Pozorovací hárok Diana - dokument PDF
Dokumenty
10. 8. 2019 pozorovací hárok Diana
Ministerstvo zdravotníctva Moldavskej republiky
Štátna lekárnická univerzita NICOLAE TESTEMIANU
List s klinickým pozorovaním pacienta: Cebotari L idia
vedúci katedry: dr.med., profesor. univ.: Ghenadie Curocichin
Vedúci skupiny: odborný asistent: Virginia alaru Kurátor: Chetraru Diana Fakulta: Všeobecné lekárstvo Ročník 5, gr. 1506
Dátum predloženia spisu: 08.10.2014
10. 8. 2019 pozorovací hárok Diana
Priezvisko a meno: Cebotari Lidia Vek: 22.01.1952; 52 rokovPohlavie: ženaProfesia a špecialita: sekretárka v Moldavskej asociácii Ap Canal
Adresa: Chiinu; str.oseaua Hnceti 18, ap.54 Dátum čistenia: 02.10.2014 Telefón: 022-28-55-89
1. Obvinenia V čase obracania pacienta uvádzam nasledujúce obvinenia:
Dyspeptický syndróm Pacient sa sťažuje na silnú bolesť, ktorá sa začala 3 dni pred návštevou lekára, zvracal ráno, keď bolesť silnela, a potom pacient spomenie úľavu od bolesti. Spomína, že niekedy má chuť v ústach.
Astenický syndróm: obvinenie z pocitu únavy, asténia, únava. Ostatné obvinenia: periodické palpitácie, ktoré sú zvýraznené námahou alebo psycho-emocionálnym napätím, bolestivý syndróm strednej intenzity s horiacim charakterom, pálenie, lokalizované v
epigastrická oblasť na pravej strane vymedzuje strednú časť, pri ožarovaní v hrudnom segmente chrbtice sú bolesti rytmické, ktoré po požití potravy zmiznú a
znovu sa objaví po 1,5 - 2 hodinách po kŕmení, niekedy kvôli zmierneniu bolestivého syndrómu pacient podáva antacidá (Almagel A)., dyspnoe pri strednej námahe, bolesť hlavy čelná, ktorá sa objavuje 1-2 krát týždenne a zmizne po odpočinku alebo po podaní Citramonu.
2. História súčasného ochorenia: Choroba sa objavila pri odchode do zahraničia v roku 1980. Prvé príznaky boli
bolesť (bolestivý syndróm) s lokalizáciou v epigastriu, ktorá sa zvyčajne objavila pred obedom. Ďalšie príznaky, ktoré sa objavili neskôr, boli: znížená odolnosť proti únave, únava (astenický syndróm), ale prvé odporúčanie lekárovi bolo spôsobené vracaním
načierno budeme vyzerať ako kávový smrekovec (hemoragický syndróm + syndróm dyspeptickej cysty). Po návšteve lekára v roku 1993 bola pacientka prvýkrát hospitalizovaná na chirurgickom oddelení, kde jej diagnostikovali diagnózu „Ulcerózne krvácanie a
dostávali konzervatívnu liečbu. Pacient spomína, že za okolností choroby boli: stres spôsobený pracovnými podmienkami, najmä v prvom roku, spojený so zlou výživou. Po dobu 1 roka nebol hospitalizovaný. Opakovanie príznakov malo svoj charakter
sezónne s vyššou frekvenciou v jesenno-jarných obdobiach. Hospitalizovaný v nemocnici bol v rokoch 1999 a 2004. Posledná hospitalizácia bola dňa 06.11.201011.11.2010, chirurgické oddelenie s diagnózou:, Ulcerózna choroba, žalúdočný vred na malom zakrivení. A
dostávali konzervatívnu liečbu. V tom istom roku, zhruba o 1 mesiac skôr, pacientke hrozilo, že prejde obdobím stresu spôsobeným smrťou svojej matky. posledný
10. 8. 2019 pozorovací hárok Diana
Exacerbácia bola na jeseň roku 2012, keď pacient išiel k rodinnému lekárovi, bol konzultovaný s gastrológom a bol liečený na ústup príznakov. rodinný lekár na vykonávanie laboratórnych vyšetrení (všeobecný rozbor krvi a moču, biochemický rozbor krvi), vyšetrenia
paraklinická (ultrasonografia brušných orgánov, fibroezofagogastroduodenoskopia), konzultácia s odborníkmi (gastrológ). Lieči sa podľa predpisu lekára, čo vedie k zmierneniu príznakov, na kontrolu prichádza podľa indikácie rodinného lekára opakovane. Niekedy, keď sa bolesť objaví znova, užite pilulku Maalox alebo pilulku Almagel A, ktorá má ešte lepší účinok. Počas remisie -obvinenia nie sú prítomné.Nedodržuje prísna strava, ale uvádza, že je obmedzená na konzumáciu vyprážaných, mastných a korenených jedál a od pňov obmedzuje konzumáciu alkoholových pahýlov, pretože uľahčujú opätovný výskyt bolesti. Nerešpektujem pracovný a oddychový režim, spím 5-6 hodín
za deň. Snažte sa čo najviac viesť aktívny životný štýl.Ochorenia spojené s chronickou alitiazickou cholecystitídou. Diagnostikovali mu ho pri vyšetrení: ultrasonograficky pred 3 rokmi. Momentálne nemám žiadne obvinenia z cholecystitídy, ale z akútnych exacerbácií spôsobených bolestivým syndrómom: bolesť strednej intenzity, neurčitá, umiestnená vpravo pod spánkom s ožiarením v pravom ramene a dyspeptický syndróm: veľké, zvracanie, zriedkavé vracanie s horkou chuťou, pocit plnosti. v správnom hypochondriu. Príznaky sa prejavujú po jedle bohatom na vyprážané a mastné jedlá. Hypertenzia II. Stupňa trpí asi 2 roky, maximálne hodnoty krvného tlaku 170/90 mmHg. Dostaňte trvalú liečbu ACE inhibítormi Enalapril 10mg večer a Indapamid 1,5mg ráno, liečbu predpísal kardiológ.
