Perinefrita

Perinefrita predstavuje zápal a/alebo infekciu perinefrického priestoru. to je zvyčajne sekundárne po obličkovej infekcii (koža, pyelonefritída, pyonefróza). Perinefritída extra-renálneho pôvodu je zriedkavá. Liečba perinefritídy závisí od eradikácie primárnej infekcie z obličiek. Po perinefritíde obvykle nasleduje reakcia vláknitého tkaniva s tvorbou perinefrických adhézií alebo sklerózy. Konečný termín "perinefrické zrasty„A nie„ perinefritída “, vyjadruje skutočnú patológiu po eradikácii infekcie z obličiek.

nachádza medzi

Neskorá diagnóza perinefritídy môže zvýšiť riziko chorobnosti a úmrtnosti. U každého pacienta s bolesťou alebo lemovaním brucha a horúčkou je potrebné podozrenie na perinefritídu a pravdepodobne perinefrický absces. V posledných troch desaťročiach časté používanie CT snímok umožnilo včasnú a presnú diagnostiku stavu a pri správnej liečbe pomohli nové antibiotiká.

Perinefritída má a klinický obraz zákerný, sekundárne pri obštrukcii moču a hematogénnom šírení infekcie v iných oblastiach.

Toto ochorenie je a neobvyklá komplikácia infekcií močových ciest. Výskyt sa pohybuje od 1 do 10 prípadov na každých 10 000 hospitalizácií. Muži a ženy sú postihnuté rovnako. Pacienti s diabetom tvoria jednu tretinu všetkých perinefrických infekcií.

Perinefritída je a život ohrozujúci stav. Diagnóza je zložitá na základe anamnézy pacienta a fyzikálneho vyšetrenia, pretože príznaky sú nešpecifické. Perinefrický absces má úmrtnosť až 56%. Táto zvýšená miera je čiastočne spôsobená neskorou diagnózou a komorbidnými stavmi. Aj pri modernej chirurgickej liečbe je úmrtnosť 22% a chorobnosť zostáva významná u 35% pacientov.

Posledné štúdie naznačujú, že dochádza k výraznému zníženiu úmrtnosti spolu s včasnou diagnostikou, okamžitým odvodnením a antibiotickou liečbou. Kritériá úspešnej liečby zahŕňajú prítomnosť negatívnych kultúr a odstránenie akejkoľvek obštrukcie moču.

Perirenálna anatómia

Znalosť retroperitoneálnych štruktúr je nevyhnutná pre pochopenie vývoja perinefritídy. Predné a zadné vrstvy obličkovej fascie rozdeľujú retroperitoneum na tri extraperitoneálne priestory. Prvý, predný paranefrický priestor, rozširuje sa od zadného pobrušnice po prednú obličkovú fasciu. Druhy, perinefrický priestor, nachádza sa medzi dvoma vrstvami obličkovej fascie. Tretia, zadný perinefrický priestor, siaha od zadnej renálnej fascie k prednej fascii svalov psoas a bedrového kvadrantu.

Obličková fascia obklopuje obličky a nadobličky. Perinefrický tuk sa nachádza medzi obličkovou kapsulou a touto fasciou. Perinefrický priestor obsahuje aj časť krvi a lymfatických ciev, ktoré uľahčujú šírenie infekcie.

Príčiny a rizikové faktory

Escherichia coli, druhy Proteus a Staphylococcus aureus sú obvyklé kauzálne organizmy. Používanie antibiotík na infekcie kože a rán tiež znížilo výskyt stafylokokových infekcií zo 45% na 65% za posledných šesť desaťročí. Táto miera sa však zvýšila z 8% na 30% pri infekciách Escherichia coli a zo 4% na 44% u pacientov s Proteus mirabilis.

