Prevencia a liečba predčasného pôrodu

Registračné číslo AWMF 015-025 Smernica triedy S2k z februára 2019, verzia 1.0

predčasného

2 V spolupráci s Asociáciou vedeckých lekárskych spoločností v Nemecku (AWMF)

Obsah 3 I. Predhovor. 7 II. Usmerňovacie informácie. 8 VERZIA ŠABLÓNY. 8 REDAKCIA. 8 KOORDINÁTOR/KONTAKTNÁ OSOBA. 10 SKUPINA POKYNOV. 11 USMERNENIE KOMISIE DGGG. 16 FINANCOVANIE. 18 PUBLIKÁCIA. 18 CENOVÁ PONUKA. 18 USMERNENIA TÝKAJÚCE SA DOKUMENTOV. 18 AUTORSKÉ PRÁVA. 19 OZNÁMENIE O POHLAVÍ. 20 ŠPECIÁLNA POZNÁMKA. 20 SKRATKY. 21 III. Používanie pokynov. 23 DÔVODOV NA VÝBER TERMÍNU USMERNENIA. 23 OTÁZKA A CIELE. 23 DODÁVACIA OBLASŤ. 23 PACIENTOV/VNÚTORNÁ CIEĽOVÁ SKUPINA. 23 CIEĽOVÁ SKUPINA/ADRESÁTI UŽÍVATEĽA. 24 PRIJATIE A DOBA PLATNOSTI. 25 REVÍZIA A AKTUALIZÁCIA. 26 IMPLEMENTÁCIA USMERNENÍ. 27 DODATOK OEGGG. 27 DODATOK SGGG. 28 IV.Metodika. 29 ZÁKLADOV. 29 ZÁKLAD DÔKAZOV. 30 ODDELENIE ODPORÚČANIA. 30 VYHLÁSENÍ. 31 STANOVENIE KONSENZU A SILA KONZENZU. 32 ODBORNÝ KONSENZUS. 33 POSTUP PROJEKTU. 34 KONFLIKTY ÚROKOV. 35

V. Ukazovatele kvality. 48 1 Definícia a epidemiológia. 49 2 Etiológia. 52 2.1 BAKTERIÁLNY ZÁPAL. 55 2.2 DECIDUÁLNE krvácanie a vaskulárne choroby. 57 2.3 ROZHODUJÚCA VETRA. 58 2.4 RUŠENÁ MATERNÁLNO-FETÁLNA IMMUNTOLERANCIA. 58 2.5 ODSTÚPENIE FUNKČNÉHO PROGESTERÓNU. 59 2.6 ROZŠÍRENIE MYOMETRIA. 61 2.7 GENETIKA PRVÉHO NARODENIA. 61 3 Predpoveď. 62 3.1 RIZIKOVÉ FAKTORY. 62 3.2 DĹŽKA CERVIXU. 63 3.2.1 Technológia merania. 63 3.2.2 Normálny a skrátený krčok maternice. 67 3.2.3 Indikácia merania dĺžky krčka maternice. 74 3.3 BIOMARKERY. 3.3.1 Fibronektín. 81 3.3.1.1 Symptomatickí pacienti. 82 3.3.1.2 Asymptomatickí pacienti. 83 3.3.2 Ostatné biomarkery. 84 4 Primárna prevencia. 85 4.1 PROGESTERÓN. 85 4.1.1 Možné nežiaduce účinky podávania progesterónu a 17-OHPC. 87 4.2 ZRUŠENIE/CELKOVÝ ZÁMOK ÚST MATKY. 88 4.3 BAKTERIÁLNA VAGINÓZA. 89 4.3.1 Diagnostika a liečba. 93 4.3.2 Asymptomatická infekcia a skríning. 93 4.4 PROGRAMY PREVENCIE. 95 4.5 VÝBER NICOTÍNU. 97 4.6 ASYMPTOMATICKÉ BAKTERIÚrie. 97 4.7 DOPLNENIE OBSAHOM OMEGA-3 VIACERÝCH NENASÝTENÝCH MASTNÝCH KYSELÍN. 99 5 Sekundárna prevencia. 101 5.1 PROGESTERÓN. 101 5.2 REKLAMÁCIA. 102 5.3 CERVIX PESSARY. 103 5.4 PRACOVNÉ ZAŤAŽENIE A OSOBNÁ OCHRANA. 105 6 Terciárna prevencia. 108 4

