná femorálna žila 12 hlboká femorálna žila 13 povrchová femorálna žila 14 popliteálna žila 15 predná holenná žila, zadná holenná žila, iná fibulárna žila, • podrážka fibulárna, gastrocnemus venus 16 AP perforujúce žily 17 stehno 18 predkolenie Dr. G. Fuhrer
CEAP klasifikácia CVI • PR reflux • PO obštrukcia • PRO reflux a obštrukcia
Trombóza svalových žíl xxxxxxxx xxxxxxx
Tromboflebitída • Tromboflebitída sa vyskytuje častejšie v kŕčových žilách ako v kŕčových žilách. • Ak sa tromboflebitída nelieči, môže sa šíriť proximálne alebo distálne, najmä ak sú prítomné rizikové faktory (vek> 60 rokov, mužské pohlavie, hlboká žilová trombóza v nohe). • V prípade tromboflebitídy, najmä v kŕčových žilách, sa má zvážiť prítomnosť malignity alebo trombofílie. • Súčasná trombóza alebo pľúcna embólia sa vyskytuje v priemere v 17% prípadov pri tromboflebitíde. • Diagnóza voľby je duplexný ultrazvuk. • V prípade rozsiahlej tromboflebitídy s rizikom prehĺbenia expanzie sa pri súčasnej konzistentnej kompresnej liečbe odporúča antikoagulácia (v závislosti od prípadu 6 až 12 týždňov).
Dekompenzovaný recirkulačný okruh ako príčina CVI • Oddiel 1: Kŕčové žily varixov s cirkulujúcim objemom krvi. • Oddiel 2: Prechod v distálnom bode nedostatočnosti na povinnú varikózu bočnej vetvy. • Oddiel 3: Prenos objemu recirkulovanej krvi cez Vv.perforantes do hlbokého venózneho systému. • Oddiel 4: Dilatácia a predĺženie cesty toku popliteofemoral so stratou funkcie chlopne. Antegrádne prietokové nedostatky Dr. G. Fuhrer
Sekundárna nedostatočnosť hlavných žíl • V prípade nedostatočnej veľkej safény, zvýšený prietok 175-500 ml • Thomasov zákon: zvýšená krvná noha vedie k meandrovaniu žily • Regresia po rehabilitácii VSM Dr. G. Fuhrer
Objavený spúšťací proteín pre varixy
• V postihnutých žilách sa zvýšila rýchlosť bunkového delenia a tvorba MMP-2, enzýmu, ktorý štiepi nebunkové zložky spojivového tkaniva krvných ciev. DR. G. Fuhrer
Subfasciálny CVI je zvyčajne výsledkom prekonanej hlbokej žilovej trombózy s liečením defektu (podľa Hacha). • Subfasciálny lymfatický systém je už chorý z výskytu akútnej hlbokej žilovej trombózy a zostáva trvale poškodený. • To znamená, že pri posttrombotickom syndróme sú iba suprafasciálne lymfatické cievy schopné dočasne adekvátne kompenzovať. • Flebedém, ktorý je na začiatku reverzibilný počas spánku, sa vyvinie v chronicky ireverzibilný flebolymphedém. • Suprafasciálne lymfatické cievy sú rozšírené a sú meandrované. H. nachádzajú sa tu rovnaké nálezy ako pri lymfedéme. • Pomocou fluorescenčnej mikrografie bolo možné preukázať zničenie povrchového lymfocytárneho systému rete: sieť je prerušená, zostávajú iba fragmenty.
Venózna hypertenzia je skutočným patologickým korelátom CVI. Na jednej strane vedie venózna hypertenzia k tlakovému zaťaženiu venózneho systému so zhoršením existujúcej primárnej varikózy alebo s rozvojom sekundárnej varikózy. DR. G. Fuhrer
Príznaky a terapia rôznych žilových chorôb (podľa Hacha) • • • • • •
Suprafasciálna chronická venózna insuficiencia Edém: reverzibilný (dlhodobo) Lymfedém: neliečený v neskorom štádiu Koža: Dermatoliposkleróza Atrofia blanche kongestívna dermatitída, vred Erysipelas: Zriedkavo scintigrafia lymfy: Suprafascial: normálna Subfasciálna: normálna Cievna chirurgia Kompresia lymfatické poškodenie Liečba: lymfatické poškodenie
Subfasciálna chronická venózna insuficiencia Edém: reverzibilný (krátkodobý) Lymfedém: Flebolymedém Koža: kongestívna dermatitída Lymfatická hyperkeratóza kongestívna dermatitída, vred Erysipelas: Častá scintigrafia lymfy: Suprafasciálna: patologická Subfasciálna: patologická Liečba: manuálna lymfodrenáž
Chronická žilová nedostatočnosť podľa Hacha •
I. stupeň chronickej žilovej nedostatočnosti je charakterizovaný reverzibilným posúvateľným edémom. Môžu sa vyskytnúť jazvy, pigmentácie a kŕčové žily rôznych typov, ale nie sú tuhnúce tkanivá). Fáza II je dermatoliposkleróza so zodpovedajúcimi trofickými kožnými zmenami. To môže viesť k vytvoreniu ulcus cruris, ktorý sa zvyčajne rýchlo uzdraví po rehabilitácii mimofaciálneho venózneho systému a konzervatívnom ošetrení rany.
