Pokyn S3 pre hysterektómiu, indikácie a metódy; Bavorský lekársky vestník

Hysterektómia je jedným z najbežnejších chirurgických zákrokov v gynekológii. Údaje založené na paušálnych sadzbách súvisiacich s diagnostikou (Diagnosis Related Groups - DRG) ukazujú mierny pokles počtu prípadov (2012: približne 103 000 zásahov pre benígne indikácie) [1, 2]. Vzhľadom na zvyšujúcu sa prevalenciu minimálne invazívnych možností a konzervatívnych metód je ťažké odhadnúť, do akej miery sa operácie presunuli do ambulantného sektoru alebo či alternatívne konzervatívne postupy spôsobujú pokles počtu operácií.

Cieľom súčasného usmernenia S3 z roku 2015 „Indikácia a metodika hysterektómie pri benígnych ochoreniach“ je sprostredkovať vedomosti, aby bolo možné každému pacientovi individuálne poradiť o rôznych ochoreniach maternice: konzervatívnych (konzervujúcich maternicu) a rôznych metódach chirurgickej liečby Hysterektómia [1].

História hysterektómie

História hysterektómie siaha do 5. storočia pred naším letopočtom. BC späť [1]. Až do modernej doby však boli pokusy frustrujúce a pre pacientov väčšinou fatálne. V roku 1853 sa Walterovi Burnhamovi podarilo vykonať prvú úspešnú hysterektómiu v USA [3].

Na začiatku 20. storočia bola úmrtnosť na hysterektómiu 70 percent. Zavedením moderných anestéziologických postupov, asepsy a antibiotík, úmrtnosť rapídne poklesla [3]. Až do začiatku 90. rokov boli k dispozícii dva chirurgické zákroky: vaginálna a abdominálna hysterektómia.

Na zníženie pooperačnej chorobnosti si Kurt Semm z Kielu vybral cestu od diagnostickej k operatívnej laparoskopii. V roku 1980 dosiahol prvú laparoskopickú apendektómiu na svete [4]. V roku 1981 požiadal predseda Nemeckej spoločnosti pre chirurgiu Nemeckú spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo o odobratie licencie Kurta Semma na výkon lekárskej praxe. Vedecká publikácia o laparoskopickej apendektómii v časopise American Journal of Obstetrics and Gynecology bola zamietnutá z dôvodu, že táto technika bola neetická.

Dnes, o 35 rokov neskôr, je laparoskopia pevnou súčasťou chirurgie aj gynekológie. Pri hysterektómii je laparoskopický zákrok možný ako alternatíva k abdominálnej hysterektómii a ako doplnok k vaginálnej hysterektómii. Techniky, ktoré sa dnes praktikujú, siahajú k Harrymu Reichovi a Jacquesovi Donnezovi. V roku 1988 Reich vykonal prvú totálnu laparoskopickú hysterektómiu a v roku 1993 Donnez opísal suprakervikálnu hysterektómiu, ktorá je zavedená dodnes [1, 5].

Incidencia

Po cisárskom reze je hysterektómia najbežnejším stacionárnym zákrokom vykonávaným na ženských klinikách. Miera hysterektómie v Nemecku je 2,12 až 3,62/1 000 osoborokov (USA: 5,4/1 000), hoci existujú značné regionálne rozdiely. Presný počet zásahov je ťažké overiť. Platné údaje sú k dispozícii iba z nemocničného sektoru a intervencie vykonávané ambulantne sa neberú do úvahy. V roku 2012 bolo vykonaných okolo 103 000 stacionárnych hysterektómií pre benígne patológie [1, 2].

Existujú štyri prístupy: abdominálny, vaginálny, laparoskopicky asistovaný-vaginálny a laparoskopický, pričom sa rozlišuje medzi celkovou hysterektómiou (s cervixom) a suprakervikálnou hysterektómiou. V roku 2010 sa v Nemecku uskutočnilo 59,9% hysterektómií vaginálne (VH) alebo vaginálne laparoskopicky (LAVH). Percentuálny podiel brušných hysterektómií bol 15,7 percenta, pričom výrazne vyššie hodnoty zaznamenali iné krajiny, ako napríklad Rakúsko s 29,6 percentami a USA so 64 percentami. Celkovo vo vedeckých a odborných spoločnostiach panuje zhoda v tom, že je potrebné pokúsiť sa znížiť počet abdominálnych hysterektómií [1].

