Pleurálny výpotok u dospelých - príčiny, diagnostika a terapia

Pleurálny výpotok u dospelých - etiológia, diagnostika a liečba

Jany, Berthold; Welte, Tobias

výpotok

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Pleurálne výpotky, ktoré sú v každodennej klinickej praxi veľmi časté, sa vyskytujú u mnohých základných chorôb. Presné diferenciálne diagnostické priradenie je nevyhnutné, pretože v prognóze sú značné rozdiely a liečba je založená na základnej chorobe, a preto môže byť veľmi odlišná.

Metóda: Selektívny výskum literatúry v PubMed ako aj osobné skúsenosti autorov.

Výsledky: Najbežnejšími príčinami pleurálneho výpotku sú zlyhanie srdca, malignita, zápal pľúc a pľúcna embólia. Punkcia pleurálnej tekutiny umožňuje diferenciáciu na transudát a exsudát, ktoré sa dodnes používajú na ďalšiu diagnostiku. Pri parapneumonickom pleurálnom výpotku by sa nemal prehliadnuť vývoj empyému. Karcinóm pľúc je najbežnejšou príčinou malígneho pleurálneho výpotku, po ktorom nasleduje rakovina prsníka. Popri liečbe základného ochorenia sa špecifická terapia pleurálneho výpotku pohybuje od pleurodézy po torakoskopiu a torakoskopiu pomocou videa s včasným zapojením hrudného chirurga po inštaláciu permanentného pleurálneho katétra.

Záver: Iba pri starostlivej diferenciálnej diagnostike pleurálneho výpotku je možné zvoliť vhodnú terapiu. Ich možnosti sa za posledné roky výrazne rozšírili. Budúce výsledky výskumu možno očakávať okrem iného v diagnostických testoch na príčiny výpotku, vylepšených látkach na pleurodézu, vývoji intervenčných postupov alebo genetickom pozadí postihnutého pacienta.

Pleurálny výpotok (PE), tj. Patologická akumulácia tekutiny v pleurálnom priestore, je veľmi častým klinickým obrazom. Aj keď neexistujú presné čísla pre Nemecko, dá sa predpokladať ročný výskyt 400 000 až 500 000 analogicky s údajmi z amerického registra. Rozsah príčin je veľmi široký. Pohybuje sa od prognosticky nie veľmi relevantných sprievodných výpotkov vírusovej pleurisy po prognosticky dôležité výpotky v dôsledku srdcového zlyhania alebo základného malígneho ochorenia. Napríklad pacienti s nezhubnou príčinou pleurálneho výpotku môžu mať ročnú úmrtnosť medzi 25 a 57% (1). Príčina by sa preto mala vždy objasniť; pretože tak potreba liečby, ako aj možnosti terapie sa veľmi líšia v závislosti od diagnózy.

Čitateľ by mal po prečítaní článku

  • Vedieť pomenovať možné príčiny a diferenciálne diagnózy pleurálnych výpotkov bez ohľadu na ich špecializáciu
  • poznať hlavné diagnostické kroky v závislosti od pravdepodobných príčin
  • mať prehľad o aktuálnych možnostiach terapie.

Fyziológia a patofyziológia

Príznaky, s ktorými sa pacient s pleurálnym výpotkom prezentuje, sú určené predovšetkým základným procesom (tabuľka 1). Mnoho pacientov nemá žiadne sťažnosti, ktoré by sa dali pripísať samotnému výpotku. Príznaky, ktoré sú spôsobené samotným výpotkom, poukazujú na existujúcu zápalovú reakciu pleury, obmedzenie pľúcnej mechaniky alebo poruchu výmeny plynov.

