Perforovaná, purulentná, flegmonózna akútna gangrénová apendicitída Zdravie príslušné pre iLive

Lekársky expert článku

  • Epidemiológia
  • PRÍČINA
  • Rizikové faktory
  • patogenézy
  • príznak
  • Kde to bolí?
  • formulácia
  • Komplikácie a následky
  • diagnostika
  • Čo musíme preskúmať?
  • Diferencovaná diagnóza
  • Liečba
  • Viac informácií o liečbe
  • Drogy
  • Profylaxia
  • Predpoveď

perforovaná

Pojem „zápal slepého čreva“ je známy každému, ale málokto vie o takej diagnóze ako „zápal slepého čreva“.

Keď už hovoríme o apendicitíde, gangréna má zvyčajne na pamäti spoločnú komplikáciu zápalu slepého čreva, pri ktorom proces začína procesom nekrózy tkaniva - zvyčajne sa vyskytuje na druhý alebo tretí deň po začiatku akútnej apendicitídy. Tento stav sa považuje za kritický a predstavuje pre pacienta značnú hrozbu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiológia

Zápalové procesy v slepom čreve sú zaznamenané u piatich ľudí z tisíc. Chirurgický zákrok pri akútnom zápale slepého čreva predstavuje asi 70% všetkých urgentných operácií.

Podľa posledných štatistík sa gangrénová apendicitída nachádza asi u 9% všetkých prípadov akútnej apendicitídy. Toto ochorenie je rovnako náchylné na mužov aj ženy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Spôsobuje gangrenózny zápal slepého čreva

Hlavným dôvodom rozvoja gangrénovej apendicitídy je nedostatočné prekrvenie slepého čreva. Aj relatívne malá porucha mikrocirkulácie môže spôsobiť nedostatok kyslíka v tkanivách, metabolické poruchy, ischémiu a nekrózu.

Gangrenózna apendicitída sa môže vyskytnúť u pacientov v akomkoľvek veku. U starších ľudí a starších osôb sa patológia vyskytuje súčasne s masívnou aterosklerotickou vaskulárnou léziou. U detí a mladých ľudí môže byť gangrenózna apendicitída dôsledkom vrodených chýb krvných ciev. Okrem toho, bez ohľadu na vek, sa patológia môže vyvinúť v dôsledku zvýšenej trombogenézy v apendikulárnych cievach.

Porušenie procesov čistenia slepého čreva v obsahu čreva, ďalší vstup mikrobiálnej infekcie zvyšuje stupeň nebezpečenstva rozvoja gangrény v slepom čreve. Gangrenózna apendicitída môže byť tiež dôsledkom neliečeného akútneho hnisavého zápalu.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory, ktoré sa berú do úvahy pri gangrénovej apendicitíde, patria:

  • vek 50 rokov;
  • sklon k trombóze;
  • aterosklerotické cievy;
  • dedičné (ak sa u príbuzných vyskytli prípady gangrénovej apendicitídy).

Prakticky všetky faktory súvisia s porušením mikrocirkulácie u pacientov. Porušenie krvného obehu v slepom čreve vedie k zhoršeniu výživy tkanív v slepom čreve. Pri súčasnej prítomnosti infekcií alebo autoimunitných procesov sa vývoj gangrenóznej apendicitídy zhoršuje a urýchľuje.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

patogenézy

Pri gangrenóznej apendicitíde existujú procesy nekrózy procesov v prílohe.

Úplná nekróza sa vyskytuje pomerne zriedka. U väčšiny pacientov sa nekrotická oblasť rozširuje na obmedzenú časť prílohy.

Procesy nekrózy sa urýchľujú, ak sa vo vnútri orgánu nachádzajú usadeniny fosílnych výkalov alebo cudzie predmety.

Makroskopickým vyšetrením sa nekrotická oblasť vyznačuje tmavozelenou farbou, voľnou štruktúrou: také tkanivá sa ľahko poškodia. Časť slepého čreva, ktorá nebola nekrózou, má tvar obvyklej flegmonóznej apendicitídy.

Tkanivá okolo slepého čreva môžu obsahovať fibrínové vrstvy. Brušná dutina môže obsahovať hnisavú tekutinu s charakteristickým „fekálnym“ zápachom a akumuláciou črevnej mikroflóry, ktorá sa stanoví po naočkovaní.

Pri vykonávaní mikroskopie nie je možné rozlíšiť poškodené vrstvy prílohy: majú všetky charakteristické znaky pre nekrotické tkanivá. Ďalšie oblasti prílohy sú tkanivá zapojené do flegmonózneho zápalového procesu.