Medzi ďalšie gramnegatívne baktérie, ktoré môžu spôsobiť túto infekciu, patria Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia a druhy Citrobacter. Infekcia sa môže niekedy vyskytnúť sekundárne po enterokokovej infekcii. Medzi ďalšie príčiny patria huby, najmä druhy Bež a Mycobacterium tuberculosis. Viaceré baktérie môžu byť prítomné až v 25% prípadov. Vyskytujú sa najmä u pacientov s cukrovkou. Medzi predisponujúce faktory patrí chirurgický zákrok vrátane transplantácie obličky a predĺžená antibiotická liečba.

Patofyziologický mechanizmus

Perinefritída sa nachádza medzi obličkovou kapsulou a Gerota fascia. Je to dôsledok trhliny kortikomedulárneho renálneho intranefrického abscesu, rekurentnej pyelonefritídy, xantogranulomatóznej pyelonefritídy alebo panvového obličkového kameňa, ktorý spôsobuje pyonefrózu. Asi 30% príčin sa pripisuje hematogénnemu rozšíreniu organizmov zo vzdialených oblastí infekcie, ako sú infikované poranenia kože, vredy alebo infekcie pľúc. Perinefritída môže byť tiež spôsobená stúpajúcou infekciou močových ciest.

Najbežnejším mechanizmom vývoja perinefritídy s gramnegatívnymi baktériami je prasknutie kortikomedulárneho abscesu, zatiaľ čo pre stafylokokovú perinefrickú infekciu to je ruptúra ​​obličkového kortikálneho abscesu. Tento mechanizmus sa bežne vyskytuje v spojení s anamnézou chirurgického zákroku na obličkách, ako je čiastočná nefrektómia alebo nefrolitiáza alebo častejšie ako komplikácia cukrovky.

Perforácia močovodu alebo kalicha fornix môže zriedkavo spôsobiť perinefritídu.

Perinefritída je niekedy výsledkom rozsiahlej infekcie extraperitoneálnej oblasti, ako je retroperitoneálna apendicitída, divertikulitída, pankreatitída a panvové zápalové stavy. V niektorých prípadoch je perinefritída spôsobená perforáciou čreva, Crohnovou chorobou alebo osteomyelitídou chrbtice.

Pacienti s polycystickým ochorením obličiek, ktorí trpia hemodialýzou, môžu byť náchylní na rozvoj perinefritídy. Faktory predispozície pre perinefritídu zahŕňajú:

  • neurologický mechúr
  • reflux močového mechúra-močovodu
  • obštrukcia močového mechúra
  • papilárna nekróza obličiek
  • zablokovaný výpočet
  • urogenitálna tuberkulóza
  • trauma (biopsia obličky, močové prístroje, urologická chirurgia)
  • imunosupresia
  • intravenózne užívanie drog.

Keď perinefrická infekcia zlomí Gerota fascia v pararenálnom priestore, vedie to k vytvoreniu paraabcesu. Môžu byť tiež spôsobené stavmi čreva, pankreasu, pečene, žlče, prostaty a pleurálnej dutiny. Niekedy v prípade superinfekcie môže perirenálny hematóm prerásť do perinefrického abscesu.

príznaky a symptómy

Kvôli nešpecifickým príznakom môže byť v mnohých prípadoch diagnostika perinefritídy zložitá. Pacienti majú zvyčajne anamnézu infekcií kože alebo močových ciest. Po infekcii môžu nasledovať 1 - 2 týždne horúčky a jednostranné bolesti v boku. Toto je však neobvyklý klinický obraz.

Začiatok príznakov je zvyčajne zákerný a má 58% pacientov príznaky trvajúce viac ako 14 dní. Zjavné príznaky sú nešpecifické. Len príležitostne sa u pacientov vyskytuje syndróm naznačujúci akútnu pyelonefritídu, horúčku a bolesti brucha a bokov. Pozorovanou vlastnosťou je, že mnoho pacientov s nekomplikovanou pyelonefritídou je symptomatických menej ako 5 dní pred hospitalizáciou, zatiaľ čo väčšina pacientov s perinefritídou je symptomatických viac ako 5 dní.