Najbežnejším príznakom spojeným so zápalovou reakciou pleury je pleuritická bolesť. Tento pocit bolesti je sprostredkovaný parietálnou pleurou (viscerálna pleura neobsahuje žiadne vlákna/receptory bolesti). Bolesť je väčšinou lokalizovaná v oblasti patologickej zmeny a je často závislá od dychu. Zlepšuje sa to alebo zmizne, akonáhle dôjde k pleurálnemu výpotku. Niektorí pacienti udávajú pomerne rozptýlenú citlivosť hrudníka - najmä ak patologický proces priamo zahŕňa parietálnu pleuru, ako napríklad pleurálny empyém, zhubné primárne nádory alebo pleurálna karcinóza. Tieto pleurálne výpotky sú väčšinou exsudatívne.

Najčastejšou sťažnosťou pacienta s pleurálnym výpotkom (PE) je dýchavičnosť. Závažnosť dýchacích ťažkostí koreluje iba voľne s veľkosťou PE (3). V závislosti na veľkosti pôsobí PE ako proces vytesňujúci priestor v hrudníku a tým znižuje všetky objemy pľúc. Objemy pľúc sa nemenia okamžite po prepichnutí ešte väčších výpotkov. Rýchle klinické zlepšenie dyspnoe po prepichnutí je pravdepodobne výsledkom priaznivejšej krivky dĺžky a napätia dýchacích svalov, najmä bránice (3).

Niektorí pacienti sa sťažujú na suchý kašeľ, čo sa dá vysvetliť zápalom pohrudnice alebo stláčaním pľúc s veľkými výpotkami. Kvalitu spánku môže tiež významne zhoršiť pleurálny výpotok (4).

Dôležitosť anamnézy

Po počiatočnom určení, či ide o jednostranný alebo obojstranný pleurálny výpotok, je anamnéza veľmi dôležitá. Opýtajte sa na nedávnu anamnézu infekcie dýchacích ciest, horúčky, chudnutia alebo nevoľnosti. Dôležitý je časový priebeh sťažností: vznikli rýchlo alebo počas dlhšieho časového obdobia, až týždňov? Ktoré základné choroby sú známe? Pretože najbežnejšou príčinou bilaterálnej PE je kongestívne zlyhanie srdca, je nevyhnutná otázka srdcovej anamnézy. Asi 75% pacientov s pľúcnou embóliou a pleurálnym výpotkom tiež uvádza pleuritickú bolesť na hrudníku (5). Anamnéza a otázka vystavenia azbestu dopĺňajú anamnézu.

Pri auskultácii a perkusii hrudníka sa zistí jednostranne alebo obojstranne znížený alebo neprítomný hluk alebo útlm dychu. V prípade veľkých výpotkov môže byť prítomná tachypnoe. Príležitostne je na začiatku parapneumonického výpotku počuť pleurálne trenie. V praxi sa rozhodnutie, či je PE jednostranný alebo obojstranný, dá urobiť predovšetkým na základe nálezov konvenčného röntgenového vyšetrenia hrudníka. Ďalšie vyšetrenia sa riadia podľa anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia podľa toho, či je prítomný transudát alebo exsudát. Ak sa zistia klinické príznaky srdcového zlyhania, periférneho edému, tachykardie, zvuku tretieho srdca, upchatých krčných žíl a bilaterálneho bazálneho tlmenia hrudníka, pravdepodobnosť srdcového pleurálneho výpotku, a teda aj transsudátu, je veľmi blízka. To znamená, že v tejto situácii je obvykle možné upustiť od diagnostickej pleurálnej punkcie. Dôraz sa kladie na liečbu základnej choroby.

Ak sa u pacienta so známou cirhózou pečene a známkami bilaterálneho pleurálneho výpotku zistí ascites, pravdepodobnosť hepatálneho hydrothoraxu je vysoká.

Iná situácia je pri jednostrannom tlmení ako indikácii pleurálneho výpotku. Tu je diferenciálna diagnostika zvyčajne zložitejšia a pravdepodobnosť exsudátu je podstatne vyššia.

