Po reforme sa dôraz kládol na ...
Advokácia všeobecného lekárstva/rodinného lekárstva
V širšom prístupe je všeobecné lekárstvo špecializáciou primárnej starostlivosti a zároveň špecializáciou „totálneho človeka“, ktorá využíva prevažne klinickú, holisticko-integračnú metodológiu a zameriava sa na podporu a znovuzískanie zdravia. jednotlivec, rodina a komunita, entity vpísané do svojej existenčnej krivky a vložené do svojho referenčného prostredia. Z dialektického hľadiska umožňuje všeobecné lekárstvo vyjadrenie jednotlivca a všeobecných, ako aj ďalšie vzťahy, napríklad zvýraznenie úplnej príčinnosti a konečný humanistický cieľ (1).
Všeobecné lekárstvo sa v lekárskej starostlivosti vyžaduje prostredníctvom troch smerov konania, ktoré potvrdzujú jeho špecifickosť a robia ho nenahraditeľným. Táto triáda sa týka primárna zdravotná starostlivosť (primárna zdravotná starostlivosť), integrujúca lekárska pomoc (integrujúca lekárska starostlivosť) a nepretržitá lekárska pomoc (nepretržitá lekárska starostlivosť).
V minulosti sa primárna medicína považovala za dobrú, pretože je lacnejšia. Tu sa v súčasnosti predefinuje postavenie všeobecného lekárstva, a to nielen z hľadiska finančného záujmu pre systém zdravotníctva, ale aj z hľadiska výlučne lekárskeho a preventívneho, a to práve prostredníctvom troch vyššie uvedených smerov.
Posledné štúdie o vnímaní všeobecného lekárstva v systéme zdravotníctva signalizujú pozitívne aspekty budúcnosti všeobecného lekárstva:
-Všeobecné lekárstvo je logickým základom efektívneho systému zdravotníctva, pretože primárna starostlivosť rieši väčšinu zdravotných problémov populácie.
-Všeobecné lekárstvo je nevyhnutné na dosiahnutie cieľov, ktoré spolu tvoria hodnoty zdravotnej starostlivosti: kvalitu zdravotnej starostlivosti vrátane dosahovania výsledkov v oblasti zdravia, spokojnosti pacientov a efektívneho využívania zdrojov.
-osobné interakcie, ktoré zahŕňajú dôveru a vzťahy medzi lekárom a pacientom, sú jadrom primárnej starostlivosti.
-všeobecné lekárstvo je dôležitým nástrojom na podporu zdravia a prevenciu chorôb, liečbu chronických pacientov s viacerými problémami, najmä starších ľudí.
-Tento trend by mohol smerovať k integrovanému systému zdravotnej starostlivosti, ktorý časom obsahuje prvky environmentálnej medicíny.
Všeobecné lekárstvo poskytuje integrované zdravotnícke služby. Zahŕňa to tri nevyhnutné atribúty, a to: porozumenie, koordináciu a kontinuitu starostlivosti považovanej za dynamický proces ovplyvnený psychosociálnym kontextom jednotlivca. Pred praktickým lekárom je veľa úloh: zisťovanie interakcie medzi rôznymi problémami, dobrá spolupráca s pacientom, aby liečba mohla zlepšiť tak nepríjemné príznaky pre pacienta, ako aj tie, ktoré znepokojujú lekára. Ďalším aspektom je zodpovednosť, ktorú má lekár, ktorá je rozsiahla a študovaná, ale aj zodpovednosť pacienta, ktorý je tiež zodpovedný za dodržiavanie prijatých pokynov. Aby sa dosiahol dobrý súlad, musí lekár pre každého pacienta nájsť iný prístup.
dostupnosť najväčší lekár má praktický lekár, ale sú tu pacienti (leukemici, pacienti s transplantáciou obličky), ktorí musia byť v permanentnom kontakte so špecialistami v príslušnom odbore. Na druhej strane existujú komunity, kde vzdelaní ľudia dokážu zistiť určité zdravotné problémy (hypertenzia, obezita) a prevziať zodpovednosť za kontaktovanie lekára.
