Poruchy metabolizmu lipidov zvyšujúce hladinu tukov pod kontrolou PTA fórum
Autor: Verena Arzbach/Vysoké hodnoty lipidov v krvi nespôsobujú bolesť, nezhoršujú kvalitu života, a preto zostávajú dlho nezistené. Napriek tomu sú mimoriadne nebezpečné: Hyperlipidémia je zodpovedná za kôrnatenie tepien (artérioskleróza), a je tak dôležitým rizikovým faktorom pre srdcové infarkty alebo mŕtvice, čo sú dve najbežnejšie príčiny smrti v Nemecku. Na liečbu je už k dispozícii veľa liekov na zníženie lipidov, vedci však stále pracujú na látkach s novými mechanizmami účinku.
Lipidy sú v tele nepostrádateľné: Triglyceridy okrem iného plnia úlohu dodávania a ukladania energie, napríklad cholesterol je dôležitým stavebným prvkom bunkových membrán a prekurzorom niektorých hormónov. Telo si dokáže niektoré tuky vyrobiť samo, zatiaľ čo iné musí prijať prostredníctvom potravy. Pretože triglyceridy, cholesterol a mastné kyseliny sú nerozpustné vo vode, sú zabalené v krvnej plazme a transportované v komplexoch lipid-proteín. Tieto lipoproteíny sa delia na chylomikróny, lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (VLDL), lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), ktoré prenášajú takzvaný „zlý cholesterol“, a lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL, „dobrý cholesterol“) podľa ich rôznej hustoty.
"width =" 530 "height =" 340 "/>
So všetkým nadšením pre grilovanie: Chrumkavé šaláty by nemali chýbať.
LDL privádza cholesterol a ďalšie látky rozpustné v tukoch do buniek, kam vstupujú cez špeciálny LDL receptor. Nadbytočné častice LDL sú opäť prijímané pečeňou alebo makrofágmi. Ak sú makrofágy preťažené LDL, usadzujú sa v čiastočne poškodených častiach steny cievy a vytvárajú tam penové bunky a plaky. Tie nakoniec vedú k zápalovým zmenám a zúženiu, k artérioskleróze (pozri grafiku).
Ak je narušený metabolizmus lipidov, menia sa proporcie jednotlivých lipoproteínov v krvi. Napríklad niektorí pacienti majú vysoké hladiny cholesterolu (hypercholesterolémia), iní majú triglyceridy (hypertriglyceridémia). Lekári často nachádzajú zmiešané formy, v ktorých sú obidve lipidové frakcie nad normálnymi hodnotami. Teoreticky je tiež možné rozlišovať medzi primárnymi a sekundárnymi formami porúch metabolizmu lipidov, ale v praxi je často ťažké ich rozlíšiť. Medzi primárne poruchy patrí napríklad familiárna hypercholesterolémia (FH), ktorá je dedičná alebo spôsobená génovými mutáciami. U pacientov s FH je receptor LDL chybný z dôvodu genetického defektu. To znamená, že telo nemôže absorbovať LDL cholesterol do buniek, alebo len v malom rozsahu. Hodnoty cholesterolu v krvi u pacientov sú extrémne vysoké a sú nad 290 mg/dl (LDL> 190 mg/dl). Výsledkom je tiež veľmi vysoké riziko kardiovaskulárnych ochorení. Pri zriedkavej homozygotnej forme FH sa krvné cievy pacientov v dospievaní tak zúžia, že utrpia infarkt alebo mozgovú mŕtvicu.
Väčšina porúch metabolizmu tukov je (tiež) spôsobená stravou alebo životným štýlom. Lekári hovoria o sekundárnej forme, ak je za poruchu zodpovedná napríklad strava s vysokým obsahom tuku, obezita alebo základné ochorenie, ako je diabetes mellitus alebo pankreatitída. V priemyselných krajinách sa odhaduje, že viac ako polovica ľudí nad 40 rokov má vysoké hladiny cholesterolu. Pri bližšom skúmaní jednotlivých frakcií sa koncentrácia LDL často zvyšuje a koncentrácia HDL sa znižuje. To je často spojené s inzulínovou rezistenciou ako súčasťou metabolického syndrómu. U mnohých obéznych ľudí a pacientov s diabetes mellitus sú častice LDL prítomné v menej hustej forme, ktorá je zjavne zvlášť nebezpečná.
