Pečeňový uzol - malígny alebo benígny • praktický lekár online
Pečeňové uzliny sú pomerne častým nálezom, ktorý sa často objaví náhodne počas rutinného ultrazvuku alebo iných zobrazovacích procedúr. Pri starostlivo vykonanej anamnéze, klinických a sonografických vyšetreniach a cielenej laboratórnej diagnostike je možné spočiatku správne klasifikovať mnohé z týchto lézií. Týmto spôsobom je možné určiť ďalší postup v praxi rodinného lekára.
Väčšina náhodne objavených pečeňových uzlín sa nachádza v priebehu ultrazvukových vyšetrení, ktoré sa vykonávajú z bežných dôvodov alebo s konkrétnymi otázkami. Frekvencia týchto „incidentalomov“ sa pohybuje v rôznych štúdiách od 5 do 50% [3, 8]. Je potrebné rozlišovať medzi benígnymi a malígnymi nálezmi, ako aj primárnymi nádormi (t. J. Nádormi, ktoré skutočne pochádzajú z pečene) a sekundárnymi nádormi (napr. Pečeňové metastázy) (tabuľka 1, s. 36).
Okrem sonografického obrazu sú na klasifikáciu lézií obzvlášť užitočné anamnéza, nálezy z vyšetrení a cielená laboratórna diagnostika. Ak konvenčná B-skenová sonografia alebo farebná duplexná sonografia neukážu žiadne jasné nálezy, v mnohých prípadoch sa pred vykonaním ďalšej prierezovej diagnostiky (CT, MRI, ...) odporúča kontrastná sonografia (CEUS) (obr. 1).
Červený hemangióm, fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) a adenóm pečeňových buniek patria medzi najčastejšie benígne uzliny pečene. Najbežnejšími malígnymi léziami pečene sú metastázy (asi 45%), po ktorých nasledujú hepatocelulárny karcinóm (asi 28%, hlavne u pacientov s cirhózou pečene) a cholangiocelulárny karcinóm (asi 4%) [9]. Spomedzi metastáz je najbežnejším primárnym miestom gastrointestinálny trakt (38%), nasledovaný pľúcami, prsníkmi a urogenitálnym traktom (každý asi 6%) a pokožkou (2%) [9]. Často však nie je možné identifikovať primárny nádor.
Anamnéza môže pomôcť
Pozorná história môže pomôcť pri klasifikácii nálezov. Tak by mala aj z. B. vždy sa pýtajte na príjem hormónov (antikoncepčné prostriedky, anabolické steroidy), pretože u väčšiny benígnych nádorov sa predpokladá zodpovedajúca závislosť.
Ak je zhubný nádor známy z predchádzajúcej histórie, môžu sa metastázy v pečeni vyskytnúť roky po pôvodne úspešnej liečbe nádorom. To však nevylučuje druhý nádor ako príčinu. Ak dôjde k cirhóze pečene, chronickej hepatitíde B alebo NASH, malo by sa jednoznačne zvážiť podanie HCC. Väčšina HCC sa vyskytuje v prítomnosti cirhózy (asi 80%), zatiaľ čo pečeňové metastázy z iných nádorov v cirhotickej pečeni sú skôr zriedkavé. Medzitým sa z NASH vyvinulo najbežnejšie základné ochorenie HCC v našej populácii pacientov, pričom približne polovica pacientov s NASH s HCC nevykazovala žiadnu cirhózu [5, 6]. Aj pri chronickej hepatitíde B sa môže HCC vyskytnúť skôr, ako sa dosiahne štádium cirhózy. Popri cukrovke a obezite sú dôležitými kofaktormi pre vývoj HCC aj zneužívanie alkoholu a nikotínu. Ak existuje kombinácia viacerých z týchto faktorov, riziko HCC sa tiež významne zvyšuje. V prípade pacientov s migračným pozadím z príslušných vysoko endemických oblastí by sa mala vždy zvážiť prítomnosť chronickej vírusovej hepatitídy.
Príznaky a nálezy
Benígne nádory pečene sa vyskytujú najmä u žien a sú zvyčajne asymptomatické, hoci môžu občas nadobudnúť priestorový charakter, môžu byť tiež hmatateľné a môžu viesť k nepríjemným pocitom v hornej časti brucha, nechutenstvu a nevoľnosti. V tejto súvislosti sa zriedka vyskytujú akútne brušné ťažkosti, ktoré naznačujú krvácanie do nádoru alebo prasknutie nádoru.
Ak je prítomný zhubný nádor, sú pacienti buď asymptomatickí, alebo vykazujú všeobecné príznaky únavou, vyčerpaním a chudnutím. V prípade metastáz môžu byť prítomné aj špecifické príznaky primárneho nádoru. Ak dôjde k upchatiu žlčových ciest, môže sa u všetkých nádorov vyskytnúť bezbolestná žltačka. Bez ohľadu na to môže žltačka existovať aj v prípade cirhózy pečene (napr. Pri HCC). V takom prípade možno nájsť aj iné kožné príznaky pečene a pravdepodobne splenomegáliu. Najmä u štíhlych pacientov je možné hmatať stuhnutú pečeň s nepravidelným povrchom.