Existujú podmienky, ako sú akné, tendonitída, cukrovka typu II, ischemická choroba srdca atď., Ktoré lieči praktický lekár aj špecialisti. Zostáva určiť, ktorá z variantov je nákladovo efektívnejšia, poskytnutá pomoc: v kancelárii GM alebo v kancelárii špecialistu.
Dá sa to preukázať zodpovedný praktického lekára iba akcie s vysokým stupňom účinnosti: očkovanie, zdravotná výchova k zdravej výžive, skríning rakoviny prsníka atď. V skutočnosti denná prax ukazuje, že praktický lekár dokáže vyriešiť oveľa zložitejšie problémy. Aby sa zabránilo obmedzeniu, respektíve prekročeniu kompetencií, sú vypracované normy. Problémy nastávajú, keď sa štandardy výrazne líšia od autora alebo ak sú v rozpore krátko po vzniku rozsiahlych a veľmi medializovaných štúdií. Nie všetky zdravotné problémy sú zodpovednosťou praktického lekára: tehotenstvo dospievajúcich, obezita a týranie detí sú problémy, do ktorých musí komunita zasahovať, aby im zabránila.
Riešenie väčšina zdravotných problémov zahŕňa prispôsobenie lekára každej etape životného cyklu pacienta. Je potrebné objasniť otázku kompetencií rodinných lekárov, pretože tí môžu určite robiť viac ako liečiť prechladnutie a znižovať krvný tlak.
Úzke prepojenie, partnerstvo medzi lekárom a pacientom, je ťažké odlíšiť od „kontinuity“ a tejto skutočnosti, ktorá má pozitívne účinky (spokojnosť pacienta a pohodlný a rýchly prístup ku konzultáciám), aj negatívne (oneskorená hospitalizácia). Početné štúdie týkajúce sa vzťahu medzi lekárom a pacientom možno rozdeliť do 3 hlavných tém:
1. dôležitosť poznania a rešpektovania skúseností, hodnôt a preferencií pacientov;
2. výsledky lekárskeho úkonu sú ovplyvnené modelom, ktorý lekár a pacient používajú v komunikácii a správaní;
3. pacienti chcú získať viac informácií o svojej chorobe a podieľať sa na terapeutických rozhodnutiach.
xe „Obsah“ Nancy Leopold, James Cooper a Carolyn Clancy (23) navrhujú model, ktorý definuje vzťah lekára a pacienta:
1. berúc do úvahy pacienta ako celok;
2. poznanie pacienta nad rámec jeho patologických predkov, najmä v kontexte jeho sociálnej siete, s jeho preferenciami, hodnotami a vierou súvisiacimi s lekárskym úkonom;
3. lekár musí prejavovať súcit, záujem, starostlivosť, pozornosť, úctu k pacientovi;
4. pacient musí dôverovať lekárovi v tom, čo hovorí, vedieť, že koná v záujme pacienta a že bude dodržiavať liečbu a starostlivosť o pacienta;
5. lekár prispôsobuje liečbu stavu pacienta, stará sa o jeho viery, hodnoty a životné okolnosti.
Obidve strany si veľmi vážia úzky vzťah medzi lekárom a pacientom, jeho praktická hodnota sa však nepreukázala, pretože je ťažké analyzovať samotný vzťah aj výsledky lekárskeho zákroku.
Terapeutické metódy sa líšia u rodinného lekára, kde sú zamerané na pacienta, v porovnaní s odborným lekárom, kde je liečba zameraná na orgány. Praktický lekár prichádza do kontaktu so zdravotnými problémami, keď sú v počiatočnom štádiu, keď sú poznačené neistotou. Lekári iných špecializácií zameraných na orgánové alebo vyšetrovacie techniky vidia chorobu v pokročilejšom štádiu a nemajú dôvod ísť nad rámec svojej oblasti činnosti. Nenadväzujú úzky vzťah s pacientom, majú k dispozícii menej diagnostických možností a viac času. Štatistiky ukazujú, že keď čelia rovnakým problémom, rodinní lekári naznačujú menej paraklinických vyšetrení v porovnaní s rovnakými konečnými výsledkami.
