Prevádzka Cantonal Hospital Baselland
Príprava prevádzky
Starostlivá príprava pacienta je predpokladom toho, aby plánovaná resekcia čreva prebehla bez komplikácií. Okrem všeobecných opatrení na zlepšenie funkcie srdca a pľúc (upustenie od fajčenia cigariet, dychové cvičenia so špeciálnym trénerom dychu a lezenie po schodoch), predovšetkým defekácia pred operáciou čriev. Podľa plánovanej operácie sa tak deje v rôznej miere intenzity najneskôr deň pred operáciou pomocou špeciálneho pitného roztoku.
Otvorená (klasická) alebo laparoskopická chirurgia
Pre rakovinu hrubého čreva a konečníka sú dnes v zásade k dispozícii dve rôzne chirurgické metódy. Na jednej strane ide o klasickú (otvorenú) metódu pomocou brušného rezu. Na druhej strane existuje technika kľúčovej dierky (laparoskopická chirurgia), pri ktorej sa robia iba najmenšie brušné rezy a chirurgický zákrok sa vykonáva v oblasti brucha pomocou kamerovej optiky a špeciálnych pracovných nástrojov.
Klasická otvorená metóda umožňuje chirurgovi mať dobrý prehľad o bruchu, a tým bezpečne odstrániť nádor. Možnosť cítiť zmeny tkaniva počas operácie dáva bezpečie, umožňuje úplné odstránenie nádoru a ochranu dôležitých štruktúr tela.
Operácia technikou kľúčovej dierky sa v posledných rokoch zvýšila a vyžaduje si podstatne menšie brušné rezy. Chirurgická technika sa považuje za šetrnú k tkanivám a pacientom, ale nie je vhodná pre každého pacienta. Optika kamery vám poskytne vynikajúci prehľad o bruchu. Obnova po operácii technikou kľúčovej dierky je zvyčajne o niečo rýchlejšia v porovnaní s otvorenou operáciou. Pacienti majú zvyčajne o niečo menšiu bolesť. Naproti tomu laparoskopické operácie zvyčajne trvajú dlhšie. Nie každý nádor a nie každý pacient je vhodný na laparoskopickú operáciu. Pri rozhodovaní, ktorú chirurgickú metódu použiť, nezabúdajte, že úplné odstránenie nádoru by malo mať vyššiu prioritu ako kozmetický výsledok.
S chirurgom alebo ošetrujúcim lekárom by ste sa mali poradiť, ktorá metóda je pre vás najlepšia. Veľké štúdie preukázali, že výsledky chirurgického zákroku na rakovinu hrubého čreva aj konečníka sú rovnaké. Preto v súčasnosti nemôžeme všeobecne odporučiť jednu alebo druhú metódu.
Mali by ste sa ubezpečiť, že váš chirurg zvládol navrhovanú metódu. Váš chirurg je jedným z najdôležitejších prognostických faktorov, t. J. Má zásadný vplyv na vašu prognózu na základe kvality operácie.
Chirurgická procedúra
Liečivá (liečebná) operácia zahrnuje odstránenie časti čreva, ktorá nesie nádor, s jej lymfodrenážnou oblasťou. Toto by sa malo robiť v jednom balíku ako takzvaná „en-bloc resekcia“, nie po častiach. Odstránenie lymfatických drenážnych ciest je mimoriadne dôležité, pretože práve tam sa nachádzajú lymfatické uzliny, ktoré môžu byť infikované nádorom a ktoré sú dôležité pre vašu prognózu.
Zlepšenia dosiahnuté v posledných rokoch vo všeobecnej príprave na chirurgický zákrok, v očiste čriev pred chirurgickým zákrokom, v podávaní antibiotík na operačnom sále, v optimalizovaných anestéziologických metódach so širokou škálou úľavy od bolesti, prevencii trombózy, včasnej mobilizácii a včasnom príjme potravy po operácii, viedli k Miera komplikácií na dobrých klinikách je veľmi nízka.