Benígne lézie pečene
Hemangiómy sú tvorené mnohonásobnými epiteliálne lemovanými krvnými priestormi a vláknitými septami. S prevalenciou až 20% sú najbežnejšou benígnou léziou pečene a môžu mať veľkosť viac ako 20 cm.
Sonograficky sa typické hemangiómy objavujú v B-skenovaní ako ostro ohraničené okrúhle alebo oválne, homogénne hyperechogénne štruktúry. a. môže mať vaskularizáciu v okrajovej oblasti. Ak je vzhľad atypický (približne 30%), mali by sa vykonať ďalšie zobrazovacie postupy, ako napríklad CEUS (obr. 1), CT alebo MRI.
Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) je druhý najbežnejší benígny nádor pečene s prevalenciou až 5%, ktorý sa tiež vyskytuje častejšie u žien, je multifokálny asi u 20% a je zvyčajne menší ako 5 cm. Centrálna jazva je indikáciou prítomnosti FNH pri zobrazovaní, je však nešpecifickým znakom a často môže chýbať. Pri sonografii sa FNH prejavujú ako hypoechoické až izoechogénne lézie, a preto môže byť niekedy ťažké alebo nemožné ich rozlíšiť. Malignitu je preto možné vylúčiť pomocou postupu na zvýšenie kontrastu. V CEUS možno definovať typické centrifugálne zamerané arteriálne zvýšené obohatenie s vybraním v centrálnej jazve („vzor lúčov kolies“), pričom obohatenie kontrastnou látkou pretrváva vo fáze portálnej žily (obr. 1). To uľahčuje diferenciálnu diagnostiku adenómu, pretože má obvykle nehomogénnejšiu a dostredivú koncentráciu. Okrem toho sa adenómy vo fáze portálnej žily zvyčajne javia ako hypoechoické, pretože tu už vymývali kontrastnú látku [1, 4, 10].
Hepatocelulárny adenóm je zvyčajne získaná fokálna lézia pečene, ktorá v. a. sa vyskytuje u žien, ktoré dlhodobo užívajú antikoncepciu na báze estrogénu [2]. Adenómy sa môžu javiť ako jednotlivé alebo viacnásobné, môžu dosahovať veľkosť viac ako 20 cm a rozvinúť sa na HCC až v 10%. Hepatocelulárny adenóm sa často vyskytuje v pôvodnom B-skene nehomogénne. V CEUS možno zreteľne vidieť arteriálne zreteľné až nehomogénne, dostredivo zamerané zvýšenie kontrastu (obr. 1). V portálnej venóznej fáze sa adenóm javí ako izoechoický až hypoechoický pre okolitý pečeňový parenchým [1, 2, 10].
Pečeňové cysty majú v bežnej populácii prevalenciu okolo 2% až 7%. Môžu dorásť až do niekoľkých centimetrov a sú ohraničené tobolkou. Na B-obrázku sa zvyčajne javia ako anechoické štruktúry so zosilnením dorzálneho zvuku.
Metastázy v pečeni
Metastázy v pečeni sú väčšinou hypovaskularizované, zriedka hypervaskularizované. Spravidla sú hypodenzné v B-skenovaní. Lézie GI nádorov sú často hypovaskularizované v CEUS s typickým marginálnym halo v arteriálnej fáze a zostávajúcim vybraním v neskorej kontrastnej fáze (obr. 1).
Hepatocelulárny karcinóm (HCC)
V 90% prípadov vykazuje HCC silné včasné arteriálne zaplavenie kontrastnej látky v CEUS s vymývaním v portálnej a parenchymálnej fáze (obr. 1) [7]. Na druhej strane dobre diferencovaný HCC má niekedy menej jasné správanie sa kontrastnej látky, a preto sa občas zamieňa s regenerovanými uzlinami alebo adenómami (pozri vyššie).
Cielene využívajte laboratórnu diagnostiku
V prípade benígnych pečeňových ložísk by sa mali stanoviť hodnoty pečene a parametre syntézy pečene, najmä u veľkých lézií priestorovo náročného charakteru. Nie sú tu známe žiadne špeciálne biomarkery. Na V. a. zhubný uzol pečene, na druhej strane majú väčší význam klinicko-chemické vyšetrenia. Alfa-fetoproteín (AFP) je na prvom mieste ako nádorový marker v HCC. Ak hodnoty ukazujú zreteľne zvýšené alebo zreteľne rastúce hodnoty, môžu potvrdiť diagnózu. U mnohých pacientov s HCC sa však normálne hodnoty AFP nachádzajú aj pri veľmi veľkých nádoroch [6]. Naše vlastné štúdie preukázali, že citlivosť je možné významne zvýšiť dodatočným stanovením DCP (des-gama-karboxyprotrombínu) [6]. Táto značka bohužiaľ zatiaľ nie je široko dostupná a v súčasnosti nie je v Nemecku úplne uhradená.
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Strany 34–36