U starších ľudí sa často vyvinie primárna forma gangrénovej apendicitídy spojená s tvorbou aterosklerotického trombu v apendikulárnej artérii. V skutočnosti je táto patológia akýmsi infarktom slepého čreva, ktorého dôsledkom je gangréna. Podobný priebeh ochorenia sa vyskytuje bez predbežného štádia katarálu a flegmónu.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Príznaky gangrenóznej apendicitídy

Gangrenózna apendicitída sa vyskytuje, ak sa liečba akútneho zápalu nezačala prvý deň. Od druhého dňa akútneho zápalu slepého čreva sa stráca nervové vnemy a bolesť už nemusí byť nepríjemná. Väčšina pacientov má, bohužiaľ, pocit, že sa ich stav vrátil do normálu a že nemôžete ísť k lekárovi. V takejto situácii je riziko vzniku zápalu pobrušnice takmer 100%.

Prvými známkami akútneho zápalu sú opakované záchvaty zvracania, po ktorých nedôjde k úľave. Všeobecné zvýšenie intoxikácie, telesná teplota často zostáva nezmenená alebo dokonca klesá.

Prvá etapa gangrenóznej apendicitídy sa nazýva „toxické nožnice“: zvyšuje sa srdcová frekvencia pacienta (asi sto úderov za minútu), stále však nedochádza k zvýšeniu teploty. Pri skúmaní jazyka sa zistí typický žltý povlak.

Pri senilnej primárnej gangrenóznej apendicitíde sa bolesť v pravom bruchu objaví náhle a náhle zmizne. Pri palpitácii je žalúdok hustý a bolestivý. Stav pacienta je ťažký.

Ak pacient nedostane potrebnú lekársku starostlivosť, potom je proces gangrény komplikovaný perforáciou - perforáciou prídavnej steny. V tomto okamihu pacient pocíti najsilnejšiu bolesť, ktorá sa šíri do brušnej dutiny. Teplota stúpa, srdcová frekvencia sa zvyšuje, povrch jazyka je suchý, s hnedým povlakom. Vyskytujú sa vyčerpávajúce vracanie.

Gangrenózna apendicitída u detí

V detstve je gangrénová apendicitída spravidla ukončením štádia akútnej apendicitídy. Pri tomto type ochorenia dochádza k nekróze výhonkov, existuje nebezpečenstvo infekcie v pobrušnici.

U detí je klinický obraz gangrenóznej apendicitídy podobný ako u dospelých:

  • difúzna bolesť v bruchu;
  • zvracanie, po ktorom sa dieťa nestane ľahším;
  • normálna alebo dokonca nízka teplota;
  • smäd, vysušenie ústnej sliznice.

Je potrebné poznamenať, že u detí je v dôsledku neustáleho rastu tela často diagnostikovaná atypická lokalizácia črevného procesu - tento aspekt musí byť nevyhnutne zohľadnený pri diagnostických činnostiach. Relatívne distribuovaná analýza slepého čreva - približne pod pečeňou. V podobnej situácii možno ochorenie zameniť s cholecystitídou. Ak je proces umiestnený za kontrolou, potom môže chýbať napätie v prednej brušnej stene a bolesť bude lokalizovaná v bedrovej oblasti.

Kde to bolí?

formulácia

  • Akútna gangrénová apendicitída je akútny zápal s neobvyklými príznakmi pre bežnú apendicitídu. Medzi tieto príznaky patrí mierna difúzna bolesť bez jasného a nedokázaného miesta. Bolesť je oslabená, pretože deštruktívne procesy sa zvyšujú a niekedy dokonca na určitý čas úplne zmiznú. Prítomné sú zvracanie a nevoľnosť.
  • Perforovaná gangrenózna apendicitída sa vyskytuje, ak neexistuje včasná starostlivosť o pacienta s akútnou gangrenóznou apendicitídou. Komplikácia je charakterizovaná perforáciou stien a pretečením obsahu prílohy v brušnej dutine, po ktorom sa nevyhnutne vyvinie hnisavá peritonitída. Hnisavá peritonitída môže zase prechádzať do obmedzeného abscesu alebo rozšírenej peritonitídy.
  • Hnisavá gangrénová apendicitída je kombináciou hnisavého zápalového procesu v črevnom procese s deštruktívnymi nekrotickými procesmi v ňom. Tento typ apendicitídy je najzákernejší a vyžaduje najnaliehavejší chirurgický zákrok.

[47], [48], [49], [50]

Komplikácie a následky

Ak má pacient s gangrénovou apendicitídou čas na fungovanie pred časom perforácie orgánu, potom je pravdepodobnosť vedľajších účinkov prakticky znížená na nulu. V takejto situácii môže nastať iba pooperačná komplikácia - napríklad hnisanie alebo infekcia rany.