V závislosti na lokalizácii nádoru, ktorá bola stanovená v kolonoskopii, vykonávame nasledujúce štandardné operácie, ktoré je možné vykonať otvorene („klasicky“) aj laparoskopicky:
RAKOVINA HRUBÉHO ČREVA
1. Pravá hemikolektómia
Ak je nádor lokalizovaný v pravom hrubom čreve (slepé črevo, stúpajúce hrubé črevo, pravá flexia hrubého čreva, pravý priečny hrubý črevo), vykoná sa takzvaná pravá hemikolektómia, to znamená odstránenie hrubého čreva vpravo. Kontinuita hrubého čreva sa obnoví zošitím tenkého čreva do priečneho alebo zostupného hrubého čreva. Okrem tenkého čreva máte polovicu hrubého čreva na ľavej strane a konečníku. To by vám malo pomôcť znovu vyvinúť dobre tvarované pohyby čriev po tom, ako si zvyknete.
2. Ľavá hemikolektómia
Pokiaľ je nádor lokalizovaný v ľavom hrubom čreve (ľavý priečny tračník, ohyb ľavého hrubého čreva, klesajúci tračník), vykoná sa takzvaná ľavá hemikolektómia, teda odstránenie ľavého hrubého čreva. Potom sa vzostupné alebo priečne hrubé črevo zašije do konečníka. Okrem tenkého čreva zostáva polovica hrubého čreva na pravej strane a konečník.
3. Sigma resekcia
Ak je nádor lokalizovaný v sigmoidnom hrubom čreve (sigmoidálne hrubé črevo), teda medzi zostupným hrubým črevom a konečníkom, je sigmoid resekovaný. Na obnovenie kontinuity čreva je zostupné hrubé črevo zošité do konečníka. Zostane vám dostatok čreva na dobrú kvalitu stolice.
RECTÁLNY KARCINÓM
Pri operáciách na rakovinu konečníka závisí chirurgický zákrok zásadne od umiestnenia nádoru. Na začiatku operácie je potrebné zodpovedať otázku, či je operácia šetriaca zvierač, a teda operácia šetriaca kontinent, možná alebo nie. Za týmto účelom sa musí vyhodnotiť blízkosť nádoru k zvieračovému svalu a panvovému dnu. Ak nie je k uvedeným štruktúram dostatočný zdravý odstup, musí sa vykonať úplné odstránenie konečníka, čo má za následok doživotný umelý konečník. V tejto chvíli upozorňujeme, že vynikajúca kvalita života je možná aj pri umelom konečníku. Sme na vašej strane so špeciálne vyškoleným tímom, aby ste po svojej operácii dosiahli túto dobrú kvalitu života. Naším cieľom je však v závislosti od umiestnenia nádoru vždy zachovať zvierač.
4. Predná resekcia konečníka
Predná alebo hlboká predná rektálna resekcia odstraňuje sigmoidné hrubé črevo a konečník nesúci nádor. Počas operácie je možné zachovať toľko zdravého konečníka smerom k zvieraču, že je možné obnovenie kontinuity čreva. Po odstránení nádoru sa zostupné hrubé črevo zašije do konečníka. Pri odstraňovaní nádoru je dôležité, aby sa v dostatočnej miere odstránilo kruhové tukové tkanivo, ktoré sa nachádza okolo konečníka a obsahuje lymfodrenáž. Túto veľmi dôležitú techniku nazývame čiastočná alebo úplná mezorektálna excízia. Táto chirurgická technika zahrnuje operatívny zákrok v anatomicky predpísaných vrstvách obálky. Táto chirurgická technika šetrí dôležité nervové vlákna v panve, ktoré sú dôležité pre vyprázdnenie močového mechúra a sexuálne funkcie.
Pretože je rezervoárová funkcia konečníka zničená, existujú rôzne chirurgické techniky obnovy rezervoáru. Hovoríme tomu aj formácia miešku. Porozprávajte sa o tom so svojím chirurgom a nechajte ho, aby vám vysvetlil rôzne možnosti. Cieľom je vytvoriť tvarovanú a porciovanú stolicu vytvorením rezervoára.