Napriek početným alternatívnym konzervatívnym liečebným metódam, ktoré sú k dispozícii, sú fibroidy naďalej hlavnou indikáciou hysterektómie. Počet abdominálnych hysterektómií klesal s rastúcim používaním laparoskopických postupov (diagramy 1 a 2) [6]. Kriticky treba poukázať na pokles vaginálnych operácií, ktorý je aj naďalej zlatým štandardom kvôli chorobnosti, komplikáciám a trvaniu chirurgických údajov [1].

bavorský

Diagram 1: Počet suprakervikálnych hysterektómií (sHE) podľa prístupovej cesty k maternicovým myómom v Nemecku (2005 až 2012).
Zdroj: Špeciálne hodnotenie štatistík DRG 2005 až 2012. 2014, Federálny štatistický úrad


Diagram 2: Počet celkových hysterektómií podľa spôsobu prístupu k maternicovým myómom v Nemecku (2005 až 2012).
Zdroj: Špeciálne hodnotenie štatistík DRG 2005 až 2012. 2014, Federálny štatistický úrad


Indikácie a alternatívy

Najbežnejšou indikáciou hysterektómie pri benígnych ochoreniach je: myomatosus maternice (60,7%), genitálny pôvod (27,9%), menštruačné problémy/poruchy krvácania (25,2%), adenomyóza maternice a endometrióza (15,1%) a hyperplázia. a/alebo atypia endometria alebo krčka maternice (2,9%). Výsledkom viacerých odpovedí je spolu 131,8 percenta. Je ťažké identifikovať jednotlivé ochorenia ako indikáciu hysterektómie [1]. Rôzne príčiny môžu spôsobiť rovnaké alebo podobné príznaky (napríklad poruchy krvácania a bolesť pri adenomyóze a myomatóze maternice) a často sa vyskytujú v kombinácii. To vedie k skutočnosti, že odborníci majú v jednotlivých prípadoch rozdielne názory na indikácie, a preto sú indikácie formované osobnými skúsenosťami, operatívnymi schopnosťami, ako aj znalosťami a dôverou v možnosti konzervatívnej terapie. Centrálnou súčasťou informácií o pacientovi by malo byť otvorené vysvetlenie možností chirurgickej a konzervatívnej liečby s popisom rizík, ako aj výhod a nevýhod s cieľom nájsť potom konsenzus o najlepšej možnej individuálnej liečbe spolu s pacientom [1].

Fibroidy - riziko sarkómov

V kombinácii s poruchami krvácania sú fibroidy indikáciou hysterektómie asi u 75 percent. Existujú rôzne metódy na konzerváciu orgánov myomatózy maternice: Chirurgické zákroky (enukleácia myómu), prístupy liekovej terapie (analógy GnRH, selektívny modulátor receptora progesterónu ulipristal acetát) a rádiologické zákroky, ako je embolizácia maternicových artérií (UAE) alebo vysoko intenzívny zameraný ultrazvuk (HIFU).

Aj keď poruchy krvácania a pocit tlaku stúpajú s veľkosťou a počtom fibroidov, neexistuje žiadna medzná hodnota pre rozhodnutie, či by sa malo ošetrenie uskutočniť na konzerváciu alebo odstránenie orgánov. S nárastom hmotnosti maternice sa zvyšuje miera komplikácií pri chirurgických zákrokoch. Ženy čoraz viac chcú, aby sa zachovali orgány maternice, za predpokladu, že sa zachová celistvosť panvy a zabráni sa možným komplikáciám operácie [1].

Sarkómy patria medzi diferenciálne diagnózy v myomatóze maternice. Žiadny predoperačný postup - ani zobrazovacie, ani laboratórne testy - nedokáže jasne rozlíšiť medzi myómom a sarkómom. Menej ako 0,5% „rýchlo rastúcich myómov“ tvoria sarkómy, nejde teda o predoperačné kritérium [6]. To je problematické z hľadiska skutočnosti, že pri minimálne invazívnych chirurgických terapiách sú veľké myómy v brušnej dutine rozdrvené. Pre senzačný mediálny prípad vydal americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) 17. apríla 2014 predbežné vyhlásenie, v ktorom varoval pred použitím elektrických morcellátorov (morcellation = drvenie tkanív) [7] a nakoniec vydal sprísnené vyhlásenie 24. apríla 2014 V novembri 2014 bolo užívanie perimenopauzálnych žien opísané ako kontraindikované a „väčšine všetkých ostatných žien“ sa dôrazne odporúča, aby tak nerobili [8].

Okrem veľkých amerických špecializovaných spoločností (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide - AAGL, Society of Gynecologic Oncology - SGO), Európska spoločnosť pre gynekologickú endoskopiu (ESGE) a Nemecká spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo (DGGG) zverejnili vyhlásenia [6]. Neexistujú štúdie o náhodnej morcelácii sarkómov [6]. Frekvencia výskytu sarkómu po hysterektómii alebo myomektómii sa dá odhadnúť iba na základe literatúry a pohybuje sa medzi 1/350 (FDA) [7] a 1/7 400 (ESGE) [9].


Tabuľka: Odhadované frekvencie stretávania sa so sarkómom pri operácii s podozrením na fibroidy [6-14].