CVI štádium III podľa Hacha • Stupeň III zodpovedá dermatolipofasciosclerosis regionalis. Vytvrdnutie tkaniva zaberá plochu veľkú päť libier až veľkosť dlane a na spodnej časti tvorí s fasciou zjazvený blok. Vo väčšine prípadov je syndróm artrogénneho preťaženia už prítomný. • Vred na nohách pretrváva alebo sa opakuje roky a desaťročia. Tlak vo vnútri kompartmentu je mierne zvýšený, ak je v pokoji, a výrazne zvýšený, ak je dodržaný ortostatický režim. DR. G. Fuhrer
CVI štádium IV podľa Hacha • Stupeň IV zodpovedá závažnému klinickému obrazu, ktorý Hach popisuje ako syndróm kompresie chronickej deštruktívnej fascie. • Kruhová dermatolipofascioskleróza zahŕňa veľkú časť dolnej časti nohy alebo celý obvod. Podobne existuje rozsiahly chronický perzistentný vred alebo zriedkavejšie vred na manžetách.
Včasná klinická a technická diagnostika umožňuje diferencovanú terapiu
Známky vzhľadu lymfedému
Symbol stonky 82% = pružná odolnosť pokožky
Prehĺbené prirodzené vrásky 77%
Opuch zadnej časti chodidla 63%
Dôležitá diferenciálna diagnóza vredov predkolenia hemostázologicky
• Napr. Antifosfolipidový syndróm • Trombofília
Relevantnosť AB indexu • V štúdii getABI zomrelo 52/1 000 pacientorokov so symptomatickou PAOD 42/1000 pacientorokov so zníženým ABI bez známok PAOD 20/1000 pacientorokov bez zmeny ABI Príčiny smrti: smrť, mozgová príhoda a infarkt myokardu
Kvocient tlaku na členok (ABI) • Podiel na tlaku medzi tlakom na ruku a členok poskytuje rozhodujúcu hodnotu. • Kvocient tlaku 40 mmHg nad tlakom tepny paže existuje skleróza média (ABI> 1,3). G. Fuhrer
Odhad tlaku pri mediálnej skleróze = pólový test • Hľadanie tepny • Zdvihnite nohu, až kým nedoplní Dopplerov signál • Hrubý výpočet: výška 13 cm = 10 mmHg
Zjavná diagnostika pre PAD
Periférna AVK pri cukrovke • Typ ramena 9,4%. • Typ bazénu 3,1%. • Typ stehna 18,8%. • Typ dolnej časti nohy 68,6%. DR. G. Fuhrer
Dôležité diferenciálne diagnózy pre ulcus cruris (vaskulitída) • • • • •
Napr. Žilná vaskulitída, leukocytoklastická vaskulitída, pyodermia, gangrenosum, kolagenózy, reumatoidná artritída.
Vaskulitída • Primárna • Sekundárna (kolagenózy, liekové reakcie, infekcie, neoplázie)
Pyoderma gangrenosum • Náhly výskyt erytematóznych uzlíkov alebo sterilných pustúl • Bolestivá polycyklická ulcerácia s bledým okrajom • 65% žien • 80% na dolnej časti nohy • Po úraze, operáciách, škrabancoch, injekciách, furunkulóze, psoriasis vulgaris (pathergická reakcia) • Nerovnováha medzi THelfer a Telfer -Upresorové bunky ako aj redukcia integrínov na neutrofilné granulocyty Dr. G. Fuhrer
Kofaktory a komorbidity pri pyodermii gangrenosum • Chronické zápalové ochorenie čriev • Reumatoidné ochorenia • Hematologické ochorenia • Zhubné ochorenie • Psoriasis vulgaris • Renálna insuficiencia • Anémia • Diabetes mellitus • Metabolický syndróm?
• Histológia: Neutrofilná infiltrácia dermy, vaskulitída, imunoglobulíny/faktory komplementu okolo ciev • Reakcia na imunosupresíva • Žiadna odpoveď na konvenčnú liečbu vredov • Spustená fenoménom pathergie
Dôležité diferenciálne diagnózy pre vredy na nohách • Napríklad syndróm diabetickej nohy
Necrobiosis lipoidica • Zápalový granulomatózny zápal kože • Diabetes mellitus • Ženy 2-3 krát
Hypertonický vred Martorell • Pacienti s arteriálnou hypertenziou • Často diabetes mellitus
Dôležitá diferenciálna diagnóza neoplastického ulcus cruris
• napr. Karcinóm dlaždicových buniek • napr. Bazocelulárny karcinóm • napr. Lymfóm
Rušivé faktory pri hojení rán • Vek • Základné, sprievodné a metabolické choroby (napr. Cukrovka, anémia/anémia) • Výživový stav (napr. Nedostatok bielkovín a vitamínov, obezita) • Imunitný stav (napr. Tuberkulóza, HIV) • Cievne choroby • Stav hormónov • Lieky Dr. G. Fuhrer
Liečba základného ochorenia má veľký význam
Arteriálna perfúzia? Venózna nedostatočnosť? Dôstojnosť? Fáza rany? infekcie?