1. Podmienky a životný štýl: Životné podmienky: dobré. Pacient žije s dušou v dome s 3 izbami, na 3. poschodí, s výťahom, kúpeľňa: WC a kúpeľňa sú v byte. Plyn, pitná voda a prístup k elektrine a pevné telefónne siete sú pripojené. Je rešpektovaná čistota, vlhkosť, plesne v dome nemajú. V rodinnom prostredí nie sú stresové situácie. Komfort a bezpečnosť domáceho prostredia, ktorý: má rýchly prístup k stanici
doprava, obchod, lekáreň. Pohodlie a bezpečnosť so susedmi: neexistujú žiadne škodlivé faktory, stresové faktory a ďalšie faktory, ktoré ničia kvalitu života, so susedmi sú v priateľskom vzťahu. Domáce zvieratá: starostlivosť o mačku; Diétna strava: 2- 3 krát denne, zvyčajne nepravidelne, v nedostatočnom množstve.Miluje tučné jedlá: vyprážané mäso, bravčový steak, sarmales, miluje korenené a korenené jedlá. V poslednom období spomína, že obmedzuje konzumáciu týchto potravín, pretože ich konzumácia je príčinou zhoršenia príznakov ulceróznej choroby a cholecystitídy;
Strava: Jednodňové menu: Raňajky - pohánková kaša s mliekom, jeden mr.
Druhé sladké syrové raňajky.
10. 8. 2019 pozorovací hárok Diana
Obedová kuracia polievka so zeleninovým gulášom a kyslou smotanou, višňový kompót. Zemiaková škorica, zeleninový šalát, dusené bravčové mäso.
Športovanie: Nešportujem, pravidelne cvičím. Každú noc kráčam na čerstvom vzduchu v trvaní 30 minút.
Škodlivé pracovné faktory: zmieňuje sa o psychickej a fyzickej nadmernej práci. Nesprávna strava.
Režim práce a odpočinku: nerešpektuje sa, spí 5-6 hodín denne;
3. Sexuálna anamnéza: Sexuálna aktivita: Menštruačný cyklus sa začal vo veku 14 rokov. V čase menopauzy, od 48 rokov. Je dôležité vziať do úvahy, že pri menopauze máte vyššie riziko srdcových problémov, hypertenzie v dôsledku zníženej hladiny estrogénu v krvi. Má tri deti.Tehotenstvá, pôrod prebehli bez komplikácií a 2 potraty z
4. Zlé návyky: Nefajčite. Alkohol konzumujem iba príležitostne, nie však vo veľkom množstve. Milujem prírodnú kávu, konzumujem 3 - 5 šálok kávy denne. Ostatné energetické riešenia v nadmernom množstve bez spotreby. Nepodávajte lieky ani iné omamné látky.
5. Osobná anamnéza: Trauma, operácia nevydržala.
V detstve netrpel osýpkami, netrpel inými akútnymi infekciami ako: vírusová hepatitída, tuberkulóza, akútne hnačkové ochorenia, malária. s výnimkou akútnych vírusových infekcií dýchacích ciest, ktoré pravidelne vytvára, s frekvenciou 1–2-krát ročne.
Nebol v kontakte s pacientmi s tuberkulózou. Necestoval do epidemiologicky nepriaznivých lokalít. Na chirurgickom oddelení bol hospitalizovaný v rokoch 1993, 1999, 2004, 2010 s diagnózou vredová choroba a dostal konzervatívnu liečbu. rodina od roku 2003 s diagnózou, Gastroduodenálny vred
chronická, hypertenzia II. stupňa, srdcové zlyhanie II. stupňa NYHA.
6. Alergologická anamnéza: Alergia na lieky, vakcíny, peľ, kozmetiku, potraviny, hmyzie škodce nemá.7 Dedičná-kolaterálna anamnéza: Genogram so vzťahmi medzi členmi rodiny:
10. 8. 2019 pozorovací hárok Diana
Choroby, ktoré utrpeli rodičia a blízki príbuzní: otec a brat trpiaci na rakovinu, sestra a brat trpiaci chronickou cholecystitídou, matka trpiaca chronickou cholecystitídou, hypertenziou a zomrela na mozgovú príhodu.
Dedičné choroby s dedičnou predispozíciou, nákazlivé choroby: hemofília, cukrovka, nie najsedavšie Vplyv rodiny na choroby: popiera stresové situácie v rodine, ale choroba zhoršila smrť matky pacientky.
Dopad choroby na rodinu: má psychosociálny dopad, všetci členovia rodiny sa obávajú stavu pacienta, odmieta sa rozprávať s blízkymi, je izolovaná, najmä keď sa príznaky zhoršujú.
8. História poistenia: Pacient je zdravotne poistený; Dočasná pracovná neschopnosť neexistuje; 9. Psychosociálna história Emocionálny stav je nestabilný počas exacerbácií, pacient je podráždený, nerozpráva sa