"width =" 235 "height =" 224 "/>
Makrofágy preťažené LDL sa usadzujú v predtým poškodených častiach steny cievy a vytvárajú tam penové bunky a plaky. Tie nakoniec vedú k zápalovým zmenám a artérioskleróze.
Grafika: Mathias Wosczyna
Početné klinické štúdie teraz ukázali, že hypercholesterolémia významne skracuje očakávanú dĺžku života. Bez ohľadu na ďalšie rizikové faktory sú vysoké hodnoty LDL spojené s kardiovaskulárnymi príhodami. HDL na druhej strane, ktorý transportuje prebytočný cholesterol späť do pečene, má ochranný, protizápalový a antioxidačný účinok. Či však hladiny triglyceridov, ktoré prirodzene kolíšu oveľa silnejšie, ovplyvňujú kardiovaskulárne riziko, nie je s istotou objasnené.
Ak chcete znížiť riziko srdcového infarktu alebo mozgovej príhody, mali by ste si preto dávať pozor na nízke hladiny LDL v krvi a vyššie hodnoty HDL. Ako však môžu mať postihnutí pozitívny vplyv na hladinu lipidov v krvi? Ako je často zvykom, základom každej terapie je zdravý životný štýl: prestať fajčiť, znižovať príliš vysoké hodnoty krvného tlaku, veľa sa pohybovať a dosahovať normálnu váhu. Toto sú tiež terapeutické odporúčania Drogovej komisie Nemeckej lekárskej asociácie (AkdÄ). Zdravý životný štýl je obzvlášť dôležitý pre pacientov, ktorí okrem hyperlipidémie trpia diabetes mellitus 2. typu, pretože obe metabolické poruchy zdvojnásobujú riziko kardiovaskulárnych chorôb v porovnaní s nediabetikmi.
Odborníci AkdÄ vo svojich terapeutických odporúčaniach odporúčajú stravu s vysokým obsahom vlákniny a nízkym obsahom tukov s nízkym podielom nasýtených mastných kyselín, trans-tukov a cholesterolu (pozri tiež tabuľku). Nenasýtené a omega-3 mastné kyseliny, ktoré sa nachádzajú hlavne v morských rybách, celozrnných výrobkoch, rastlinných olejoch a orechoch, sú zdravé, a preto ich možno odporúčať vo vyšších množstvách. Podľa AkdÄ nemá ďalší príjem vitamínov a antioxidantov žiadne výhody a môže byť dokonca škodlivý. Nie je tiež jasné, či takzvané funkčné potraviny - potraviny obohatené o určité látky (napr. Margarín so sterolmi) - majú pozitívny vplyv na hladinu lipidov v krvi. Podľa AkdÄ zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne zmysluplné štúdie.
Výživové odporúčania drogovej komisie nemeckej lekárskej profesie (AkdÄ)
| Celkový tuk | 30 g denne | Zelenina, ovocie, celozrnné výrobky, obilniny |
Lekár odhaduje, či je postačujúce, aby pacient zmenil svoje stravovacie návyky, alebo či je lepšie užívať lieky na zníženie lipidov na základe celkového kardiovaskulárneho rizika pacienta. Farmakoterapia je vždy indikovaná, keď sú pacientove cievy už artériosklerotické.
Prvou líniou liekovej terapie hyperlipidémie sú statíny. Ukázalo sa, že sú jedinými liekmi, ktoré znižujú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Účinné látky inhibujú enzým HMG-CoA reduktázu a tým vlastnú syntézu cholesterolu v tele. Z dôvodu predpokladaného „nedostatku cholesterolu“ sa v pečeňových bunkách vytvára viac LDL receptorov, aby boli schopné absorbovať viac LDL cholesterolu z krvi. Vďaka tomu poklesne koncentrácia LDL v krvi až o 40 percent. Zároveň sa zvyšuje HDL cholesterol a klesá koncentrácia triglyceridov. Okrem toho sa hovorí, že statíny majú aj ďalšie mechanizmy účinku, pretože majú okrem iného pozitívny vplyv na zápalové reakcie a parametre zrážania krvi.
