PDF Dotazník pre pacientov Hypokaliemická periodická paralýza s ďalšími príznakmi Autorské práva
Stručný opis
Popis
Priezvisko ____________________ Meno ________________ Náš kód _____________ E-mail: __________________________________ Dátum narodenia: ______________
Odpovedzte, prosím, na nasledujúce otázky. Ak si nie ste istí alebo si nie ste niečím istí, nechajte ich nezodpovedané. Ak chcete poskytnúť viac podrobností, zadajte ich do určeného priestoru. Máte svalové ochorenie, ktorého príčina bola geneticky podmienená? () Nie () Áno, uveďte názov génu a mutáciu: ________________________ ____________________________________________________________________________________
A) Svalová slabosť a príznaky svalových kŕčov 1. Máte svalové kŕče? ( ) Nie ano. Ak áno, kedy k nim dôjde ________________________________________________ 2. Máte epizódy svalovej slabosti? () Nie. Ak nie, prejdite na oddiel C. () Áno. Ak je to tak, odpovedzte na nasledujúce otázky: 3. Aké ťažkosti máte počas epizódy svalovej slabosti? () Dych Ďalšie oblasti slabosti, prosím, špecifikujte ___________________ 4. Ako často sa vyskytujú epizódy svalovej slabosti? () od narodenia po dnešok niekoľkokrát () niekoľkokrát do roka () niekoľkokrát mesačne () niekoľkokrát týždenne 5. Ako dlho trvá epizóda svalovej slabosti? () niekoľko minút () niekoľko hodín () niekoľko dní
6. Vyskytujú sa epizódy svalovej slabosti v konkrétnu dennú dobu? () Nie () Áno Ak áno, kedy ____________ 7. Máte bolesti svalov počas epizód svalovej slabosti? () Nie () Áno Ak áno, () pred () počas () po epizóde Vyskytuje sa bolesť v naposledy použitých svaloch? () Nie () Áno Cíti bolesť ako () boľavé svaly () svalové kŕče () rôzne Ak sa líšia, popíšte __________________________________________________
2 8. Vyskytuje sa svalová stuhnutosť v súvislosti s epizódami svalovej slabosti? () Nie () Áno Ak áno, nastáva to () pred epizódou () počas () potom Ako dlho trvá? () Sekundy () minúty () hodiny V čom sa líši od slabosti? ______________________________________ 9. Vyskytujú sa svalové kŕče v súvislosti s epizódami slabosti? () Nie () Áno Ak áno, vyskytujú sa () pred epizódou () počas () potom Ako dlho trvajú? () Sekundy () minúty () hodiny 10. Trpíte vždy nejakou svalovou slabosťou? () Nie () Áno Ak áno, opíšte, ako ste postihnutý: () Dýchanie () Ťažkosti s prehĺtaním () Zdvihnutie hlavy () Zdvihnutie rúk () Vstávanie z ľahu () Vstávanie zo stoličky () Vstávanie z rozkročenej polohy () Chôdza () choďte hore alebo dole po schodoch bez toho, aby ste sa držali. Ak máte ďalšie svalové problémy, popíšte: ________________________ 11. Bol draslík v sére počas svalovej slabosti abnormálny?