Ak využijete to najlepšie z oboch možností starostlivosti, bude možné zvýšiť ekonomickú efektívnosť lekárskeho zákroku. V krajinách, kde je prístup k zdravotníckej sieti zabezpečený praktickým lekárom, sú náklady na zdravotnú starostlivosť nižšie, čo sa vysvetľuje možnosťou rodinného lekára pre jednoduché riešenie problémov. Na druhej strane sú pacienti spokojnejší v zdravotníckych systémoch, kde je rodinný lekár prvým kontaktom pacienta so zdravotníckou sieťou.
V USA existujú vertikálne integrované zdravotnícke systémy poskytujúce všetky zdravotnícke služby: zdravotná výchova, domáca starostlivosť, primárna starostlivosť, nadmerne špecializovaná ambulantná starostlivosť s najmodernejšou technológiou, dlhodobá starostlivosť, špecializované nemocnice, nemocnice akútnej starostlivosti, terciárne nemocnice. Finančné prostriedky poskytuje organizácia pre údržbu zdravia (HMO), ktorá je základom tohto systému. Systém funguje pre geograficky ohraničenú oblasť (32). Tu je veľmi dôležitá rola „vrátnika“, ktorú hrá praktický lekár.
V Anglicku, po poslednej reforme, keď bol zavedený systém „držiteľa finančných prostriedkov“ pre všeobecných lekárov, je situácia trochu iná. V tomto hierarchickom systéme, ktorý má v niektorých ohľadoch veľa podobností s našim zdravotným systémom, sa pozornosť sústredila na špecialistov v nemocniciach. Po reforme sa pozornosť sústredila na všeobecných lekárov, ktorí mali na ich zoznamoch finančné prostriedky pre pacientov a nakupovali akékoľvek zdravotné služby potrebné pre pacientov. V tejto situácii klesol počet odporúčaní špecialistom, praktickí lekári im radšej poskytli lekársku pomoc, zjavne v závislosti od ich kompetencie.
Vo Švédsku, kde je počet všeobecných lekárov veľmi malý (asi 1 praktický lekár na každých 10 špecialistov), sa zdravotná starostlivosť sústreďuje na zdravotnícke strediská obsluhované hlavne odborníkmi a v nemocniciach. Pretože sa o zdravotnej politike rozhoduje na miestnej úrovni, vyvíjal sa nemocničný sektor nadmerne as veľmi veľkým nárastom výdavkov na zdravotníctvo. Zdravie, ktoré je jedným z dôležitých bodov politických programov, spočíva v zriadení najdôležitejších zdravotníckych jednotiek v každej lokalite.
S cieľom predstaviť plastickejšie rozdiely v teoretických, filozofických, štatistických a praktických pojmoch porovnáva Rosser (45) situáciu klinickej medicíny so situáciou „čítania mapy“, zatiaľ čo všeobecné lekárstvo by bolo podobné ako „byť v pôda ". Pri čítaní mapy je zjavne produktívnejšie použiť určitú trasu na dosiahnutie určitého cieľa, ale byť v teréne a nadviazať kontakt so skutočnou situáciou, mať prehľad o všetkých problémoch, je reálnejšie. Preto existuje veľa bodov, kde sa klinické „cesty“ neprekrývajú s tými vo všeobecnom lekárstve.
Sox (50) testoval niektoré prvky praktického lekárstva a klinickej praxe a porovnával ich pomocou teoretických a empirických argumentov. Dokázal tak, že výber a interpretácia analýz sa líši medzi všeobecným a klinickým lekárstvom. Prevalencia stavov v populácii určuje rôzne interpretácie tých istých testov, pričom pravdepodobnosť vzniku určitej choroby je odlišná. Pozitívne výsledky určitých špecifických analýz sú vo všeobecnom lekárstve menšie ako výsledky vykonané v sekcii s určitým profilom, kde existuje koncentrácia špecifických chorôb.
Primárnemu lekárstvu sa niekedy vyčíta, že neurčil diagnózu alebo diagnostikoval „opuchnuté“ alebo dokonca nadbytočné. Pacient môže napríklad povedať: „Sú to už tri roky, nemôžem », Trpí Alzheimerovou chorobou; alebo „Už nemôžem ísť ani do kostola», Pacient má 104 rokov. Iste, môže trpieť angínou, ale to nie je všetko. V podmienkach kliniky sa vykonáva EKG a diagnóza je pre kardiológa jasná. Pacient odíde v rovnakom stave! Ale v niektorých prípadoch môže mať táto „dostatočná“ diagnóza stigmatizáciu pacienta niekoľko negatívnych účinkov.
