PHmetria v tichom refluxe - ORL prax Dr
Čo je to reflux? Čo to znamená, keď sa povie tichý reflux?
Reflux je názov pre žalúdočnú kyselinu alebo žalúdočnú šťavu prúdiacu späť do pažeráka a dokonca aj do hrtana a hrdla. Neustály reflux žalúdočnej kyseliny alebo reflux žalúdočnej kyseliny môže spôsobiť chronický zápal v oblasti hrdla a hrtana. Pretože vlastne iba žalúdočná sliznica je vyrobená tak, aby „vydržala“ kyslú žalúdočnú šťavu, ktorá obsahuje kyselinu chlorovodíkovú a enzýmy, ako je pepsín. Ostatné sliznice horného tráviaceho traktu nevydržia útok žieravej tráviacej šťavy a reagujú podráždením.
Kyselinová regurgitácia a pálenie záhy (za hrudnou kosťou) sú klasickými príznakmi gastroezofageálneho refluxu (GERD). Je to založené na príznakoch a prejavoch známok zápalu v tejto oblasti pažeráka (Gastroskopia) diagnostikovaná. Diagnózu je tak možné stanoviť pomerne ľahko.
Sťažnosti sú menej jasné Reflux v hrdlo/Hrtan. Nešpecifické príznaky v krku, hltane a hrtane naznačujú atypický laryngofaryngeálny reflux (LPR), pri ktorom sa žalúdočná šťava dostáva do dolného hrdla.
Detekcia tichého refluxu je oveľa zložitejšia, a preto postihnutí pacienti často prešli dlhou cestou utrpenia a bez viditeľného nálezu sa poradili s niekoľkými lekármi. Preto sa tejto forme refluxu žalúdočnej kyseliny hovorí aj „tichý reflux“. Spravidla sa v gastroskopii zvyčajne nenachádza žiadny zápalový korelát!
V polovici z týchto prípadov sú príznaky chronického zápalu sliznice hrdla a hrtana. Napriek tomu, že nie je pálenie záhy. V našej praxi je možné diagnostikovať tento atypický reflux pomocou pH-metrie. To môže odhaliť príčinu nejasného bolesti v krku alebo zabrániť často nepotrebnej liečbe blokátormi žalúdočnej kyseliny.
Ktokoľvek náchylný na reflux?
Nadváha a stav po chorobe sú prospešné pre reflux. Tehotenstvo, nesprávna strava (sýtené nápoje s vysokým obsahom tukov), bránicová kýla (tzv. Hiatrická kýla) a spánkové apnoe. Stres môže tiež podporovať reflux. Okrem toho existujú špecifické príčiny, ako napríklad chronický zápal žalúdočnej sliznice alebo eozinofilná ezofagitída (EoE), ktoré sú klasifikované ako alergické typy.
Ako môžete dokázať tichý reflux?
Príznaky laryngofaryngeálneho refluxu
Príznaky sú väčšinou nešpecifické. Často sa vyskytujú sťažky na zachrípnutie, vynútené odkašliavanie hrdla, pocit hrčky (globus), neustále hlien, poruchy prehĺtania, trvalé pálenie v hrdle, časté grganie, sklon k zápalu laryngitídy, kašeľ po jedle alebo ležaní, grganie (u zubára alebo čistenie zubov) a suchý kašeľ, ako aj astmatické príznaky. Lekár dokáže príznaky kvantitatívne vyhodnotiť pomocou takzvaného indexu symptómov refluxu (RSI).
Endoskopické vyšetrenie
Lekár ORL má možnosť endoskopicky vyšetriť dolné hrdlo a hrtan. V mnohých prípadoch sa zápalové zmeny objavujú v oblasti zadného hrtana, kde vstup do pažeráka bezprostredne susedí. Siahajú od sčervenania oblasti chrupavky (arytické hrby), sivastej sliznice medzi arytickými hrbmi a opuchov (edémov) v zadnej časti hrtana a sú známe ako žalúdočná laryngitída („zápal hrtana spôsobený žalúdkom“). Pri silnejšom LPR sa môžu vyskytnúť aj sférické opuchy v oblasti zadných hlasiviek. Kontaktné granulómy sa zvyčajne vyskytujú u mužov so silným namáhaním hlasu v kombinácii s laryngofaryngeálnym refluxom.
24-hodinová pHmetria
Ak existuje klinické podozrenie na spätný tok žalúdočnej šťavy do hrdla (laryngofaryngeálny reflux), napríklad z dôvodu zodpovedajúcich zápalových zmien v hrtane alebo z dôvodu, že opísané príznaky smerujú týmto smerom, je možné diagnostikovať reflux pomocou merania hodnoty pH v dolnom hrdle. o.