V závislosti od toho, ako blízko je váš nový črevný steh vo vzťahu k zvieračovému svalu, a či ste pred operáciou podstúpili ožarovanie, odporúčame vytvorenie dočasného umelého črevného vývodu v oblasti tenkého čreva. Vieme, že črevné stehy sa po predchádzajúcom ožiarení alebo veľmi blízko zvierača hoja horšie ako iné. Z tohto dôvodu v týchto prípadoch chránime nový črevný steh umelým konečníkom, ktorý sa nahradí po 2 - 3 mesiacoch. Tento dočasný umelý konečník znamená, že pohyb čriev neprechádza cez nové črevné spojenie, ale dočasne prechádza cez brušnú stenu. Musíte sa porozprávať so svojím chirurgom, či je alebo nie je umelý konečník nevyhnutný.
5. Abdominoperineálna rektálna exstirpácia (Milesova operácia)
MINIMÁLNE invázne operácie
V zásade je možné všetky opísané operácie vykonať aj laparoskopicky. Okrem uvedených operácií vykonávame nasledujúce dva minimálne invazívne chirurgické zákroky:
6. Resekcia klinu alebo segmentu
Táto operácia sa zvyčajne vykonáva laparoskopicky, to znamená technikou kľúčovej dierky, a zahŕňa veľmi obmedzené intestinálne odstránenie vo forme klinu alebo rezu (segmentu). Operáciu je možné vykonať na ktorejkoľvek časti hrubého čreva. Túto operáciu vykonávame na široko založených polypoch (benígne črevné zmeny), ktoré nebolo možné odstrániť kolonoskopicky alebo boli odstránené neúplne. Operácia sa vykonáva pod kolonoskopickým dohľadom, aby sa odstránila iba chorá časť čreva s dostatočnou bezpečnostnou rezervou. Táto operácia sa zvyčajne ponúka iba v špecializovaných centrách.
7. Transanálna endoskopická mukozektómia (TEM)
Pre benígne alebo skoré malígne zmeny v konečníku je k dispozícii takzvaná transanálna endoskopická mukozektómia alebo resekcia v celej hrúbke ako menšia alternatíva k prednej rektálnej resekcii alebo abdominoperineálnej rektálnej amputácii. Pri tejto technike nie je potrebné robiť brušný rez, celá operácia sa vykonáva cez konečník v análnom kanáli. Pomocou špeciálne vyvinutých nástrojov sa benígna alebo malígna zmena vyrezáva vo forme bloku s dostatočnou bezpečnostnou rezervou a potom sa defekt v konečníku zašije. Výhodou operácie je rýchle zotavenie pacienta z operácie. Nevýhodou je, že sa nezískajú žiadne informácie o postihnutých lymfatických uzlinách. Táto technika by sa preto mala používať iba na veľmi skoré malígne zmeny v konečníku, pretože v týchto prípadoch je pravdepodobnosť metastáz v lymfatických uzlinách veľmi nízka. Ak je rakovina konečníka už väčšia, musí sa odstrániť radikálne brušným rezom, t.j. pomocou lymfodrenážnych kanálov, ako je opísané vyššie. Operáciu by mali vykonávať iba špeciálne vyškolení chirurgovia.
Pooperačný manažment
V prípade plánovaných zásahov je vo väčšine prípadov možná následná pooperačná liečba podľa princípu zrýchlenia („fast splint“). Princípom liečebnej metódy je „malý stres prináša rýchle zotavenie“.