Príčiny pleurálneho výpotku

Diferenciálne diagnózy pleurálneho výpotku sú veľmi početné. Najčastejšími príčinami sú srdcové zlyhanie, zápal pľúc, malignita a pľúcna embólia. Oneskorenie správnej diagnózy môže byť spojené s významne zvýšenou morbiditou a mortalitou, napríklad pri pleurálnom empyéme v dôsledku parapneumonického výpotku. Prognostický význam siaha od pomerne neškodného sprievodného nálezu v súvislosti s vírusovou pneumóniou až po často prehliadanú pľúcnu embóliu s výpotkom.

Nezhubné pleurálne výpotky sú často indikátormi zlej prognózy v súvislosti so srdcovou, obličkovou alebo pečeňovou nedostatočnosťou s ročnou úmrtnosťou 57%, 46% a 25% (1).

Exsudáty sú prevažne prítomné v rade pomerne zriedkavých chorôb, ktoré môžu byť spojené s pleurálnym výpotkom. Prevalencia PE pri systémovom lupus erythematosus (SLE) je vysoká na úrovni 30–50% („polyserositis“), nie je však neobvyklá ani pri granulomatóze s polyangiitídou (Wegenerova choroba), reumatoidnej artritíde a granulomatóze Langerhansových buniek. Pleurálne výpotky (5).

Pri idiopatickej a familiárnej pľúcnej hypertenzii (iPAH a fPAH) má 21% pacientov PE, hlavne na pravej strane (6).

Jednou z najbežnejších príčin nevysvetliteľného pleurálneho výpotku je pľúcna embólia. 20–55% pacientov s pľúcnou embóliou má PE. Frekvencia pleurálneho výpotku pri pľúcnej embólii koreluje so závažnosťou a tiež s výskytom pľúcneho infarktu. Klinicky existuje u týchto pacientov rozpor medzi často nie veľkým výpotkovým objemom a výrazným stupňom dyspnoe (7).

Spravidla sa pokúša nájsť jednotlivú príčinu nevysvetliteľného pleurálneho výpotku. Z hľadiska demografického vývoja so zvyšujúcou sa multimorbiditou bola v prospektívnej observačnej štúdii skúmaná otázka monokauzality pleurálnych výpotkov. Bintcliffe a kol. zistili, že 70% zo 126 pacientov malo zreteľne osobitnú príčinu PE. U 30% sa však našlo niekoľko etiológií, čo predstavuje diagnostickú a terapeutickú výzvu (8) (tabuľky 1 a 2) .

Príčinou pleurálneho výpotku môžu byť aj lieky. Lieky, ktoré sú príčinne spojené s PE, sú: nitrofurantoín, dantrolén, metysergid, amiodarón, interleukín-2, prokarbazín, metotrexát, klozapín, fenytoín, betablokátory. Ak máte podozrenie, užitočné informácie nájdete na www.pneumotox.com.

Ak existuje podozrenie na pleurálny výpotok, je potrebné urobiť röntgenové vyšetrenie hrudníka (obrázok) (9). Kvapalné množstvá 200 ml je možné zistiť pri absorpcii p-a pri bočnom absorpcii 50 ml kvapaliny. Bočný obraz v ľahu môže dokumentovať voľný tok výpotku.

Ultrazvuk v hrudníku je veľmi užitočný (10). Dokáže detekovať pleurálne septa lepšie ako počítačová tomografia (CT). Toto je obzvlášť dôležité pri opakovaných vpichoch. Pleurálne funkcie asistované ultrazvukom výrazne znižujú frekvenciu iatrogénnych pneumotoriek: Pomer šancí: 0,3; 95% interval spoľahlivosti: [0,2; 0,7] (11, 12). Sonografia je obzvlášť užitočná u kriticky chorých alebo ventilovaných pacientov v polohe na chrbte - situácia, keď röntgen hrudníka nie je veľmi citlivý (13).

