Poškodenie štítnej žľazy v tehotenstve
Poškodenie štítnej žľazy je bežná patológia spojená s tehotenstvom. Gestačné obdobie produkuje významné zmeny vo funkcii a morfológii štítnej žľazy. Veľkosť žľazy sa zvyšuje o 10-40%. Produkcia hormónov štítnej žľazy, tyroxín (T4) a trijódtyronín (T3) zvyšuje sa tiež o 50% v súlade so zvýšením dennej potreby jódu (3). Tieto zmeny sa fyziologicky vyskytujú u zdravých žien, môžu sa však v niektorých prípadoch vyskytnúť dysfunkcia štítnej žľazy.
Výsledky laboratórnych testov ukazujú rozdiely v tehotenstve, ktoré môžu viesť k ťažkostiam v diagnostike a interpretácii.
Ľudský placentárny gonadotropín (hCG), hormón produkovaný placentou fyziologicky v tehotenstve, stimuluje produkciu hormónov štítnej žľazy, čo následne vedie k zníženiu TSH. TSH je hormón produkovaný hypofýzou a má úlohu regulovať vylučovanie a produkciu hormónov štítnej žľazy. Znížená koncentrácia TSH je bežná v tehotenstve a považuje sa za fyziologickú, ale definícia normálneho rozsahu v tejto populácii zostáva kontroverzná.
Prítomný protilátky proti štítnej žľaze (ATPO a Trab) - pozitívne u 18% tehotných žien - negatívne moduluje vplyv funkcie štítnej žľazy na tehotenstvo a plod (3).
Zmeny v testoch štítnej žľazy v tehotenstve
Za normálnych okolností dochádza k zvýšeniu vylučovania jódu obličkami (živina nevyhnutná pre syntézu hormónov štítnej žľazy), zvýšeniu koncentrácie väzbových proteínov a hormónov štítnej žľazy, ako aj k stimulačnému účinku hCG na štítnu žľazu. Takže, testy funkcie štítnej žľazy ukážu významné rozdiely v tehotenstve v porovnaní s dospelými ženami po ukončení tehotenstva.
estrogén zvyšuje koncentráciu väzbových proteínov v sére a následne zvyšuje celkovú hladinu hormónov štítnej žľazy, pretože na tieto proteíny sa viaže 99% hormónov štítnej žľazy v krvi. Hladiny hormónov neviazaných na bielkoviny (predstavujúcich aktívnu formu) však zvyčajne zostávajú v normálnych medziach (1).
V prvom trimestri tehotenstva, materský placentárny gonadotropín priamo stimuluje receptory TSH, zvyšuje produkciu hormónov štítnej žľazy a znižuje koncentráciu TSH. Najväčší pokles nastáva v prvom trimestri tehotenstva, v súlade so zvýšenými hladinami hCG produkovanými placentou. Následne v druhom a treťom trimestri dochádza k postupnému zvyšovaniu TSH, ale hodnoty predsudku nie sú dosiahnuté. Aj keď sa tento klesajúci trend TSH vyskytuje vo všetkých populáciách, existujú významné rozdiely v závislosti od rasy a etnického pôvodu. Ak pre danú populáciu nie sú vypočítané žiadne konkrétne intervaly, použijú sa tieto intervaly normality: v prvom trimestri sa dá dolná hranica koncentrácií TSH znížiť o 0,4 mU/l, zatiaľ čo horná hranica sa zníži asi o 0 0,5 mU/l. To zodpovedá, v prípade normálneho zaťaženia, hodnote 4 mU/L ako hornej hranici (3).
Potrebný jód v tehotenstve
V prvých 10 - 12 týždňoch vnútromaternicového života plod úplne závisí od produkcie hormóny štítnej žľazy matky. Na konci prvého trimestra tehotenstva začne plodová štítna žľaza syntetizovať hormóny štítnej žľazy, ale potrebu jódu zaisťuje príjem matky z potravy (1).
V dôsledku zvýšenej tvorby hormónov štítnej žľazy, zvýšeného vylučovania jódu obličkami a potreby jódu v plodoch, zvyšuje sa potreba jódu v strave. Táto potreba je zachovaná počas laktácie.