Po operácii sa o pacientov stará iba krátko, na chirurgickom oddelení intenzívnej starostlivosti alebo sú presunutí priamo na normálne oddelenie. Ventilačná trubica, ktorú anestetik použil na umelú ventiláciu počas operácie, sa odstráni na operačnej sále. Hadice na vypúšťanie sekrétov rán z brušnej dutiny (drenáž) sa v týchto dňoch už nepoužívajú alebo sa po krátkom čase odstránia. Na konci operácie sa odstráni aj napájacia trubica. Odtok moču z močového mechúra (močový katéter) nie je bolestivý a odstraňuje sa niekoľko dní po operácii.
Pacient má zvyčajne dovolené piť čaj a polievku od prvého pooperačného dňa. Rovnováha tekutín je vyvážená infúziami. Aby sa predišlo bolesti po zákroku, dostane každý pacient špeciálne upravenú terapiu bolesti, prípadne v kombinácii s katétrom bolesti v blízkosti miechy (katéter epidurálnej bolesti). V tejto fáze je dôležité, aby sa pacient aktívne podieľal na procese obnovy. Každý pacient by mal zostať čo najviac mimo postele, to znamená sedieť na stoličke a prechádzať sa okolo. Aby sa zabránilo trombóze alebo embólii, sú potrebné kompresné pančuchy a injekcie heparínu. Kožné stehy je možné zvyčajne odstrániť po 10 dňoch.
Na požiadanie môže každý pacient s rakovinou požiadať o liečbu prostredníctvom sociálnej služby.
Riziká, komplikácie a posledné následky
Každá operácia, dokonca aj bežný postup, so sebou nesie riziká a nebezpečenstvá. Nielen samotný chirurgický zákrok, ale predovšetkým sprievodné choroby srdca, pľúc a endokrinné príčiny môžu viesť ku komplikáciám. Preto predtým, ako pacient podstúpi operáciu, mali by sa pred zákrokom zaznamenať všetky rizikové faktory. Cieľom je poznať riziko pacienta v čase operácie a pokiaľ je to možné, preventívnymi opatreniami ho minimalizovať. To je nevyhnutný predpoklad, aby bola vaša operácia úspešná a aby bol pobyt v nemocnici krátky. Veľmi dôležitou súčasťou predoperačnej prípravy sú podrobné informácie o pacientovi o presnom postupe prípravy operácie, operácii ako aj liečbe po operácii. Mal by sa chápať význam a nevyhnutnosť jednotlivých opatrení. Iba tak sa môže pacient aktívne a dobre motivovaný podieľať na procese hojenia.
Vďaka moderným chirurgickým, anestéziologickým a intenzívnym metódam starostlivosti sú dnes už aj rozsiahle operácie pre organizmus menej stresujúce a spojené s menším počtom rizík a komplikácií ako pred niekoľkými rokmi. Cieľom po operácii je, aby ste boli väčšinou bezbolestní, aby sa činnosť čriev rýchlo obnovila a aby ste sa rýchlo postavili na nohy. Napriek tomu po veľkých operáciách v brušnej dutine môžu nastať poruchy, ktoré nielen zhoršujú pohodu pacienta, ale tiež ohrozujú zdravie, ak dôjde ku komplikáciám a predĺžia pobyt v nemocnici. Závažné komplikácie po operácii čriev sú:
Krvácajúci
Počas operácie je krvácanie zastavené s najväčšou opatrnosťou. Hlavné riziko opätovného krvácania je počas prvých 24 hodín po operácii. Najmenšie krvné cievy alebo oblasti rany, ktoré na konci operácie nekrvácali, môžu po operácii začať krvácať. Krvácanie z väčších krvných ciev je extrémne zriedkavé. Budete včas sledovaní, aby ste takéto krvácanie zistili. Riziko príslušného opätovného krvácania je nízke na úrovni 1%.
Anastomotický únik
Relevantnou komplikáciou je únik stehov z dvoch novo zašitých črevných koncov, ktorý sa zvyčajne vyskytuje okolo 7. pooperačného dňa. Toto sa nazýva anastomotický únik. Dôvodom sú zvyčajne nedostatočne prekrvené oblasti pri novom pripojení (anastomóza), ktoré vedú k úniku. Počas rektálnych operácií v blízkosti zvierača a po rádioterapii existuje zvýšené riziko úniku. Miera úniku anastomózy v chirurgickom zákroku na rakovinu hrubého čreva a konečníka by mala byť na dobrých klinikách 2 - 3%. Varovnými príznakmi sú zvyšujúca sa bolesť brucha a horúčka, keď choroba postupuje.