Rôzne lieky zo skupiny statínov sa líšia svojimi chemickými, farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnosťami. Ich účinnosť je porovnateľná a pri štandardnom dávkovaní majú účinné látky zvyčajne tiež podobný potenciál vedľajších účinkov. Pacienti spravidla liečia statínmi dobre. Príležitostne sa vyskytujú mierne nežiaduce účinky, ako sú gastrointestinálne ťažkosti, bolesti hlavy alebo poruchy spánku. Veľmi zriedkavým, ale potenciálne závažným vedľajším účinkom statínov je myopatia, svalová porucha, ktorá môže viesť k rozpadu pruhovaných svalových vlákien (rabdomyolýza).
"width =" 260 "height =" 179 "/>
Dobré tuky, zlé tuky
Riziko rabdomyolýzy sa zvyšuje aj u pacientov starších ako 70 rokov alebo so zníženou funkciou obličiek, ako aj u pacientov s hypotyreózou, ochorením pečene alebo zneužívaním alkoholu. Interakcie s inými účinnými látkami môžu tiež prebiehať prostredníctvom enzýmov CYP3A4 a viesť k myopatii (pozri tabuľku). Dôležitá informácia pre pacientov: Počas liečby nesmiete piť grapefruitový džús. Podľa metaanalýzy statínová terapia tiež významne zvyšuje riziko vzniku diabetes mellitus.
U väčšiny pacientov už štandardná dávka príslušného statínu dosahuje požadovaný terapeutický účinok. Ak zníženie hladiny lipidov v krvi nestačí, lekár môže dávku zvýšiť. Ak je kardiovaskulárne riziko pacienta veľmi vysoké, lekár môže kombinovať statín s druhou účinnou látkou. Ale: Pre všetky ostatné účinné látky znižujúce lipidy neexistujú jasné dôkazy o tom, že znižujú kardiovaskulárne riziko a predovšetkým úmrtnosť. Používajú sa preto iba ako doplnok liečby statínmi alebo v prípade, že je podávanie statínov kontraindikované alebo ak pacient statín netoleruje.
Liečivé látky zo skupiny aniónových výmenníkov sú nevstrebateľné polyméry. Viažu žlčové kyseliny v čreve a prerušujú tak ich enterohepatálny obeh. Telo potom využíva viac cholesterolu na výrobu chýbajúcich žlčových kyselín. To tiež znižuje koncentráciu LDL v krvi. V Nemecku sú na trhu dve účinné látky colestyramín a colesevelam. Neznižujú hladinu LDL tak dobre ako statíny. Aniónové výmenníky majú tiež viac negatívnych vedľajších účinkov, ktoré môžu výrazne znížiť dodržiavanie terapie, napríklad nadúvanie, plynatosť a zápchu. Colestyramín a colesevelam môžu tiež znížiť absorpciu liekov užívaných súčasne. PTA a lekárnici by preto mali pacientom odporúčať, že musia vždy užívať iné lieky jednu hodinu pred alebo štyri hodiny po aniónomeničoch. Účinné látky, ktoré sú enterohepatálne reabsorbované, sú tiež ovplyvnené aniónomeničmi. Znižujú absorpciu napríklad digitoxínu, estrogénov, fenprokumónu alebo tyroxínu.
Tri účinné zložky bezafibrát, fenofibrát a gemfibrozil pôsobia na metabolizmus lipidov väzbou na takzvané receptory aktivátora proliferátora peroxizómu (PPAR). Podporujú aktivitu lipoproteínovej lipázy, ktorá vedie k štiepeniu VLDL. Fibráty silno znižujú hodnoty triglyceridov, ale hodnoty LDL nie tak silno ako statíny. Výhodou je, že účinné látky spôsobujú zvýšenie HDL cholesterolu.
Kyselina nikotínová inhibuje uvoľňovanie mastných kyselín z tukového tkaniva, novú syntézu mastných kyselín a syntézu triglyceridov. Výsledkom je, že LDL cholesterol klesá, aj keď mierne. Zvyšujú sa triglyceridy, ako aj hodnota HDL.
Veľmi častým nepríjemným vedľajším účinkom kyseliny nikotínovej je náhle začervenanie tváre a krku sprevádzané pocitom tepla, takzvaným začervenaním. Výrobcovia sa snažia týmto vedľajším účinkom zabrániť pomocou formulácií s pomalým uvoľňovaním, ale s malým úspechom. Pacienti užívajúci formu s predĺženým uvoľňovaním trpia menej návalov počas prvých 14 dní liečby, ale potom rovnako často ako v prípade retardovanej formy.