Medzi najčastejšie príznaky patrí horúčka, bolesť boku alebo brucha, zimnica, dyzúria, strata váhy, letargia a gastrointestinálne príznaky. V dôsledku podráždenia bránice sa môže vyskytnúť pleuritická bolesť. Ak absces tlačí na susedné nervy, ožarovanú bolesť je možné cítiť v slabinách, stehnách alebo kolenách. Medzi fyzické príznaky patrí citlivosť bokov alebo kostí. Ak je prítomná brušná citlivosť, môže to komplikovať diagnostiku. Pacienti môžu mať stuhnutosť. Hmota v boku je hmatateľná, ak je absces veľký alebo sa nachádza v dolnom póle renálneho priestoru. U týchto pacientov je potrebné vylúčiť renálnu neopláziu vykonaním vhodných zobrazovacích štúdií (CT, MR).

Perinefrické zrasty

Táto tkanivová skleróza okolo obličiek nemá žiadny význam ako príčina bolesti obličiek. V skutočnosti sa nefropexia praktizuje, aby sa vytvorili zrasty, ktoré udržia obličky v pevnom stave. Tuberkulózne obličky sú často obklopené hustými adhéziami. Perinefrické adhézie môžu spôsobiť bolesť pri sťahovaní obličky, spôsobiť jej torziu kontrakciou, narušiť odtok moču alebo upchať močovod.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

  • hemoleukogram ukazuje leukocytózu s odchýlkou ​​doľava
  • počet leukocytov presahujúci 15 000 buniek/mikroL je neobvyklý
  • anémia sa vyskytuje v 42% prípadov
  • rýchlosť sedimentácie erytrocytov je vysoká
  • krvná kultúra identifikuje patogén u menej ako 50% pacientov
  • rozbor moču sa vyskytuje v 75% prípadov
  • môže byť častá proteinúria
  • hematúria sa vyskytuje u 30% pacientov
  • kultúry moču sú pozitívne v 75% prípadov.

Zobrazovacie štúdie

CT

ultrazvuk

Rádiografia brušnej dutiny

Intravenózna pyelografia

angiografia

  • renálna angiografia je zriedka nevyhnutná kvôli dostupnosti CT a MRI angiografie
  • vykazuje vazokonstrikciu, jedinečnú reakciu na zápal.

Medzi výhody štúdie patrí absencia radiačnej expozície, lepšia citlivosť na kontrast, skutočnosť, že nie je ovplyvnená kosťami alebo kovmi, lepšia definícia mäkkých tkanív, ako sú psoas, a užitočnosť u pacientov s alergiou na kontrast alebo zlyhaním obličiek. Medzi nevýhody patrí dlhá doba zobrazovania, necitlivosť na kalcifikácie a malý odber plynov, obmedzená užitočnosť u niektorých pacientov s kardiostimulátorom, cena.

Liečba

Lekárska terapia

Indikácie pre operáciu

Všetka perinefritída bude liečená okamžite. Zlyhanie liečby môže viesť k závažnej chorobnosti alebo dokonca k smrti. Niektoré stavy, ako je kortikálny obličkový absces alebo enterické fistuly, môžu vyžadovať okamžitý chirurgický zákrok.
Jedinou kontraindikáciou liečby perinefritídy je hemoragická dyskrázia. Korekcia tohto stavu je nevyhnutná pred perkutánnym odtokom. Relatívnou kontraindikáciou je riziko anestézie.