Ak pacient nebol včas operovaný, následky môžu byť oveľa vážnejšie:

  • perforácia prílohy s následným uvoľnením hnisu a fekálnej hmoty do brušnej dutiny;
  • auto-amputácia slepého čreva (stiahnutie nekrotického procesu z čreva);
  • čistá peritonitída, fekálna peritonitída;
  • viacnásobné abscesy;
  • septické komplikácie;
  • divergencia pyogénnej infekcie v obehovom systéme.

Všetky vyššie uvedené komplikácie sa vyskytujú a rýchlo rastú. Pacient má silnú intoxikáciu a nedostatok funkcií životne dôležitých orgánov, čo môže viesť spolu k smrti.

  • Zvýšená teplota po gangrénovej apendicitíde môže zvyčajne zostať tri dni. Ak sa stav nevráti do normálu štvrtý deň, mali by ste hľadať príčinu a predpísať liečbu. Prečo môže teplota stúpať? Najskôr môže dôjsť k infekcii rany. Môže sa vyskytnúť pooperačný traumatický zápalový proces. U niektorých pacientov je zvýšenie teploty reakciou tela na stres - tento stav sa zvyčajne vyvíja u ľudí so zníženou imunitou. Na identifikáciu príčin takýchto komplikácií lekár zvyčajne predpisuje diagnózu: všeobecný krvný test, ultrazvuk. Okrem toho bude potrebná antibiotická liečba.
  • Hnisavá peritonitída je komplikovaný priebeh apendicitídy, pri ktorej je zapálené pobrušnice - najtenšia vrstva, ktorá slúži ako krytie vnútorných orgánov. Peritonitída Peritonitída sa vyskytuje po pretrhnutí procesu, keď hnis vstupuje priamo do brušnej dutiny. Pri prasknutí sa pacient okamžite stáva závažnejším: lokalizovaná bolesť sa stáva rozptýlenou a stáva sa neznesiteľnou. Pacient nemôže vstať, je na svojej strane, ohýba sa. Tento stav môže byť sprevádzaný vracaním, náhlym poklesom krvného tlaku, tachykardiou a zvýšením teploty.

[51], [52], [53]

Diagnóza gangrenóznej apendicitídy

Diagnóza ochorenia niekedy spôsobuje ťažkosti. Je to spôsobené častými prípadmi „vyhladenia“ symptómov a atypických foriem zápalu slepého čreva. Lekári sa však riadia všeobecne akceptovanou diagnostickou schémou:

  1. Zber anamnézy alebo jednoduchšie - pýtanie sa pacienta na príznaky, umiestnenie, trvanie bolestivého syndrómu, prítomnosť ďalších príznakov a chorôb.
  2. Vyšetrenie pacienta: externé vyšetrenie kože, palpácia brucha, vyhodnotenie známok Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky.
  3. Testy: všeobecný krvný test (leukocytóza alebo leukopénia urýchlená ESR), všeobecný test moču (vyžaduje sa na odlíšenie od urologickej patológie).
  4. Prístrojová diagnostika (ultrazvuk, počítačová tomografia, rádiografia, laparoskopia, diagnostická aj terapeutická).

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Čo musíme preskúmať?

Diferencovaná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi patologickými ochoreniami:

  • uzavreté brušné rany s léziami dutých alebo parenchymálnych orgánov;
  • akútna obštrukcia čriev;
  • akútna mezadenitída;
  • akútny zápal pankreasu, žlčníka;
  • pneumokoková peritonitída;
  • perforácia žalúdočných vredov a 12 dvanástnikových vredov;
  • stratifikácia aneuryzmy brušnej aorty;
  • tromboembolizmus mezenterických ciev.

Ženy s gangrenóznou apendicitídou sa vyznačujú mimomaternicovým tehotenstvom (prasknutie trubice alebo potratovej trubice) od apoplexie vaječníkov, akútneho zápalu dyhy maternice a nekrózy myómu perioperitídy panvy.

Liečba gangrenóznej apendicitídy

Jedinou možnou možnosťou liečby gangrenóznej apendicitídy je chirurgický zákrok - odstránenie prílohy.