Kombinácia kyseliny nikotínovej s laropiprantom antagonistom prostaglandínu D2 (Tredaptive®) by tiež mala zabrániť návalom a urobiť terapiu užívateľsky príjemnejšou. Podľa výsledkov štúdie sa však pri kombinácii statín-Tredaptive nevyskytlo menej srdcových infarktov a mozgových príhod ako pri monoterapii statínmi - ale závažnejšie vedľajšie účinky. Výrobca preto vzal Tredaptive z trhu.
Kombinácie so simvastatínom
Omega-3 mastné kyseliny tiež znižujú koncentráciu triglyceridov vo vysokých dávkach 2 až 4 g. Podľa odborníkov v AdkÄ nie je jasné, na ktorom mechanizme účinku je založený a ktoré dávkovanie je optimálne.
Lomitapid (Lojuxta ®) je na trhu od decembra 2013. Účinná látka selektívne inhibuje proteín v pečeni a črevných bunkách, ktorý je zodpovedný za väzbu a transport jednotlivých lipidových molekúl. To znamená, že do krvi sa dostáva menej tukov a hladina cholesterolu klesá. Účinok je pomerne silný, ale je možné veľa vedľajších účinkov, vrátane tukovej pečene. Účinná látka je schválená ako liek na ojedinelé ochorenia iba na liečbu pacientov so zriedkavou homozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou.
V USA je anti-sense oligonukleotid mipomersen tiež schválený ako činidlo znižujúce lipidy na liečbu pacientov s homozygotnou familiárnou hypercholesterolémiou. Mipomersen blokuje určité časti RNA a znamená, že sa tvorí menej apolipoproteínu B - zložky LDL cholesterolu. Výsledkom je pokles hladiny LDL. Európska agentúra pre lieky EMA však liek v Európe neschválila kvôli niektorým vedľajším účinkom a možnému dlhodobému poškodeniu pečene.
V súčasnosti sa klinicky testujú dve monoklonálne protilátky. Alirocumab a evolocumab inhibujú enzým PCSK9, ktorý je zodpovedný za rozklad LDL receptorov. Ak je PCSK9 inhibovaný, rozkladá sa menej LDL receptorov a hladina LDL v krvi klesá. /
Kritika nového usmernenia
Americká kardiologická vysoká škola (ACC) a Americká srdcová asociácia (AHA) vydali koncom roka 2013 nové pokyny na zníženie rizika aterosklerózy a kardiovaskulárnych chorôb. Nové je to, že americké špecializované spoločnosti už nestanovujú cieľové hodnoty LDL. Lekári doteraz obmieňali liečbu statínmi, až kým sa nedosiahla konkrétna cieľová hodnota LDL v závislosti od pacienta. Platí nasledujúce: čím vyššie je kardiovaskulárne riziko, tým nižšia je cieľová hodnota LDL.
Podľa amerických expertov nie je pre tieto cieľové hodnoty dostatok dôkazov. Na druhej strane delia pacientov so zvýšenou hladinou cholesterolu do štyroch skupín: Podľa toho by všetci pacienti s už existujúcimi kardiovaskulárnymi ochoreniami mali dostávať liečbu statínmi, rovnako ako ľudia s hodnotou LDL nad 190 mg/dl, diabetici vo veku od 40 do 75 rokov a ľudia s jedným Viac ako 7,5-percentné riziko infarktu alebo mozgovej príhody v nasledujúcich desiatich rokoch. Pri výpočte rizika okrem hladiny cholesterolu zohrávajú úlohu aj ďalšie faktory, ako je vek, pohlavie, fajčenie a choroby. V závislosti na riziku potom pacient dostane miernu alebo intenzívnu terapiu.
Mnoho odborníkov tieto odporúčania masívne kritizuje. Kritizujú skutočnosť, že podľa nových pokynov boli ľuďom bez klinických príznakov artériosklerózy a bez cukrovky podávané lieky v nízkych hladinách LDL, zatiaľ čo iní by nemuseli brať statíny napriek LDL hypercholesterolovej anémii, ak by chýbali ďalšie rizikové faktory.
Autori európskych smerníc stanovili cieľovú hodnotu LDL pri liečbe znižujúcej lipidy na 70 mg/dl pre diabetikov a 100 mg/dl pre nediabetikov. Odborníci nemeckých odborných spoločností však neveria, že nové odporúčania zmenia predpisovú prax nemeckých lekárov.