Praktický prístup k potravinovej alergii u dojčiat a detí - akademická medicína
Terminológia, definície
Nežiaducou reakciou na jedlo je akákoľvek abnormálna reakcia spojená s požitím, vdýchnutím alebo kontaktom s potravinami, komponentmi alebo prídavnými látkami v potravinách. Potravinová intolerancia sa týka patologickej reakcie na jedlo, ktorá súvisí buď s vlastnosťami potraviny (toxické zložky, farmakologicky aktívne látky), alebo s charakteristikami hostiteľa (metabolické choroby, psychologické choroby). Potravinová alergia je abnormálna imunitná reakcia na jedlo, ktorá sa vyskytuje u predisponovaných osôb. Obrázok nižšie systematizuje hlavné klinické entity, ktoré spadajú do kategórií potravinovej intolerancie alebo alergií. 1
Mnoho reakcií možno nesprávne interpretovať ako potravinovú alergiu a v skutočnosti ide o reakciu spôsobenú vysokým obsahom potraviny v určitých vazoaktívnych látkach s účinkom podobným histamínu (jahody, paradajky, špenát, syry s plesňou). Ak sa konzumujú vo veľkom množstve, môžu spôsobiť začervenanie líca (sčervenanie), potenie, závraty, migrénu, opuchy tváre a jazyka, zlyhanie dýchania alebo dokonca šok.
Nežiaduce reakcie na jedlo boli opísané od roku Hippokrates. Prvý popis alergie na ryby sa datuje do 16. - 17. storočia. 2
Epidemiológia potravinových alergií
Je ťažké získať presné epidemiologické údaje o prevalencii alergie v populácii, pretože diagnostické metódy a kritériá výberu pacientov sa líšia od publikácie k publikácii. 3
Aj keď výskyt alergií všeobecne na celom svete rastie, skutočná prevalencia potravinovej alergie nemusí byť taká vysoká, ako naznačujú názory vyjadrené v populácii. Na podporu tohto tvrdenia existujú štúdie, ktoré ukazujú rôzne čísla v závislosti od toho, ako sa uvádza potravinová alergia. Ak sú údaje založené na údajoch hlásených rodičmi alebo pacientmi, potravinová alergia v USA má napríklad prevalenciu 3 až 35%, ale po štúdiách, ktoré eliminujú subjektivizmus a používajú testovacie testy, je prevalencia potravinovej alergie maximálna 10 8%. 4
Potravinové alergény
Väčšina potravinových alergénov sú bielkoviny. 5 Tepelná príprava alebo spôsob tepelnej prípravy môže mať vplyv na alergénnosť konkrétnej potraviny. 6.7
Vo svete je hlavných „vinníkov“ potravinových alergií niekoľko: mlieko, vajcia, arašidy, orechy, ryby, morské plody, pšeničná múka a sója. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, alergia na potravinové prísady a konzervačné látky je v skutočnosti zriedkavá. 7 Z konzervačných látok, ktoré sa môžu podieľať na potravinových alergiách, sú najznámejšie siričitany. Používajú sa na konzervovanie vína a sú obsiahnuté v sušenom ovocí. Medzi syntetickými alebo prírodnými potravinárskymi farbami sú kriminalizované šafran a karmín. Za alergie môžu byť zodpovedné dusitany používané pri výrobe údenín.
Monoglutamát sodný, ktorý sa používa na zvýraznenie chuti v kuchyni, a aspartám, najmä v džúsoch, sú ďalšími dvoma príkladmi potravín, ktoré môžu spôsobiť alergie. Existujú rodiny alergénov a rodiny alergických pacientov.