a. Príliš nízka? Ak je to tak, uveďte najnižšiu hodnotu ________________
b. Príliš vysoká? Ak je to tak, uveďte najvyššiu hodnotu _________________
12. Bol draslík v sére zmenený mimo svalovej slabosti? () Nie () Áno a. Príliš nízka? Ak je to tak, uveďte najnižšiu hodnotu ________________
b. Príliš vysoká? Ak je to tak, uveďte najvyššiu hodnotu _________________
B) Spúšťač svalovej slabosti 1. Je vaša svalová slabosť vyvolaná alebo spôsobená: a. sladké alebo škrobové jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ b. slané jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ c. po neobvyklej fyzickej námahe? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ d. tučné jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ e. hladovať v noci? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________
f. dlhodobé hladovanie? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ g. ticho sedieť alebo ležať? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ h. Psychický stres: () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ i. Kortizón? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ j. Alkohol? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ k. iné nápoje? () Nie () Áno Ak áno, ktoré: ____________________________________________ l. Ovocie? () Nie () Áno Ak áno, ktorý z nich: ____________________________________________ m. Neočakávané zvuky? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ n. Svetelné záblesky, blikanie? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ o. Elektrické alebo magnetické polia? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ s. Ďalšie okolnosti alebo spúšťače? () Nie () Áno Ak áno, ktoré: _____________________________________________ 2. Zadržiavať moč alebo stolicu počas záchvatov? Ak je to tak, popíšte __________
3. Zmenil sa po útoku moč alebo stolica? Ak je to tak, popíšte __________
4. Cítite záchvat alebo slabosť? () Nie () Áno Ak áno, ako (napr. Kovová chuť, znecitlivenie, stuhnutosť, bolesť)? __________ 5. Môžete zabrániť alebo skrátiť útok? ) Áno Ak áno, ako? ________________________ 6. Ako rýchlo sa záchvat vytvorí? Hodiny
() rýchlo, do niekoľkých minút () pomaly, do
C) Účinok anestézie alebo lokálnych anestetík (injekcie tlmiace bolesť)
4 1. Mali ste niekedy neobvyklú reakciu na celkovú anestéziu (napr. Počas operácie)? () Nie () Áno, vysvetlite prosím ____________________________________________________ 2. Majú striekačky na potlačenie bolesti, ako je lidokaín, ktoré používajú zubní lekári alebo lekári, menší úľavu od bolesti ako ostatní ľudia? () Nie () Áno Ak áno, vysvetlite a podľa možnosti uveďte názvy lokálnych anestetík: _________________________________________________________ 3. 3. Spôsobujú lokálne anestetiká svalovú slabosť? Ak je to tak, lokálne anestetikum obsahovalo epinefrín?
D) Senzorické dojmy a správanie 1. Ste na hluk citlivejší ako ostatní ľudia? () Nie Opísať (napr. Hlasný zvuk) _____________________________
2. Ste na optické signály citlivejší ako ostatní ľudia? () Nie Opísať (napr. Jasné alebo špeciálne svetlo) ____________________
3. Ste na určité pachy citlivejší ako ostatní ľudia? () Nie, prosím, opíšte ___________________________________________
4. Ste na určité chute citlivejší ako ostatní ľudia? () Nie, prosím, opíšte ___________________________________________
5. Ste citlivejší na dotyk alebo hmatový vnem? () Nie Popíšte, prosím (napr. Hrubý textil) ___________________________
6. Bojíš sa viac ako ostatní ľudia? Prosím vysvetli ___________________________________________
7. Ste podráždenejší ako ostatní ľudia? Prosím vysvetli ___________________________________________
8. Ste ľahko rozptýlení? Prosím vysvetli ___________________________________________
9. Zdá sa vám ťažšie ako ostatným sústrediť sa na rozhovor v miestnosti s hlasnými zvukmi? () Nie () Áno Vysvetlite ___________________________________________ 10. Ste impulzívnejší ako ostatní (konáte rýchlo a bez premýšľania)? () Nie, prosím, vysvetlite ___________________________________________
11. Ste menej organizovaní ako ostatní ľudia s rovnakými zručnosťami? () Nie () Áno Vysvetlite ___________________________________________ 12. Máte problémy s pamäťou? Prosím vysvetli _________________
5 13. Máte problémy s horúcim počasím alebo horúcou vodou? Prosím vysvetli _________________
14. Máte problémy s chladným počasím alebo studenou vodou? () Nie () Áno Vysvetlite _____________________________________________________________ 15. Všimli ste si niekedy zmenu chuti chilli papričky? Prosím vysvetli ___________________________________________
16. Všimli ste si niekedy zmenu chuti chloridu draselného? () Nie () Áno Vysvetlite ___________________________________________ 17. Všimli ste si niekedy zmenu chuti iných solí draslíka? () Nie () Áno Vysvetlite ___________________________________________ 18. Mali ste niekedy dočasné zrakové postihnutie? Prosím vysvetli ___________________________________________
19. Vyskytujú sa niektoré z vyššie uvedených zmien alebo porúch v súvislosti so záchvatom, slabosťou alebo migrénou? () Nie () Áno Vysvetlite ___________________________________________
E) Ovplyvňujú nasledujúce potraviny/okolnosti spracovanie zmyslových podnetov a tým aj vaše správanie? 1. sladké alebo škrobové jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ 2. Slané jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ 3. Mastné jedlá? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ 4. Predĺžený pôst alebo diéta? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ 5. Nezvyčajná fyzická námaha? () Nie () Áno Ak áno, uveďte krátky príklad: __________________________________ 6. Iné okolnosti alebo spúšťače? () Nie () Áno Ak áno, ktoré: _____________________________________________
F) Otázky o vašom srdci 1. Máte problémy so srdcom? () Nie Uveďte: _______________________________