Odstránenie gangrénovej apendicitídy sa môže uskutočniť niekoľkými spôsobmi:

  • Štandardná metóda slepého čreva: chirurg urobí šikmú reznú dĺžku od 10 do 12 cm, proces sa uvoľní a odstráni cez ňu, potom lekár šije slepé črevo. Operácia je vždy sprevádzaná revíziou dutiny a inštaláciou drenážnych zariadení.
  • Metóda transluminálnej apendektómie spočíva v prevedení transvaginálnej perforácie (vo vaginálnej stene) alebo transgastrálnej (v žalúdočnej stene), po ktorej chirurg aplikuje špeciálny elastický nástroj.
  • Laparoskopia - zďaleka najpopulárnejší spôsob, ako stráviť tri vpichy v brušnej stene - v blízkosti pupka, medzi pubisom a pupkom, v pravej oblasti iliaca. Laparoskopický prístup umožňuje posúdiť stav všetkých vnútorných orgánov, vylúčiť gangrénovú apendicitídu, odstrániť hroty. Táto metóda je pre pacienta menej traumatizujúca a k uzdraveniu dôjde čo najskôr.

Povinnosťou lekára je určiť presný spôsob vykonania operácie, v prvom rade o dostupnosti potrebného vybavenia a nástrojov v nemocnici.

Zotavenie z gangrénovej apendicitídy

Počas obdobia zotavenia je pacientovi predpísaná lieková terapia, fyzioterapia, cvičebná terapia, manuálna terapia.

Zvyčajne sú tieto lieky predpísané:

  • antibiotiká:
    • cefalosporínové série (Ceftriaxone, Cefixime);
    • série fluorochinolónov (levofloxacín, ofloxacín).
  • analgetiká:
    • narkotické analgetiká (promedol);
    • nenarkotické analgetiká (Baralgin, Ibuprofen).
  • Infúzne roztoky:
    • roztok glukózy;
    • izotonický roztok chloridu sodného;
    • opätovný sorlabact.
  • Lieky, ktoré zabraňujú trombogenéze (heparín).

Výživa po gangrénovej apendicitíde

Gangrenózna apendicitída takmer vždy vedie k poruche činnosti čriev. Ak existujú komplikácie - napríklad zápal pobrušnice, potom sa ťažkosti s peristaltikou iba zhoršujú. Výsledkom je spomalenie procesov trávenia potravy a vylučovacích procesov.

Diéta po operácii s gangrénovou apendicitídou je nasledovná:

  • Prvý deň po operácii je v skutočnosti najviac „hladným“ dňom. Najčastejšie pooperačné pacientky nemajú chuť do jedla. Je však dovolené piť malé množstvo čistej neperlivej vody, mierne prevareného sladeného čaju, kompótu, nízkotučného kefíru. V niektorých prípadoch vám lekár môže dovoliť zjesť niekoľko lyžíc chudého kuracieho vývaru.
  • Ak nie sú žiadne komplikácie, nasledujúci deň po operácii je dovolené pridať zemiakovú kašu, potrieť tvaroh, tekuté obilniny a prídely. Pri zlej peristaltike a ľahkom hojení rán vám lekár môže odporučiť stravovacie obmedzenia, ako prvý deň.
  • Na tretí deň sa u väčšiny pacientov po operácii obnoví činnosť čriev. Ak pacient vykonal úkon defekácie, možno mu odporučiť terapeutické diétne jedlo №5, ktorého podstata - s výnimkou tučných, vyprážaných, údených a nakladaných jedál, ako aj frakčných a častých jedál. Tento princíp výživy, ktorý musí pacient pridať čo najviac - týždne a mesiace po operácii, v závislosti od závažnosti stavu.

Pooperačné obdobie

Obdobie po chirurgickej liečbe gangrenóznej apendicitídy sa významne líši od liečby klasického zápalu slepého čreva.

  • Po operácii by mali zahájiť antibiotickú liečbu silnými antimikrobiálnymi liekmi.
  • Pooperačné obdobie môže byť sprevádzané silnými bolesťami, preto sú predpísané vhodné lieky proti bolesti, a to ako narkotické, tak aj drogové.
  • Vzhľadom na to, že gangrenózna apendicitída zvyčajne spôsobuje ťažkú ​​intoxikáciu, po operácii sú predpísané infúzie soľného roztoku, albumínu, roztoku glukózy, xylitolu atď.
  • Aby sa zabránilo tvorbe zrazenín v cievach, ako aj na profylaxiu chorôb tráviaceho systému postmedikamycín predpisuje antikoagulanciá a lieky na reguláciu sekrečnej činnosti žalúdka (omeprazol kvamatel atď.).
  • Niekoľko dní po operácii sa denne vykonáva všeobecný krvný test.
  • Každý deň sa vykonáva obväz a umývanie drenážneho systému rán.
  • Po normalizácii zdravia pacienta sú predpísané masáže, fyzické cvičenia a dýchacie cvičenia.