Potravinová alergia v určitej rodine sa vysvetľuje antigénnou homológiou príbuzných potravín. 5 Napríklad alergia na jednu rybu je spojená s 50% prevalenciou alergie na iný druh rýb. Alergia na arašidy (považovaná za botanickú zeleninu) je spojená s 5% pacientov s alergiou na iný druh strukovín (šošovica, hrach, fazuľa). Alergia na orechy je spojená s predispozíciou na najmenej jednu ďalšiu alergiu na iné ovocie v tej istej rodine (kešu, lieskové orechy, makadamie, pistácie, pekanové orechy) u 15 - 40% pacientov. Alergia na kravské mlieko zahŕňa 90% pravdepodobnosť alergie na kozie mlieko. 5
Okrem týchto krížových antigénových reakcií pre rôzne potravinové alergény existuje druh krížovej antigénnej reaktivity medzi určitými pneumalergénmi a niektorými potravinovými alergénmi. Napríklad môže byť jedinec senzibilizovaný na peľ brezy a kvôli antigénnej podobnosti môže mať alergickú reakciu po požití surového ovocia, ako sú jablká, hrušky, marhule, broskyne (rodina Rosacea). Ten istý jednotlivec môže „niesť“ rovnaké ovocie bez udalostí, keď je uvarený alebo zrelý. Pochopenie syndrómu orálnej alergie je založené na tomto type krížovej reakcie.
Existujú rodiny alergických pacientov, u ktorých sa riziko alergie dá odhadnúť podľa heredokolaterálnych predchodcov: ak ani jeden z rodičov nie je alergický, riziko mať alergické dieťa je 15%; ak je jeden z rodičov alergický, riziko pre potomstvo sa zvyšuje na 30 - 40%; ak sú obaja rodičia alergickí, riziko pre deti páru je medzi 50 až 80%.
Patofyziológia potravinových alergií
Črevo stretáva denne viac antigénov ako ktorákoľvek iná časť tela, ale väčšina cudzích látok je neškodná. Keby reagovalo ako systémový imunitný systém, črevo by bolo v permanentnom stave patologického zápalu.
Črevo je ale fyziologicky v stave „kontrolovaného“ zápalu, ktorý zahŕňa slizničné zložky (jedna vrstva epiteliálnych buniek, ktoré oddeľujú „vnútorné“ prostredie od požitých exogénnych látok) a receptory a bunky imunitného systému čreva s dve zložky: vrodená a adaptívna. 9.10
Ukázalo sa, že približne 2% požitých proteínov sú absorbované v intaktnej imunologickej forme u detí i dospelých. 11
Keď proteíny prechádzajú cez bariéru črevnej sliznice, zasahujú mechanizmy indukcie orálnej tolerancie. Toto je definované ako mechanizmus, ktorým prijímané proteíny interagujú s populáciami buniek prezentujúcich antigén v čreve, čo vedie k potlačeniu bunkovej a humorálnej imunitnej odpovede. 12
Zmenená črevná priepustnosť (infekcie, zápaly) vedie k zvýšenému vystaveniu neporušeným potravinovým proteínom a môže viesť k senzibilizácii.
Zmena slizničnej bariéry znížením kyslosti žalúdka v dôsledku antacidovej liečby môže viesť k senzibilizácii IgE u detí i dospelých. 13
Commensal flóra hrá dôležitú úlohu v mechanizme orálnej tolerancie, pretože zvieratá so sterilným tráviacim traktom nemajú normálnu orálnu toleranciu. 14,15 U niektorých jedincov je možné obísť mechanizmy orálnej tolerancie, pretože senzibilizácia sa uskutočňuje prezentáciou antigénov alternatívnymi spôsobmi, ako je napríklad syndróm orálnej alergie. 16
Klasifikácia potravinových alergií imunitným mechanizmom uskutočňuje sa v nasledujúcich troch kategóriách: reakcie sprostredkované imunoglobulínom E (IgE), ktoré sú najbežnejšími alergickými reakciami; bunkami sprostredkované reakcie, ktoré nie sú sprostredkované IgE, sa vyskytujú najmä pri alergiách s gastrointestinálnymi prejavmi; zmiešané reakcie (IgE a bunkové).
Klinické prejavy pri potravinovej alergii možno rozdeliť na reakcie okamžitého typu, reakcie sprostredkované IgE a reakcie oneskoreného typu, ktoré zodpovedajú bunkovým a zmiešaným imunologickým mechanizmom.
I. Okamžité reakcie (sprostredkované IgE) nastávajú minúty až maximálne dve hodiny po kontakte s potravinami (či už boli potraviny požité, kontakt s potravinami bol slizničný alebo kožný, alebo boli vdýchnuté výpary alebo prášky). jedlo).
Hlavnými potravinami zodpovednými za reakcie sprostredkované IgE sú arašidy, morské plody, vajcia a mlieko.
