Pokyny pre diabetes zmenili terapeutické režimy - Praxiswelt
V revidovanej a rozšírenej verzii pokynov pre diabetes sa odporúčanie pre liekovú terapiu čoraz viac posúva od inzulínu a sulfonylmočoviny k analógom GLP1 a inhibítorom SGLT2.
Srdcom nového usmernenia je terapia cukrovky 2. typu, pretože postihuje väčšinu pacientov s viac ako 90 percentami, “vysvetľuje Univ. Alexandra Kautzky-Willer z Univerzitnej kliniky internej medicíny III na MedUni vo Viedni. Revízie týkajúce sa cukrovky typu 1 sa týkajú hlavne technických inovácií, ako je kontinuálne meranie glukózy a vývoj smerom k umelému pankreasu s pumpami a glukózovými senzormi.
Komunikácia v popredí
Podľa odborníka došlo v antihyperglykemickej liečbe cukrovky 2. typu k určitému posunu paradigmy - tak v rakúskych, ako aj v medzinárodných pokynoch amerických a európskych diabetologických spoločností. Zatiaľ čo rakúske smernice už nejaký čas smerujú k individualizovanej a prispôsobenej liečbe cukrovky, v súčasnosti je ešte dôležitejšia neustála komunikácia medzi ošetrujúcim lekárom a pacientom.
Je dôležité vziať do úvahy „celé prostredie pacienta, psychologickú a sociálnu situáciu, riziká a komorbidity, ako aj dohodu s pacientom o realistických cieľoch a o tom, do akej miery sú ochotní prispieť,“ hovorí Kautzky-Willer.
Dôležitou súčasťou terapie je zodpovedajúce vyhodnotenie úspešnosti terapie po troch až šiestich mesiacoch a úprava cieľov spolu s pacientom.
Základná terapia cukrovky typu 2 zahŕňa úpravy životného štýlu, ako je zmena stravovania a redukcia hmotnosti, zvýšenie pohybu a skrátenie času sedenia. Rovnako ako v predchádzajúcich pokynoch sa odporúča 150 minút cvičenia týždenne vo forme vytrvalostného a silového tréningu. V rámci nutričnej terapie sú v popredí stredomorská a severská strava. Podľa odborníka boli usmernenia, pokiaľ ide o výživu, výrazne revidované: „Bolo doplnené, že sa teraz zaoberáme aj podrobnejšími trendmi v stravovaní, diétach s nízkym obsahom sacharidov, nízkotučným stravovaním a ketogénnymi stravami a ukazujeme ich na základe rozsiahlych štúdií. že pri aspoň dočasnej veľmi nízkokalorickej diéte u obéznych diabetikov typu 2 dôjde k výraznému zlepšeniu metabolizmu, niekedy možno dosiahnuť aj remisiu cukrovky a v týchto úspechoch možno pokračovať nízkokalorickou diétou “. Boli pridané ďalšie úpravy životného štýlu v oblasti fajčenia a alkoholu, pretože najmä fajčenie zvyšuje riziko cukrovky a najmä v Rakúsku je medzi diabetikmi vysoký počet fajčiarov.
Podľa Kautzkyho-Willera však najväčšie zmeny vyplynuli z množstva nových výsledkov štúdií v oblasti liečby cukrovky 2. typu. Zatiaľ čo metformín zostáva prvolíniovou liečbou aj pri absencii kontraindikácií, analógy GLP1 alebo inhibítory SGLT2 preukázali jasnú výhodu okrem čistého zníženia hladiny cukru v krvi v prítomnosti kardiovaskulárnych chorôb alebo chronického zlyhania obličiek. Úplne nové srdcové odporúčania idú o krok ďalej a dokonca resetujú metformín.
V prípade srdcovej nedostatočnosti s existujúcimi vaskulárnymi problémami alebo bez nich sa musia inhibítory SGLT2 používať „absolútne“ (Kautzky-Willer), pretože v prípade srdcovej nedostatočnosti prispievajú k výraznému zníženiu počtu hospitalizácií. Na druhej strane sa treba vyhnúť podávaniu glitazónov (pioglitazónu), pretože to môže viesť k zhoršeniu stavu. Ďalším dôležitým cieľom je vyhnúť sa hypoglykémii, aj keď neexistujú žiadne kardiovaskulárne alebo obličkové problémy. V tomto zmysle sa odporúčajú aj analógy GLP1 a SGLT2. Situácia je podobná, ak sa má dosiahnuť redukcia hmotnosti alebo sa treba vyhnúť prírastku hmotnosti, pretože analógy GLP1 a inhibítory SGLT2 vedú k úbytku hmotnosti. Ak sa terapeutické ciele nedosiahnu orálnou medikáciou, sú preferované analógy GLP-1 pred inzulínovou terapiou. Podľa odborníka je gestačný diabetes opačný: inzulín zostáva prvolíniovou liečbou a metformín by sa mal podávať iba ako doplnok k závažnej inzulínovej rezistencii, pretože metformín môže byť u detí spájaný s vyššou obezitou a tukovou hmotou. V budúcnosti bude možné vykonať test glukózovej tolerancie už štyri týždne po pôrode.
Od uverejnenia tohto usmernenia boli na výročnom zasadaní Americkej diabetologickej asociácie (ADA) predstavené ďalšie štúdie, ktoré priniesli dôležité výsledky pre liekovú terapiu.
Patrí sem štúdia REWIND, ktorá obsahuje údaje o kardiovaskulárnej bezpečnosti agonistu dulaglutidu GLP-1 receptora; štúdia CAROLINA, ktorá zistila porovnateľne dobré kardiovaskulárne výsledky pre sulfonylmočovinu glimepirid a DPP-4 inhibítor linagliptín; tiež štúdia PIONEER-6, v ktorej perorálne podanie semaglutidu agonistu receptora GLP-1 viedlo k zníženiu všetkých príčin a kardiovaskulárnej úmrtnosti, a štúdia CREDENCE, v ktorej kanaglifozín dokázal zastaviť zhoršenie funkcie obličiek. „Skutočne máme látky, ktoré okrem znižovania hladiny cukru v krvi jednoducho vykazujú kardiovaskulárne a obličkové výhody. Kombinácia inhibítorov SGLT2 a analógov GLP-1 bohužiaľ zatiaľ nebola zdravotnými poisťovňami preplatená, “ľutuje Kautzky-Willer.