Ak nedostatok jódu, dochádza k poruchám syntézy hormónov štítnej žľazy. Nedostatok produkcie hormónov štítnej žľazy vedie k zvýšeniu TSH. V snahe udržať homeostázu stimuluje TSH rast štítnej žľazy, čo vedie k výskyt strumy u matky a plodu.
V oblastiach so závažným nedostatkom jódu možno uzliny štítnej žľazy zistiť u 30% tehotných žien (3). Tento závažný deficit bol spojený so zvýšeným rizikom potratu a zvýšenou dojčenskou a perinatálnou úmrtnosťou.
Hormóny štítnej žľazy sú nevyhnutné pre vývoj mozgu plodu. Nedostatok jódu môže škodlivými účinkami na produkciu hormónov štítnej žľazy ovplyvňovať kognitívne funkcie produktu počatia. Môžu sa vyskytnúť deti narodené matkám so závažným nedostatkom jódu kretinizmus, charakterizovaný intelektuálnym deficitom, hluchotou, mutizmom a stuhnutosťou svalov. Vo svete predstavuje nedostatok jódu hlavná príčina kognitívnych porúch, ktorým sa dá predísť. Jodizácia soli je hlavným profylaktickým opatrením.
Na druhej strane, nadbytok jódu môže mať nepriaznivé účinky na matku a plod.
Väčšina ľudí to toleruje dobre prebytok jódu z potravy homeostatickým procesom známym ako Wolff-Chiakoffov efekt. V reakcii na zvýšený príjem jódu dochádza k prechodnej inhibícii syntézy hormónov štítnej žľazy. Následne dochádza k zníženiu aktívneho transportu jódu v štítnej žľaze a normalizuje sa produkcia hormónov štítnej žľazy. Niektorí ľudia však nemôžu uniknúť tomuto účinku, čo spôsobuje, že sú náchylní na vznik hypotyreózy v dôsledku zvýšeného príjmu jódu v potrave. Plod je obzvlášť citlivý, pretože schopnosť uniknúť z efektu Wolff Chaikoff nie je úplne vyvinutá do 36. týždňa tehotenstva (3).
lieky môže byť zvýšeným zdrojom jódu. Patria sem amiodarón (antiarytmikum), intravenózne kontrastné látky, lokálne antiseptické výrobky obsahujúce jód a niektoré antiastmatické a expektoračné lieky.
Autoimunita v tehotenstve
Protilátky proti štítnej žľaze sú pozitívne u 2 - 17% tehotných žien (3). U žien s pozitívnymi protilátkami sa môže vyskytnúť hypotyreóza v dôsledku neschopnosti štítnej žľazy prispôsobiť sa zmenám spojeným s tehotenstvom.
Autoimunita v tehotenstve súvisel v niekoľkých štúdiách so zvýšeným rizikom potratu a predčasného pôrodu (3).
Hypotyreóza v tehotenstve
Niektoré príznaky hypotyreózy, ako únava a prírastok hmotnosti sa dajú ľahko zameniť s príznakmi tehotenstva. Medzi ďalšie prejavy hypotyreózy patria: zápcha, ťažkosti so sústredením, neznášanlivosť na chlad, svalové kŕče (2).
Najbežnejšou príčinou hypotyreózy je Hashimotova tyroiditída. Pri tejto patológii telo mylne produkuje protilátky, ktoré sa zameriavajú na bunky štítnej žľazy, čo následne znižuje schopnosť žľazy produkovať hormóny štítnej žľazy.
Klinicky manifestná hypotyreóza matky je definovaná ako prítomnosť zvýšených koncentrácií TSH sprevádzaných nízkymi koncentráciami frakcie voľného tyroxínu (FT4). Je to spojené so zvýšeným rizikom komplikácií v tehotenstve a nepriaznivými účinkami na neurokognitívny vývoj plodu. Liečba zjavnej klinickej hypotyreózy sa odporúča v tehotenstve. Cieľom substitučnej liečby je dosiahnuť koncentrácie TSH pod 2,5 mU/l.
Subklinická hypotyreóza, definovaná ako zmena koncentrácie TSH (zvýšenie hodnôt nad hornú hranicu), ktorá nie je sprevádzaná zmenami v FT4, bola tiež spojená so zvýšeným rizikom komplikácií v tehotenstve, najmä u žien s pozitívnymi protilátkami na štítnu žľazu.