Tento typ reakcie ťaží z príspevku obvyklých diagnostických testov: zvýšenej celkovej a špecifickej dávky IgE a pozitivity kožných testov.
I. A. Anafylaxia je dôsledkom masívneho uvoľňovania mediátorov zápalu, reakcie sú rýchlo progresívne, s kolapsom s kožnými prejavmi (vyrážky), gastrointestinálnymi (vracanie, hnačky), dýchacími a obehovými systémami (tachykardia, hypotenzia). Teoreticky môže byť anafylaxia spôsobená akýmkoľvek jedlom, ale najčastejšie sa jedná o arašidy, orechy, mäkkýše, mlieko a vajcia.
Anafylaxia vyvolaná cvičením je zvláštnym typom reakcie, ale nedochádza k nej, pokiaľ sa jednotlivec po požití určitej potraviny nesnaží. Predpokladá sa, že úsilie mení črevné vstrebávanie alebo proces trávenia alergénu. Spravidla sa vyskytuje vo vyššom veku. Pšeničná múka, morské plody a zeler sú obvinené.
I. B. Gastrointestinálne prejavy:
Syndróm orálnej alergie je spôsobený respiračnou senzibilizáciou s tvorbou IgE, ktorá viaže podobné epitopy požitej potravy. Príkladom je skrížená reaktivita medzi peľom brezy a surovými plodmi rodiny Rosacea, ktoré sú uvedené vyššie. Ďalším príkladom je krížová reakcia medzi Ambrosia Artemisiifolia, ľudovo nazývaná kvetina strelného prachu, po vdýchnutí peľu, u ktorého môže u niektorých jedincov vzniknúť alergia po požití melónu so svrbením a miernym edémom v ústnej sliznici.
I. C. Dýchacie prejavy:
Alergická rinitída po požití určitej potraviny je zriedka izolovaným javom. Môže sa vyskytnúť aj po vdýchnutí výparov z potravy (počas varenia morských plodov) alebo po vdýchnutí práškov z potravy (múka).
Astma po jedle je zriedkavým javom, ale je známe, že prítomnosť astmy je negatívnym prognostickým faktorom potravinových alergií.
Akútna alebo chronická žihľavka po požití alebo kontakte pokožky s konkrétnou potravinou je výsadou malého dieťaťa.
II. Oneskorené a nemiešané reakcie sprostredkované Ig a zmiešané reakcie sa zvyčajne vyskytujú 2 hodiny po kontakte s pohoršujúcou potravinou, aj keď existujú reakcie, ktoré sa môžu vyskytnúť do hodiny (nie však skôr).
Z diagnostického hľadiska sú zvyčajné paraklinické testy (dávkovanie IgE a alergologické testy) negatívne. Tento typ reakcie sa môže prejaviť na rôznych úrovniach:
Atopická dermatitída je spojená s potravinovou alergiou u 35% detí, ktoré sú najčastejšie zodpovedné za kravské mlieko a vajcia. 17
II.B.1. Gastroezofageálny reflux môže byť jedným z klinických prejavov alergie na bielkoviny kravského mlieka. 17
II.B.2. Eozinofilná ezofagitída a eozinofilná enteropatia, pri ktorých uvoľňované mediátory priťahujú a aktivujú eozinofily, sa môžu prejaviť stratou hmotnosti pri dysfágii, pálení záhy a hnačkách. Diagnóza je histopatologická. Eozinofily v krvi nie sú nevyhnutne zvýšené.
II.B.3. Zápcha dieťaťa pri alergii na bielkoviny kravského mlieka sa uvádza ako neobvyklý, ale možný prejav. 17
II.B.4. Syndróm detskej koliky a dráždivého čreva môže byť skutočne spôsobený alergiou na kravské mlieko.
II.B.5. FPIES (syndróm bielkoviny vyvolanej potravinovými proteínmi) je menej známa a ťažšie preukázateľná paraklinická entita, ktorá sa vyskytuje u dojčiat. 18,19
Klinika FPIES je premenlivá: nekontrolovateľné zvracanie, hnačky, niekedy s krvou, dehydratačný syndróm s metabolickou acidózou a šokom u 20% pacientov, bledosť, letargia, cyanóza, hypotermia, javy, ktoré sa vyskytnú asi po 2 hodinách po požití. Dieťa sa zotaví do 24 hodín, s výnimkou prípadov závažnej dehydratácie. Mlieko, ryža, sója sú inkriminované. Po diéte na vylúčenie potravy, ktorá sa znovu zavádza, sa do dvoch hodín objavia príznaky, tentoraz menej závažné ako na začiatku, s nárastom leukocytov a polymorfonukleárnych buniek v krvi.