Hrudné CT detekuje pleurálne výpotky, ktoré nie sú viditeľné na konvenčnom RTG hrudníka. Môže rozlišovať medzi pleurálnou tekutinou a proliferáciou pleurálneho tkaniva a poskytuje informácie o možnej príčine výpotku (zápal pľúc, malignita, pľúcna embólia). Pokiaľ je to možné, malo by sa to urobiť po úvodnej výpotkovej punkcii, pretože pleuropulmonálne zmeny môžu byť výpotkom skryté. Hrudné CT s podaním kontrastnej látky je obzvlášť užitočné pri diagnostike pleurálneho empyému a určovaní pľúcneho abscesu. Kritériá pre malígne verzus benígne pleurálne zmeny boli validované prospektívne (9). Diferenciácia medzi pleurálnou karcinózou a mezoteliómom nie je možná.

Indikácia thoracentézy

Diagnostická punkcia pleurálneho výpotku s cieľom odobrať malé množstvo asi 50 ml je vždy indikovaná, ak je príčina nejasná. Punkcia väčších objemov je indikovaná na zlepšenie symptómov súvisiacich s výpotkom, ako je dyspnoe (9, 10). V prípade dekompenzácie dýchania alebo srdca, ktorá je dôsledkom rozšírenia pleurálneho výpotku, je nevyhnutná rýchla thoracentéza alebo inštalácia pleurálnej drenáže. U pacientov s pneumóniou je potrebné prepichnúť výpotok, aby sa vylúčil pleurálny empyém (14, 15).

Pacienti s bilaterálnou PE by nemali byť prepichovaní v každom prípade, ale najskôr by sa malo liečiť najbežnejšie základné ochorenie (srdcové zlyhanie, nefrotický syndróm atď.). Diagnostická punkcia by sa mala vykonať iba v takom prípade, ak sa vyskytne pleuritická bolesť na hrudníku, horúčka, rozdielna veľkosť alebo zlyhanie odpovede na liečbu (9).

Punkcia by sa mala vykonať pod kontrolou hrudnej sonografie (10, 12).

Riziko postpunkčného pneumotoraxu je 0,61–6,0%. Po punkcii sa odporúča pozorovanie 1–4 hodiny po zákroku, pretože väčšina pneumotoriek je v tomto čase klinicky viditeľná. Röntgenové vyšetrenie hrudníka preto nie je po punkcii potrebné, pokiaľ sa nevyskytnú žiadne príznaky (11).

V medicíne intenzívnej starostlivosti hrá efúzna punkcia pod kontrolou ultrazvuku dôležitú úlohu, najmä u intubovaných/ventilovaných pacientov a pri diagnostike menších výpotkov neznámeho pôvodu (13)

Punkcia pleurálneho výpotku

S výnimkou mimoriadnych situácií (výrazná dýchavičnosť, podozrenie na pleurálny empyém) by sa mala efúzna punkcia vykonať počas bežných úradných hodín kvôli inak zvýšenému procedurálnemu riziku (pneumotorax, infekcia) (10).

Punkcie alebo drenážne systémy, ktoré sa v prípade núdze nevyžadujú, by mali byť na úrovni INR 55 mg/dL a LDH> 200 U/ml sú vysoko špecifické pre prítomnosť výpotku.

Je však potrebné vziať do úvahy, že diuretická terapia srdcového zlyhania s pleurálnymi výpotkami zvyšuje koncentráciu proteínov, LDH a lipidov v pleurálnej tekutine a pleurálna punkcia vykonaná až v ďalšom priebehu srdcovej dekompenzácie môže viesť k nesprávnej klasifikácii exsudátu s nepotrebnou ďalšou diagnostikou (9).

V prípade nehnisavých pleurálnych výpotkov a podozrenia na infekčnú etiológiu by sa hodnota pH mala určiť pomocou vhodnej technológie. Acidóza pleurálnej tekutiny sa vyskytuje pri komplikovaných pleurálnych infekciách, tuberkulóze, reumatoidnej artritíde a malígnych výpotkoch. Pri acidóze v malígnom výpotku je prežitie kratšie; zvyčajne existuje rozsiahlejšie ochorenie a je menšia šanca na úspešnú pleurodézu (21). Pri hodnote pH (rámček, tabuľka 3, grafika) .