Lamberts a Hofmans-Okkes (22) poskytujú široký koncepčný rámec kombinujúci paradigmu s hodnotami medicíny v podobe, ktorá by mohla viesť k dialógu pri hľadaní lepšieho pochopenia toho, ako by sa to mohlo v budúcnosti rozvíjať. Opakovane. klinickí lekári vyjadrili túžbu po nových poznatkoch v oblasti diagnostiky a liečby, keď sa lekár a pacient navzájom poznajú a očakávajú trvalú spoluprácu. Leopold a kol. (23) vyzývajú praktických lekárov, aby konali na základe poskytnutého hodnotiaceho modelu súčasnosť, predchodcovia a výhody trvalého „partnerstva“ medzi lekárom a pacientom.
Čo sa stane, keď sa všeobecné lekárstvo nahradí lekárskou starostlivosťou poskytovanou lekármi z iných odborov - v poliklinikách, nemocniciach alebo dokonca doma? V takom prípade sa vygeneruje niekoľko simultánnych alebo postupných efektov:
- znásobenie a diverzifikácia zásahov a potreba koordinácie
-hľadanie relevantných odpovedí a adekvátnych prostriedkov riešenia vo vzťahu k daným situáciám a zdravotným cieľom
-zvyšuje iatrogénne riziko spojené s technickými činmi a polypragmatizmom
-existujú problémy s liečebnou stratégiou a prevenciou z krátkodobého, strednodobého a dlhodobého hľadiska
-dohľad pacienta klesá a objavujú sa nezrovnalosti týkajúce sa terapeutického prístupu
-v obehu informácií sú ťažkosti.
V prípade tejto náhrady dochádza k nahradeniu v podstate klinickej činnosti, ktorá sa často vykonáva u pacienta, vysoko technizovanou lekárskou činnosťou a najčastejšie sa vykonáva na lekárskych jednotkách. Otázka pobytu doma z hľadiska hospitalizácie je predmetom mnohých debát a neobmedzuje sa iba na staršiu populáciu.
Vysoký krvný tlak je dobrým príkladom účinkov stratégie zdravotnej starostlivosti. Početné štúdie potvrdzujú, že dostupnosť a kontinuita ambulantnej starostlivosti sú 2 základnými parametrami prispôsobenia liečby. Absenciu kontinuity lekárskej starostlivosti sprevádza znížená kontrola nad týmto ochorením a potreba sekundárnej nemocničnej starostlivosti.
Účinnosť starostlivosti priamo súvisí s existenciou ošetrujúceho lekára. Zdá sa, že tento parameter je lepší ako parametre sociálnej ochrany týkajúce sa kontroly hypertenzie. Tento pozitívny účinok, ktorý má praktický lekár, sa však neobmedzuje iba na hypertenziu. Štúdie u pacientov liečených jedným lekárom alebo rôznymi lekármi sú dosť sugestívne. Vykazujú vyššiu mieru spokojnosti u pacientov liečených jedným lekárom a tiež dvakrát nižšiu úroveň hospitalizácií a v prípadoch, keď boli hospitalizácie nevyhnutné, boli krátkodobé.
Je zrejmé, že lekárska starostlivosť poskytovaná praktickým lekárom je výhodnejšia ako individuálne, tak aj kolektívne.
Rozdiely a komplementárnosť rôznych lekárskych odborov si vyžadujú jasnú politickú voľbu v organizácii a regulácii zdravotných systémov. V európskych krajinách, ktoré sa rozhodli pre štrukturálne riešenie na obmedzenie prístupu k odborným lekárom (Anglicko, Dánsko, Švédsko, Benelux, Taliansko, Španielsko, Grécko), ide obvyklý reťazec starostlivosti k všeobecnému lekárovi. Výsledkom bolo zvýšenie dostupnosti populácie k lekárskemu aktu a zníženie výdavkov na zdravotníctvo.