Pri 24-hpH-metrii (jednokanálová pHmetria) sa veľmi jemná sonda (s priemerom iba 1 mm) vedie nosom do hrdla, presne tam umiestneným a zafixovaným lepiacou páskou. Pred zavedením povrchovo znecitlivíme sliznicu nosa a hrdla, aby bolo zavedenie bezbolestné. Umiestnenie sondy trvá len pár minút.
Sonda je pripojená k vreckovému zapisovaču, ktorý zaznamenáva kolísanie pH v oblasti hltana. Po krátkom úvode do činnosti rekordéra si môžete zariadenie vziať so sebou domov a po 24 hodinách ho vrátiť do našej praxe. Počas 24-hodinového záznamového obdobia by ste si mali udržiavať svoje obvyklé stravovacie, pitné, fajčiarske a behaviorálne návyky. Ak sa príznaky vyskytnú počas doby merania, môžete ich zaznamenať do rekordéra stlačením tlačidla, aby ich bolo možné neskôr korelovať s možným refluxom kyseliny. Môžete tiež použiť tlačidlá na dokumentáciu času stravovania a plochej polohy hornej časti tela. To je tiež veľmi užitočné, aby ste mohli lepšie posúdiť súvislosť medzi príznakmi a prejavmi refluxu. Kúpanie, sprchovanie alebo plávanie nie je možné pomocou meracej sondy. Nepodávajú sa vám žiadne omamné látky, ktoré by obmedzovali vašu schopnosť viesť vozidlo.
Hodnotenie (skóre DeMeester) je potom do značnej miery automatizované a zistenia interpretuje hodnotiaci lekár. Potom diskutujeme o výsledku na základe zistení a spoločne určíme ďalšiu liečbu (pozri nižšie).
Používame hygienické jednorazové sondy a systém Dx od spoločnosti Restech. Ďalšie informácie získate od obchodnej spoločnosti Neuwirth.
Ďalšie vyšetrenia pri podozrení na reflux
Je potrebné rozlišovať medzi tu použitou jednokanálovou pHmetriou a dvojkanálovou pHmetriou. V druhom z nich je okrem meracieho bodu v oblasti hrdla aj merací bod v oblasti pažeráka. Meracia sonda preto musí byť zavedená do pažeráka.
Niekedy je výsledok merania napriek typickým príznakom nepresvedčivý. V týchto prípadoch musia nasledovať ďalšie vyšetrenia, napríklad meranie intraluminálnej impedancie pažeráka alebo manometria pažeráka. Často má zmysel urobiť vopred ezofagektómiu (s gastroskopiou). Pretože ak dôjde k zápalovým zmenám v oblasti pažeráka alebo k náznakom zápalu sliznice žalúdka (napr. Kvôli Helicobacter pylori), má zmysel spočiatku liečiť gastroenterológa podľa zistení a počkať, či sa príznaky v krku a hrtane zlepšia.
Často však už prebehla ezofagoskopia a nezistili sa žiadne zápalové zmeny ani diafragmatická hernia (tzv. Hiatálna hernia), takže orofaryngeálna pHmetria môže prispieť k diagnostike. Pretože typické pre tichý reflux je absencia miestnych príznakov zápalu.
Pre úplnosť je tu uvedený test PPI. Testovaným podávaním blokátorov kyselín, ak sa príznaky zlepšia, možno vyvodiť závery o refluxe. Kyselinové blokátory bohužiaľ spoľahlivo nezlepšujú príznaky, a preto je test užitočný na diagnostiku pálenia záhy pri GERD, ale nie na diagnostiku tichého refluxu (pozri nižšie, lieková terapia).
Terapia tichého refluxu
Lekárska terapia
Dlhodobo sa predpokladalo, že liečba kyselinovými blokátormi (inhibítory protónovej pumpy, PPI: Pantozol, Omeprazol) viedla k zlepšeniu symptómov. Toto je bohužiaľ prípad laryngofaryngeálny reflux nie tak. Aj keď ošetrenie PPI znižuje kyslosť, neznižuje množstvo refluxu, t. J. Množstvo žalúdočnej šťavy tečúcej nahor. To znamená, že klasická liečba pálenia záhy zriedka pomáha, najmä pri tichom refluxe.
Prečo? Pri tichom refluxe nie je epitel poškodzovať žalúdočná kyselina, ale enzým pepsín zo žalúdočnej šťavy napáda bielkoviny v sliznici. Pepsín sa aktivuje v kyslom prostredí, a preto je redukcia kyselín v zásade správna, čo sa však dá lepšie dosiahnuť zmenou stravovania (pozri nižšie).
V prípade závažných príznakov sa môže dočasne použiť kortikálny prípravok (ako inhalačný sprej alebo vo forme tabliet).
