Pembrolizumab je teraz druhou imunoterapiou na liečbu karcinómu z Merkelových buniek. • Imunoterapia
Pacient s karcinómom Merkelových buniek v štádiu IV pred (vľavo) a po (vpravo) liečbe pembrolizumabom so zmenšovaním metastáz v pobrušnici a lymfatických uzlinách (panel A) a v pravom stehne (panel B).
Kredit: upravené od NEJM 2016. Doi: 10,1056/NEJMoa1603702. CC BY 4.0.
Úrad pre potraviny a liečivá (FDA) schválil imunoterapeutický liek pembrolizumab (Keytruda) na liečbu pacientov s pokročilým karcinómom z Merkelových buniek (MCC), zriedkavou a smrteľnou formou rakoviny kože. Schválenie z decembra 2018 zahŕňa užívanie lieku u ľudí s lokálne pokročilým alebo metastatickým MCC, ktoré je najbežnejšie u starších ľudí a ľudí so zníženou imunitou.
Až do roku 2017, keď FDA schválila imunoterapeutický liek avelumab (Bavencio) na liečbu pokročilého MCC, neexistovala žiadna schválená liečba tejto formy rakoviny kože. Avelumab aj pembrolizumab sú inhibítory imunitného kontrolného bodu .
Za posledné dva roky sa „spôsob, akým liečime pokročilý karcinóm z Merkelových buniek, zásadne zmenil,“ uviedol Dr. med. Isaac Brownell z dermatologického oddelenia Národného ústavu pre artritídu a choroby pohybového aparátu a kože pre pacientov s pokročilým ochorením, Dr. Brownell, inhibítor kontrolného bodu ako prvá liečba alebo prvá liečba sa „stala štandardom liečby“.
Až donedávna bol metastatický MCC liečený rovnakými chemoterapiami, aké sa používajú pri malobunkovom karcinóme pľúc, pretože obidva druhy rakoviny sú neuroendokrinné bunky, vysvetlil Dr. Brownell, ktorý je tiež vedeckým pracovníkom v NCI Centre for Cancer Research (NCI). V minulosti bola prognóza pre ľudí s pokročilým MCC veľmi zlá. Iba 10% pacientov prežilo tri roky po začatí chemoterapie. Naopak, 64% pacientov, ktorí dostávali pembrolizumab ako liečbu prvej voľby, bolo po 3 rokoch nažive.
„Imunoterapia skutočne dala novú nádej pacientom s pokročilým karcinómom z Merkelových buniek,“ uviedol Dr. Brownell.
Uvoľnite imunitný systém
DR. Paul Nghiem z Fred Hutchinson Cancer Research Center pomáhal viesť klinické skúšky, ktoré viedli k schváleniu FDA na liečbu MCC avelumabom a pembrolizumabom. Dermatológ, Dr. Nghiem pripomína, že keď lekári pred takmer 20 rokmi začali liečiť pacientov s rakovinou kože, nemali dostatočné znalosti o tom, ako sa liečia ich pacienti s MCC.
Asi pred desiatimi rokmi vedci zistili, že takmer 80% prípadov MCC v USA je spôsobených infekciou vírusom nazývaným polykavírus z Merkelových buniek (MCPyV). Vedci tiež zistili, že pacienti s MCC, ktorí mali silnú imunitnú odpoveď na svoje nádory, mali tendenciu mať lepšie výsledky. Vedeli, že ľudia, ktorí narušili imunitný systém, mali oveľa väčšiu pravdepodobnosť vzniku MCC.
Lekári naznačili, že posilnenie imunitných reakcií pacientov by im mohlo pomôcť v boji proti MCC. Napriek tomu podľa Dr. Nghiem, lekári boli prekvapení, ako dobre imunoterapia funguje. „Niektoré druhy rakoviny sú pre imunitný systém viditeľnejšie, ako sme očakávali,“ uviedol. Bez ohľadu na príčinu sa zdá, že MCC je jedným z nich.
Takmer 40% pacientov v štúdii, ktorá viedla k schváleniu pembrolizumabu, nemalo vo svojich nádoroch MCPyV, uviedol Dr. Nghiem, ale rovnako dobre reagovali na imunoterapiu. Existuje názor, že zvyšné prípady MCC spôsobujú mutácie spôsobené nadmerným slnečným žiarením.