Ženy v substitučnej liečbe LT4 (levotyroxín) keď otehotniete, musíte upraviť dávky hormónov štítnej žľazy kvôli zvýšenej potrebe hormónov štítnej žľazy. Táto úprava by sa mala vykonať čo najbližšie k času potvrdenia tehotenstva, aby sa znížilo riziko hypotyreózy. Po narodení môžu byť dávky znížené na predkoncepčné hodnoty a funkcia štítnej žľazy monitorovaná 6 týždňov po pôrode.
tyreotoxikóza v tehotenstve
tyreotoxikóza je klinický syndróm charakterizovaný hypermetabolizmom a hyperaktivitou v dôsledku vystavenia účinkom suprafyziologické hladiny hormónov štítnej žľazy. Najbežnejšou príčinou tyreotoxikózy je hyperfunkcia štítnej žľazy (hypertyreóza), a najčastejšou príčinou hypertyreózy u žien vo fertilnom veku je Gravesova choroba.
Prechodná gestačná tyreotoxikóza, ktorý sa vyskytuje v prvom trimestri gravidity, je charakterizovaný zvýšenými hladinami FT4 a potlačením sekrécie TSH, sekundárne od zvýšených koncentrácií hCG. Bežne sa spája s „hyperemesis gravidarium“, patológiou prejavujúcou sa nevoľnosťou a zvracaním v prvej časti tehotenstva, ktoré sprevádza chudnutie a dehydratácia.
Sérové hladiny TSH môžu byť fyziologicky znížené v prvom trimestri tehotenstva v dôsledku stimulačného účinku hCG na receptory TSH. Maximálna hladina hCG je medzi 7-11 týždňom tehotenstva (3).
Vážna choroba je autoimunitné ochorenie štítnej žľazy charakterizované tvorbou autoprotilátok stimulujúcich proti TSH receptoru (TRAb), ktoré stimuláciou funkcie buniek štítnej žľazy spôsobuje hypertyreózu. Tieto protilátky majú schopnosť prechádzať placentárnou bariérou a môžu interagovať s štítnou žľazou plodu fetálna alebo neonatálna hypertyreóza (1).
V prípade žien s touto patológiou sa má tehotenstvo odložiť, kým sa nedosiahne eutyreóza. Kontrola funkcie štítnej žľazy sa dá dosiahnuť pomocou liečby liekom, rádioterapie alebo chirurgického zákroku.
Nekontrolovaná tyreotoxikóza je spojené so zvýšeným rizikom potratu, hypertenzie v tehotenstve, nedonosených detí, nízkej pôrodnej hmotnosti a zlyhania srdca matky. Niektoré štúdie naznačujú, že vystavenie plodu zvýšeným hladinám hormónov štítnej žľazy môže predisponovať ku kŕčom a neurobehaviorálnym poruchám (3).
Liečba drogami s metimazol (MMI) a propyltiouracil (PTU) inhibuje syntézu hormónov štítnej žľazy. Hlavným rizikom spojeným s používaním týchto liekov v tehotenstve je ich teratogénny potenciál. MMI sa spája s rôznymi vrodená chyba vrátane dysmorfizmu tváre, malformácií tráviaceho systému, defektov brušnej steny a iných malformácií močového a kardiovaskulárneho systému. U 2-4% detí vystavených MMI, najmä v prvej časti tehotenstva (6-10 týždňov vnútromaternicového života), sa tieto malformácie rozvinú (3).
PTU predstavuje alternatívu liečby MMI počas tehotenstva, ale súvisí tiež s incidenciou podobnou metimazolu s výskytom malformácií plodu, avšak s nízkou závažnosťou (3). Ak je potrebné antityroidné liečenie, odporúča sa namiesto MMI PTU, najmä v prvej časti tehotenstva.
U pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne liečení syntetickými antityroidnými liekmi, chirurgická liečba sa môže použiť ako alternatíva, ale zriedka sa odporúča tehotným ženám kvôli súvisiacim chirurgickým a anestetickým rizikám (1).
Radioiodoterapia je kontraindikovaný v tehotenstve kvôli schopnosti jódu prekonať placentárnu bariéru, čo spôsobí deštrukciu štítnej žľazy plodu a trvalú hypotyreózu.