Zmena stravy
Ako už bolo spomenuté, mali by ste sa vyhýbať kyslým potravinám, ktoré aktivujú pepsín v hornom zažívacom trakte. Preto strava hrá ústrednú rolu. Mastné a korenené jedlá, kofeín, sýtené nápoje, alkohol, čokoláda, citrusové a paradajkové nápoje by ste mali konzumovať iba v malom množstve alebo sa im vyhnúť úplne. Tieto potraviny sú buď primárne kyslé (paradajky!), Alebo podporujú svrbenie (s vysokým obsahom tuku, oxid uhličitý).
The Antirefluxná diéta je v zásade založená na stredomorskej strave. Skladá sa z množstva zeleniny, ovocia (banány!), Orechov, semien, olivového oleja a rýb. Mäso a mliečne výrobky by mali byť obmedzené (Zalvan et al., JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery (2017)). V tejto štúdii pomohlo aj pitie zásaditej (zásaditej) vody. Strava by mala mať nízky obsah bielkovín, pretože jedlo bohaté na bielkoviny zvyšuje tvorbu pepsinogénu, predchodcu pepsínu. Nízkobielkovinová diéta preto znižuje množstvo pepsínu, ktorý sa v prípade refluxu môže dostať do hrdla alebo hrtana. Vyššie uvedená štúdia je retrospektívnou observačnou štúdiou. Vedecký dôkaz, že vyššie uvedená strava rozhodne pomáha, bohužiaľ zatiaľ nebol získaný.
Zázvor, napríklad ako čerstvo nalievaný čaj, môže pomôcť pri refluxe. Nie všetci pacienti však zázvor tolerujú, reagujú paradoxne, t. J. Vďaka zázvoru sa môže zvýšiť reflux. Banány pôsobia krátkodobo vytváraním slizového filmu. Okrem toho môžu mať iné bylinky a koreniny pozitívny účinok (napr. Bazalka, kurkuma, bylinkový čaj).
Odporúčam vyskúšať tieto a početné tipy na internete týkajúce sa „správnej“ stravy a preskúmať jednotlivé účinky.
Konkrétne odporúčania
Na základe zistení pHmetrie možno odvodiť ďalšie terapeutické odporúčania. Pacientom, ktorí majú pri ležaní na lôžku fázu refluxu a ktorí obvykle tiež spia naplocho, sa odporúča mierne upraviť lôžko od bedrovej chrbtice. Zvyčajne stačí 10 cm alebo prvý zárez nastaviteľného lamelového roštu. Rozposielať posledné jedlo by sa malo brať čo najďalej od odpočinku v posteli.
U pacientov s nočným refluxom, ktorí zvyčajne hlásia príznaky ráno a nepravidelne chrápu, je podozrenie na syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe (takzvaný OSA). Pravidelne to vedie k prekážkam v horných dýchacích cestách. V dôsledku toho vzniká v oblasti hrudníka podtlak, ktorý môže v konečnom dôsledku podporiť spätný tok žalúdočnej šťavy. Ak je diagnostikovaná OSA, reflux sa primárne nelieči, ale to Syndróm spánkového apnoe.
Pacienti s nadváhou by sa mali vždy usilovať o chudnutie. Nadváha zvyšuje tlak v bruchu. Výsledkom je, že tlakový gradient medzi pažerákom a žalúdkom už nie je správny a je možné nasávať žalúdočnú šťavu. Väčšina pacientov s refluxom má nadváhu.
Operatívna terapia
Chirurgická liečba je indikovaná, ak zlyhajú vyššie uvedené opatrenia alebo ak sa vyskytnú vedľajšie účinky liečby PPI pri ťažkom refluxe (GERD). Pri fundoplikácii je horná časť žalúdka, fundus, umiestnená v manžete okolo zvierača. Kontrakcia žalúdka vedie k stlačeniu dolného žalúdočného zvierača. Postup je zvyčajne endoskopický.
Novým endoskopickým zákrokom je systém LINX®. Okolo dolného zvierača pažeráka je umiestnená magnetická páska. Dobré výsledky sa dosiahli s malými hiatálnymi herniami (do priemeru 3 cm).
Metódy endoskopickej terapie Enteryxx (intramuskulárne injekcie do zvierača) alebo Stretta (rádioablácia, stuhnutie tkaniva v oblasti nášho zvierača) už nehrajú zásadnú úlohu z dôvodu dlhodobého neadekvátneho zlepšenia príznakov.
Rád by som vám podrobne poradil vo svojej praxi v Norimbergu Mögeldorf so všetkými otázkami týkajúcimi sa diagnostiky a liečby laryngofaryngeálneho refluxu.