Infekcia rany
Pri každej operácii je brušná stena vystavená riziku kontaminácie črevnými zárodkami. Z tohto dôvodu sa počas operácie vždy prijímajú špeciálne preventívne opatrenia (hygienické predpisy, antibiotiká). Napriek tomu sa infekcie rán môžu vyskytnúť až v 5% prípadov. Väčšinou sú neškodné, môžu však predĺžiť pobyt v nemocnici.
Paralýza čriev
Po operácii čreva črevo najskôr nefunguje, toto sa označuje ako pooperačné ochrnutie čreva. Tento stav by sa mal po operácii udržiavať čo najkratší. Aby ste to dosiahli, v prvý deň po operácii dostanete pitie, dočasné lieky stimulujúce črevá a povzbudivý pohyb. Naším cieľom je, aby boli prvé 2-3 dni po operácii plienky alebo pohyby čriev už preč.
Bolesť
Každý pacient po operácii reaguje na bolesť inak. Chceme, aby ste boli po operácii čo najmenej bolestiví a aby ste netrpeli zbytočne silnými bolesťami. Ako pacient bez bolesti môžete byť v ranom štádiu mobilizovaní. Znižuje sa tak zvýšené riziko trombózy žíl na nohách spôsobené dlhodobým ležaním. Fyzioterapiu, ktorá je dôležitá pre zotavenie, je možné začať skôr. Dobré lieky proti bolesti umožňujú lepšie dýchacie cvičenia a zabraňujú zápalu pľúc. Z uvedených dôvodov budete po operácii automaticky dostávať pravidelné lieky proti bolesti od zdravotnej sestry a lekára, ako aj lieky, ktoré je možné vyvolať, ak bolesť pretrváva.
Ďalšie komplikácie
Najčastejšími následkami po operácii čriev môžu byť zažívacie ťažkosti. Tieto korelujú s rozsahom odstránenej časti čreva. Väčšina operácií čriev by však po určitom období zvyknutia nemala viesť k závažnejšiemu zhoršeniu kvality stolice. Odstránenie častí čreva môže viesť k kašovitej stolici alebo hnačkám. V závislosti od toho, koľko hrubého čreva bolo odstránených, je zahustenie zvyškov potravy obmedzené, takže v čreve zostáva viac vody a vylučuje sa. Telo si však na túto situáciu zvykne a kvalita stolice sa časom zlepšuje. Hnačky ustupujú. Pretrvávajúcu hnačku je možné účinne liečiť aj anti-motilitou alebo zahusťovadlom.
Ak bol konečník odstránený, môže sa v počiatočnej fáze vyskytnúť nutkanie na defekáciu a inkontinencia (neschopnosť ovládať vietor alebo pohyby čriev) rôznej závažnosti. To sa však dá vytrénovať a vylepšiť, ak problémy nastanú alebo pretrvávajú.
Dočasný alebo trvalý umelý konečník môže byť tiež výsledkom veľkej operácie čreva. To je však zriedka nevyhnutné pri operáciách v hrubom čreve a konečníku.
Vo všeobecnosti môžu operácie na konečníku viesť k poruchám kontinencie, ako aj k funkčným poruchám močového mechúra. U mužov sa občas vyskytujú poruchy sexuálnej funkcie (problémy s potenciou). Príčinou je podráždenie alebo poškodenie nervov, ktoré prebiehajú v bezprostrednej blízkosti prevádzkovej oblasti. Príznaky sú často dočasné. Vďaka najnovším a ďalej vyvinutým chirurgickým technikám sa pretrvávajúce problémy vyskytujú len zriedka.