Infekcia • Rozšírenie sčervenania za ranu • Zvyšovanie bolesti • Klasické príznaky infekcie: začervenanie, opuch, bolesť, porucha pohybu
• Zavlažovanie rán • Antisepsa • Antimikrobiálne obväzy • V prípade potreby systémové antibiotiká
Vyhodnotenie rany (fáza a stav rany) • • • • •
Farba rany Infekcia Množstvo exsudátu Hĺbka rany Oblasť rany (podráždenie kože, opuch tkaniva). DR. G. Fuhrer
Čistenie rán (debridement) • Mechanické debridementy (= utieranie rany obkladmi, v prípade potreby nasiaknuté antiseptikmi) • Chirurgické debridementy (= odstránenie nekrózy skalpelom a pinzetou) • Enzymatické debridementy (= enzýmy štiepia nekrózu (nie suché), denne VW !) • Biochemický debridement (Lucilia sericata vylučuje sliny, ktoré skvapalňujú nekrózu a povlak). DR. G. Fuhrer
Biofilm Malé percento baktérií žije v planktonickej forme 99% sa usadzuje na mikrofilmoch Dr. G. Fuhrer
Biofilmy majú vysoký obsah vody (90 - 98%) Matrica biofilmov: Extracelulárne polymérne látky Dr. G. Fuhrer
Biofilmy sú mikrobiálne slizové filmy. Medzi silné látky tvoriace biofilm patrí Pseudomonas aeruginosa
Striebro má zlý vplyv na baktérie v biofilmoch
Biofilmy sa vytvárajú v niekoľkých vrstvách Rôzne bakteriálne druhy Extrémne vysoká hustota 102-103 patogénov/ml Život synergicky, výmena genetických informácií Dr. G. Fuhrer
Biofilmy majú negatívny vplyv na hojenie rán. Biofilmy podporujú infekcie rán. Anaeróby sa usadzujú kvôli rozdielu vo vnútri kyslíka
Schopnosť detegovať mikroorganizmy v biofilmoch je sťažená pomocou klasických škrabacích techník
Upozornenie • Nie vždy je možné zvonka rozpoznať, ktoré choroby nosia v sebe
Každý pacient/zákazník sa považuje za potenciálne infekčného. DR. G. Fuhrer
Pozor: Nestláčajte bez dôkazov o adekvátnej arteriálnej perfúzii Dr. G. Fuhrer
Aká je úroveň starostlivosti o chronické rany?
„Ideálny“ obväz na rany • Udržiavanie vlhkého prostredia rany pri súčasnom udržiavaní výmeny plynov (kyslík, oxid uhličitý, vodná para) • Dostatočná absorpčná kapacita exsudátu, aby sa zabránilo „vlhkej“ komore alebo macerácii rany alebo okrajov rany • Udržiavanie teploty vhodnej na hojenie rán • Žiadne lepenie obväz na ranu so základňou rany (zmena atraumatického obväzu) • nedochádza k uvoľňovaniu vlákien, častíc alebo cytotoxických látok do rany; G. Fuhrer
Výmena obväzu • Kontrola a primeraná starostlivosť o ranu zodpovedajúcu štádiu. • Chráňte ranu vhodným poťahom. • Zamedzenie cudzej alebo novej kolonizácie rany zavedením choroboplodných zárodkov. • Nedochádza k rozšíreniu choroboplodných zárodkov na ďalších pacientov. • Dokumentácia.
Príprava prezliekania • • • • • • •
V prípade potreby lieky proti bolesti Sterilné nástroje (nožnice, pinzety) Likvidácia podložky Materiál obväzu Rukavice V prípade potreby ochranný odev. G. Fuhrer
Realizácia zmeny obväzu • • • • • • • • •
Dezinfekcia rúk. V prípade potreby môžu obväz zmeniť dvaja ľudia. Rozložte podložku. Nasaďte si rukavice. Odstráňte starý obväz. V prípade potreby tampón z rany. Ak je to potrebné, ranu očistite. Naneste obväz na ranu a v prípade potreby ho zafixujte. Dezinfekcia rúk. DR. G. Fuhrer
Bandážové techniky na kompresné obväzy • • • • • • •
Členok by mal byť umiestnený v pravom uhle. Súčasťou je päta. rovnako metatarsofalangeálne kĺby. Kompresný obväz dolnej časti nohy (dva obväzy) sa aplikuje na hlavu fibuly, kompresný obväz stehna na proximálne stehno. Tlak obväzu klesá z distálneho do proximálneho. Obväz nesmie spôsobovať tlakové body, šnurovanie ani bolesť. Materiál PKV a aplikačná technológia musia zodpovedať požiadavkám. príslušná choroba. To isté platí pre hornú končatinu.
Tlak v oblasti členka podľa RAL GZG 387 • Trieda kompresie Intenzita tlak/mmHg