2. Majte závodné srdce bez predchádzajúcej námahy alebo stresu
6 alebo sa báť? () Nie Ak áno, vysvetlite _______________________________
3. Už vám niekedy bolo povedané, že vaše srdce má nasledujúce príznaky: a. „Long QT interval“?
b. Predčasná ventrikulárna kontrakcia?
c. Bradykardia (veľmi nízka srdcová frekvencia)?
d. Ďalšie problémy so srdcovým rytmom?
G) Bolesť hlavy Trpíte častými bolesťami hlavy? () Nie () Áno Ak áno: a. Ako často sa vyskytujú? _____________________________ b. Aká je príčina bolesti hlavy? _________________________ c. Ste počas tejto doby obzvlášť citlivý na hluk? () Kývnutie. Ste v tomto období obzvlášť citlivý na svetlo? () Nie.
H) Diagnózy: Boli vám diagnostikovaní: 1. Hypokaliemická periodická paralýza? () Nie () Áno 2. Porucha pozornosti (ADD)? () Nie () Áno 3. Hyperaktivita? () Nie () Áno 4. Aspergerov syndróm? () Nie () Áno 5. Problémy so spracovaním senzorických stimulov? () Nie () Áno 6. Fibromyalgia? () Nie () Áno 7. Chronická choroba z vyčerpania? () Nie () Áno 8. Imunitná alebo autoimunitná slabosť? a. Lupus () Nie () Áno b. Tyreoiditída () Nie () Áno c. Alopécia (typ vypadávania vlasov) () Nie () Áno d. Potravinová alergia () Nie () Áno e. Reumatoidná artritída () Nie () Áno f. Crohnova choroba () Nie () Áno g. ITP (idiopatická trombocytopenická purpura) () nie () áno h. Astma () Nie () Áno i. Raynaudov syndróm () Nie () Áno j. Sjogrenov syndróm () Nie () Áno k. Uveitída, iritída alebo iný očný stav () Nie () Áno l. Iné: ____________________________________________________
I) Koža, zuby a kosti 1. Máte pripevnené nohy alebo prsty na rukách alebo nohách alebo prsty na nohách, ktoré spolu narástli? ( ) Nie ano
7 Ak áno, popíšte _________________________ 2. Máte špičaté uši (podobné ako pán Spock z vesmírnej lode Enterprise)? () Nie Ak áno, popíšte __________________________ 3. Bola vám niekedy diagnostikovaná lekárom skolióza (zakrivenie chrbtice do strany)? () Nie.
4. Máte neobvyklú polohu zubov (predkus, podkus, nesprávna poloha zubov, zuby, ktoré nevyšli alebo vyšli nesprávnym smerom atď.)? () Nie () Áno Ak áno, zadajte prosím ktoré: _______________________________
J) Lieky s neobvyklými vedľajšími účinkami Uveďte všetky lieky, ktoré vám spôsobili neobvyklé vedľajšie účinky (slabosť, svalové kŕče, ospalosť, nepokoj, neobvyklé pocity na srdce). Ak si nie ste istí menom, opíšte ho (napr. Červená červená srdcovka). droga
K) Otázky iba pre ženy (U žien v menopauze si zapamätajte časy vašej menštruácie) 1. Mení sa vaša svalová slabosť s menštruačným cyklom? () Nie () Áno Ak áno, vysvetlite prosím ______________________________ 2. Ktorá antikoncepčná tabletka (alebo ktorý hormón) sa osvedčila ako najlepšia na zabránenie svalovej slabosti? Vysvetlite prosím _______________________________ 3. Máte príznaky predmenštruačného syndrómu (PMS)? () Nie Ak áno, () podobné ako, () silnejšie, () oveľa silnejšie ako iné ženy. Prosím vysvetli_____________________________________