„Imunitný systém dokáže rozpoznať buď vírus, alebo mutácie,“ uviedol Dr. Nghiem.
Pembrolizumab, ktorý FDA prvýkrát schválila na liečbu melanómu v roku 2014, je v súčasnosti schválený na liečbu viac ako desiatok druhov rakoviny vrátane rakoviny v rôznych tkanivách, ktoré majú špecifické genetické vlastnosti, ktoré spôsobujú veľa mutácií. hromadiť .
FDA udelila urýchlené schválenie pembrolizumabu u niekoľkých druhov rakoviny, vrátane MCC, na základe sľubných výsledkov v relatívne malom počte pacientov. „To znamená, že FDA je ešte ďaleko od vyhodnotenia údajov a skutočne potrebuje ďalšie podporné údaje. Pre potvrdenie týchto výsledkov prebiehajú ďalšie štúdie, “uviedol Dr. Nghiem.
Nedostatok akejkoľvek schválenej terapie MCC pred rokom 2017 bol zodpovedný za zrýchlené preskúmanie obidvoch imunoterapeutických liekov FDA, uviedol Dr. Brownell.
Štúdia, ktorá viedla k schváleniu pembrolizumabu, zahŕňala 50 pacientov s pokročilým MCC. Celková miera odpovede nádoru bola 56%, čo je rovnaká miera odpovede hlásená v menšej štúdii z roku 2016. Z pacientov s reakciami mala viac ako polovica reakcie trvajúce viac ako rok. Sedem z 50 pacientov prerušilo liečbu kvôli vedľajším účinkom, ale niektorí z týchto pacientov mali po ukončení liečby pembrolizumabom dlhotrvajúce rakovinové reakcie.
Poradie a kombinácia liečebných postupov
„Je oveľa efektívnejšie použiť imunoterapiu a najskôr ju aplikovať,“ uviedol Dr. Nghiem namiesto toho, aby sa najskôr podávali pacienti s pokročilou chemoterapiou MCC. Rakovina sa vráti u viac ako 90% pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu, uviedol Dr. Nghiem a tí, ktorí už dostali chemoterapiu, sú výrazne menej citliví na následnú imunoterapiu.
„Šanca na trvalú odpoveď je pri imunoterapii asi desaťkrát vyššia,“ pokračoval, pokiaľ sa podáva pred chemoterapiou.
Vedci naďalej skúmajú, ako môžu ďalej zlepšovať výsledky u ľudí s pokročilým MCC. Skúmané prístupy zahŕňajú kombináciu imunoterapie alebo kombináciu imunoterapie s ožarovaním alebo chemoterapiou. Niekedy povedal dr. Nghiem, je potrebné „premosťovať“ pacientov z jednej štúdie alebo z novej terapie do druhej.
Aj keď liečba pokročilých MCC za posledné dva roky pozoruhodne pokročila, „nemôžeme ani spoľahlivo predpovedať, kto zareaguje ako prvý alebo kto bude odpovedať konzistentne,“ varoval Dr. Nghiem. "A nevieme, ako najlepšie pomôcť pacientom, ktorí nereagujú." Zostáva ešte veľa urobiť. „
Ďalším bodom je, že mnoho pacientov s MCC nemusí byť optimálnym kandidátom na imunoterapiu, pretože je potlačený ich imunitný systém - napríklad preto, že sú príjemcami orgánov alebo transplantátov alebo majú lymfóm alebo HIV. Iné môžu mať autoimunitné ochorenia a nemusia byť schopné aktivovať imunitný systém. Títo pacienti boli z veľkej časti vylúčení z imunoterapeutických štúdií. V niektorých prípadoch však môže byť vhodné zvážiť ich na imunoterapiu, uviedol Dr. Prípadové správy spoločnosti Nghiem, as dokumentovali dobré výsledky u niektorých z týchto pacientov s vyšším rizikom.
Vedci sa snažia vyvinúť cielené terapie pre týchto pacientov. Napríklad Dr. Vysoko výkonné techniky skríningu liekov Brownell na pokus o identifikáciu liekov pre pacientov s MCC, ktorí nie sú schopní prijať alebo nereagujú na inhibítory kontrolného bodu.