Podľa hodnotenia súčasnej literatúry [6] nie je konečne možné presne kvantifikovať riziko náhodného sarkómu maternice v prípade uterotómie s alebo bez morcelulácie. Rovnako zostáva nejasné, do akej miery je prínos minimálne invazívnych postupov vyšší alebo nižší ako riziko zhoršenia prognózy v dôsledku morcellementu. Malo by sa vziať do úvahy, že sarkómy ako také majú zlú prognózu a chirurgické riziko vrátane úmrtnosti je pri laparotómii výrazne vyššie ako pri laparoskopii. Ako najväčšia laparoskopická spoločnosť na svete s viac ako 8 000 členmi AAGL počíta so zvýšenou úmrtnosťou 17 žien/rok v USA, ak sa všetky laparoskopické hysterektómie prepnú na otvorené procedúry, a zohľadňuje možné zhoršenie prognózy u 35 percent všetkých náhodne morcellovaných sarkómov. Diskutuje sa o bezpečnejšom postupe, napríklad prostredníctvom „vakuovej morcelulácie“ [14].

DGGG sa vyslovuje proti zákazu morcellátorov a odporúča v informatívnej diskusii pred plánovaným použitím morcellátorov výslovne poukázať na výhody a nevýhody, ako aj alternatívy morcellácie:

»Poranenie susedných orgánov, ciev alebo nervov

»Prenos benígneho tkaniva v oblasti brucha a panvy

»Prenesenie možného malígneho tkaniva v oblasti brucha a panvy a súvisiace zhoršenie prognózy

»Zhoršenie histopatologického vyšetrenia v dôsledku chýbajúcej neporušenosti prípravku v dôsledku fragmentov tkaniva (prehliadla sa diagnóza, správne štádium)

»Nejasnosť správnej liečby (sekundárna operácia, následná liečba) [6]

Ďalším problémom je, že konzervatívne terapeutické opatrenia konzervujúce orgány a riziko sarkómu nie sú predmetom diskusie a je kuriózne, že ich výslovne odporúča FDA. To je na pozadí nepochopiteľné, že predĺženie diagnózy, či už po rádiologických alebo medikamentóznych intervenciách, môže viesť v nezanedbateľnej miere k progresii ochorenia, a preto veľmi pravdepodobne zhorší individuálnu prognózu.

Dysfunkčné krvácanie z maternice

Na liečbu dysfunkčného krvácania sú okrem chirurgických terapeutických opatrení (deštrukcia a resekcia endometria, hysterektómia) po vylúčení fokálnych patológií k dispozícii aj konzervatívne terapeutické opatrenia [1, 15].

Najúčinnejšou terapiou je hysterektómia. V porovnaní s abláciou endometria má vyššiu mieru krátkodobých, perioperačných komplikácií, ako je horúčka, sepsa alebo hematóm pošvového pahýľa. Po ablácii endometria je preťaženie tekutinami jedinou významnou komplikáciou. To má dlhodobú úspešnosť 70 až 80 percent a mieru opätovných zásahov jedenásť až 36 percent v časovom intervale jedného až štyroch rokov. Po hysterektómii aj po ablácii endometria sa dosahuje vysoká úroveň spokojnosti, pričom validované merania kvality života (SF-36) vykazujú významné výhody v prospech hysterektómie [16, 17, 18].

Ako lieková terapia sú k dispozícii hormonálne a nehormonálne možnosti. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) vykazujú mierne pozitívne účinky na závažnosť krvácania a dysmenoreu znížením hladiny prostaglandínov [19]. Účinnejšia je kyselina tranexamová, ktorá sa kvôli zvýšenému riziku trombózy neodporúča na dlhodobé užívanie [20]. Používanie perorálnych kontraceptív (OK) môže znížiť rýchlosť krvácania. OK sa môže užívať v dlhodobom cykle alebo ako dlhodobý off-label pre hypermenorea, rovnako ako perorálne progestíny. Je potrebné brať do úvahy riziká a vedľajšie účinky, ako aj obmedzené dlhodobé dodržiavanie predpisov [21, 22]. Lokálne podávanie progestínu vo forme hormonálnej cievky je účinnejšie s podstatne vyššou poddajnosťou. Použitie intrauterinného systému Levonorgestrel (LNG-IUS) na liečbu hypermenorey je schválené od roku 1999 a má úspešnosť 70 až 80 percent s ďalšími pozitívnymi účinkami v súvislosti s panvovou bolesťou podobnou bolesti pri hysterektómii [23, 24, 25].

Endometrióza/adenomyóza

Klinické príznaky adenomyózy, to znamená endometriózy myometria, sú dysmenorea, hypermenorea a menorea. Počas klinického vyšetrenia podozrenie na diagnózu potvrdí zväčšená maternica s bolestivou citlivosťou. Sonograficky sú charakteristickými znakmi nepravidelné myometrium s možnými cystickými inklúziami a odchýlka v hrúbke steny maternice medzi prednou a zadnou stenou, rovnako ako zosilnená spojovacia zóna na MRI. Histologická detekcia alebo vylúčenie adenomyózy je však obvykle možné iba pomocou hysterektómie, ktorá sa považuje za indikovanú, ak je plánované rodičovstvo ukončené, príznaky bolesti sú výrazné a iné liečebné stratégie (ako je progestín alebo OK v dlhom cykle) sú neúčinné. Pacienti vo fertilnom veku (