Empirická antibiotická terapia proti gramnegatívnym organizmom a S. aureus je priamo indikovaná. Pre počiatočnú liečbu sú vhodnou voľbou antistafylokokové činidlo, beta-laktám (cefazolin) a aminoglokozid (gentamicín). V závislosti od výsledku kultivácie krvi sa môžu antibiotiká meniť. Ak výsledok naznačuje Pseudomonas, je možné zahájiť antipseudomonický betalaktám (mezlocilín, ceftazidím). Pri enterokokovej infekcii sú výberom ampicilín a gentamicín. Izoniazid, rifampín a etambutol sú indikované na M. tuberculosis a plesňové infekcie si vyžadujú amfotericín B.

Úspešnosť perkutánnej drenáže závisí od nasledujúcich faktorov:

  • unilokulárny alebo multilokulárny absces, prítomnosť plesňovej infekcie
  • kalcifikácie múrov, kalcifikované zvyšky v omši
  • odtok hustého hnisu, renálne emfyzémové zmeny
  • nefunkčné obličky, asociácia obličkových kameňov alebo cukrovka
  • prítomnosť infikovaného hematómu.

Chirurgická terapia

Niektoré stavy, ako je kortikálny obličkový absces alebo enterická fistula, si môžu vyžadovať okamžitý chirurgický zákrok. Po narezaní abscesu a drenáži retroperitoneálnym prístupom sa bude hľadať etiológia.

nefrektómia je vyhradené pre nasledujúce situácie:

  • emfyzematózna pyelonefritída, difúzne zničený parenchým
  • starší pacienti, ktorí sú septickí a vyžadujú si urgentný zásah.

komplikácie

Pooperačný dohľad nad pacientom

Po 5-7 dňoch po drenáži sa sekréty z abscesu zastavia. Ak je však množstvo drenáže spočiatku malé a potom sa zvyšuje jeho množstvo alebo sa vyjasní, bude podozrenie na močovú fistulu. Vyšetrenia zahŕňajú vykonávanie intravenóznej alebo retrográdnej pyelografie na vylúčenie prítomnosti močovej fistuly. Ak je fistula prítomná, je potrebné odkloniť moč zavedením ureterálneho stentu do bydliska.

Pred vybratím drenážnej trubice sa vykoná ultrazvuk, CT vyšetrenie alebo kontrastná štúdia. Ak sa dutina podstatne zmenšila, je možné katéter vybrať. Pre trvale veľkú dutinu sa odporúča skleroterapia. Na tento účel sa používa tetracyklín alebo 95% alkohol. Proces instilácie sa opakuje každý týždeň, až kým sa dutina nevymaže. Ak malé dutiny pretrvávajú a zostávajú kolonizované, môže byť skleroterapia neúčinná.

Ak perkutánna drenáž nie je účinná na zlepšenie klinického stavu pacienta, môže byť nevyhnutný chirurgický debridement s umiestnením širokých drénov. Adekvátna perorálna antibiotická terapia sa bude podávať aj počas obdobia drenáže/sklerózy, ako aj počas troch týždňov po odstránení sondy.

Následné vyšetrenia s kultúrami moču, ultrazvukom alebo CT sú vykonávané v 1-3 mesačných intervaloch, aby sa vylúčila opakovaná infekcia. Opakovanie je pomerne zriedkavé.

  • Perinefretický a renálny absces
  • Diabetes insipidus
  • Alportov syndróm - dedičná nefritída
  • Renálny absces
  • cystitída
  • glomerulonefritída
  • Infekcie močových ciest - infekcie močových ciest
  • Akútne zlyhanie obličiek - IRA
  • Chronické zlyhanie obličiek - CKD
  • Obličkové kamene
  • Abnormálny zápach moču
  • Dysfunkcia rýchleho občerstvenia a obličiek - existuje súvislosť?
  • Obličky

Pokiaľ sa donedávna vedelo, že znečistenie ovzdušia má negatívny vplyv na srdce a pľúca.

V kontexte, v ktorom sú maratóny čoraz populárnejšie, sa uskutočnili výsledky nedávneho výskumu .

Infekcie močových ciest (UTI) tvoria asi 25% všetkých infekcií, čo z nich robí jednu z najbežnejších.