Zvyčajne vo veku troch rokov deti tolerujú jedlo, ktoré im spôsobilo FPIES.
Medzi pľúcnymi príznakmi spôsobenými oneskoreným typom imunitného mechanizmu je Heinerov syndróm zriedkavou formou pľúcnej hemosiderózy spôsobenej bielkovinami kravského mlieka. Klinickými prejavmi sú chronický kašeľ, polypnoe, sipot, opakujúca sa horúčka a zlyhanie rastu.
Metódy používané v súčasnej praxi na diagnostiku potravinových alergií sú:
Klinické hodnotenie, ktoré zahŕňa históriu, stravovací poriadok a objektívne vyšetrenie
Sérologické testy: celkové a špecifické dávkovanie IgE
Test na atopickú náplasť (na alergie nesprostredkované IgE)
Terapeutický test: strava na vylúčenie podozrenia na jedlo
Alergologická anamnéza je jedným z kľúčových prvkov pri stanovení diagnózy. Budú položené otázky týkajúce sa alergických dedičných vedľajších predkov, alergických osobných predkov, trvajúcich na otázkach, ktoré by mohli objasniť existenciu kožných, zažívacích alebo dýchacích javov, ktoré sa nevykladajú ako alergie. Ak rodičia alebo pacienti nedokážu spojiť vznik symptómov s konkrétnym jedlom, vyžaduje sa potravinový denník, ktorý sa bude uchovávať 7-14 dní.
Každá potravina bude zaznamenaná, štítok priemyselných potravín bude uchovaný vrátane spôsobu prípravy a požitého množstva. Zaznamenáva sa čas požitia a ak k nemu dôjde, príznaky sa zaznamenajú v hodinách. Cieľom je identifikovať chronologický vzťah medzi jedlom a príznakmi, identifikovať zodpovednú potravinu a najmä maskované alergény.
Objektívne vyšetrenie aktívne vyhľadá alergické prejavy a ich typ a identifikuje všetky súvisiace patológie.
Paraklinické vyšetrenia v prípade podozrenia na mechanizmus sprostredkovaný IgE zahŕňajú: celkové a špecifické dávkovanie IgE v krvi, kožný vpichový kožný test (SPT) a orálne provokačné testy. Intra-dermo-reakcie s jedlom nie sú indikované, pretože môžu spôsobiť závažné reakcie.
Existencia zvýšených hladín špecifického IgE pre konkrétnu potravinu koreluje s pravdepodobnosťou pozitívnej reakcie na SPT.
Deti do jedného roka môžu mať potravinovú alergiu sprostredkovanú IgE, a napriek tomu môžu byť SPT v tomto veku negatívne. Z tohto dôvodu a kvôli riziku závažných reakcií sa kožné testovanie SPT zvyčajne vykonáva po dosiahnutí veku dvoch rokov. SPT sa vykonáva so štandardnými činidlami alebo natívnymi prípravkami. Negatíva SPT vylučuje 95% možnosti alergie na jedlo sprostredkovanú IgE. Ale pozor, existujú pozitívne SPT, ktoré v 50% prípadov nekorelujú s klinicky sprostredkovanou alergiou na Ig E.
V prípade SPT v kravskom mlieku sa priemer kožnej reakcie ≥ 3 mm považuje za pozitívny. 17
Čím väčší je priemer SPT v kravskom mlieku, tým väčšie je riziko pretrvávania APLV v priebehu času.
Perorálne provokačné testy sa vykonávajú iba pod lekárskym dohľadom s prístupom k pohotovostnej liečbe.
Finnský kamerový test (atopický patch test) je stále neštandardná metóda, ktorej cieľom je diagnostikovať FPIES. Používa väčšie náplasťové zariadenie s jamkami, v ktorých sú zavedené potravinové alergény; nechajte pôsobiť 72 hodín, potom prečítajte.
Celý text nájdete v tlačenom vydaní Medica Academica, október 2011.