8.4 LATENCA. 154 8,5 MATERIÁLNE A FETÁLNE RIZIKA S PPROM. 154 8,6 TRIPLE I. 155 8,7 MATERIÁLNE A FETÁLNE RIZIKO NA TRIPLE I. 157 8,8 KLINICKÉ RIADENIE NA PPROM 95% účastníkov ++ konsenzus schválenie> 75-95% účastníkov + väčšinový súhlas schválenia> 50-75% účastníkov - Žiadna konsenzusná dohoda o 40 mm, medzi 22. a 32. týždňom tehotenstva pri 40 mm a po 32 týždňoch asi 35 mm.

Predpoveď 68 Dĺžka krčka maternice je zvyčajne relatívne stabilná medzi 14. a 28. týždňom tehotenstva. Hoesli a kol. zverejnili percentilové krivky dĺžky krčka maternice medzi 20. a 34. týždňom tehotenstva na základe takmer 670 tehotných žien. Zrejme kvôli stále relatívne malému počtu prípadov dochádza k nepravdepodobnému zvýšeniu 5. percentilu medzi 20. a 24. týždňom tehotenstva a až potom dochádza k postupnému znižovaniu až do 34. týždňa tehotenstva 82. Salomon et al. preto určili percentilové krivky pre príslušný gestačný vek medzi 16. a 36. týždňom tehotenstva (štúdia sa uskutočnila vo Francúzsku a Španielsku) v roku 2009 na približne desaťkrát vyššom počte tehotných žien (obrázok 7), kde tento jav už nebol zistiteľný, aj keď hodnoty pre 5. percentil bol zhruba v súlade s údajmi z Hoesli. Je jasne viditeľné postupné, približne lineárne skrátenie dĺžky krčka maternice vo všetkých percentilových rozsahoch medzi 16. a 36. týždňom tehotenstva. Distribúcia do príslušného gestačného veku sleduje krivky 6 1, 8 3, ktoré sú mierne posunuté doľava smerom ku kratším dĺžkam krčka maternice.

Predpoveď 69 Obrázok 7 Referenčné hodnoty pre dĺžku krčka maternice v tehotenstve počas jedného tehotenstva (n = 6614) medzi 16. a 36. týždňom tehotenstva 84 Ako hrubý sprievodca teda v prípade samostatného tehotenstva medzi 20. a 24. týždňom bez predchádzajúceho predčasného pôrodu zodpovedajú určité dĺžky krčka maternici nasledujúcim percentilom: 15 mm 40 mm, medzi 22. a 32. týždňom tehotenstva pri 40 mm a po 32 týždňoch asi 35 mm. V publikáciách z USA, ktoré tvoria prevažnú väčšinu publikovaných článkov v tejto oblasti, sa na jednej strane tvrdí, že by prakticky nedošlo k skráteniu dĺžky krčka maternice pred 28. týždňom tehotenstva (čo zjavne nie je udržateľné), a na druhej strane sú stredné dĺžky krčka maternice kratšie, ale pre 1., 3. a 5. percentil sú uvedené dlhšie dĺžky krčka maternice v závislosti od gestačného veku: Berghella uvádza strednú dĺžku krčka maternice 40 mm pred 22. týždňom, 35 mm medzi 22. a 32. týždňom a 30 mm po 32 týždňoch. Je preto zrejmé, že intervencie založené na meraní dĺžky krčka maternice, ktoré sa hodnotili v USA, nemožno preniesť do Európy v pomere 1: 1, môžu však byť aspoň kritické.

Predpoveď 70 musí byť spochybnená. Hlavným faktorom ovplyvňujúcim percentilové krivky je skúmaný kolektív. Pretože väčšina štúdií skúmala rizikové skupiny týkajúce sa predčasného pôrodu, kratšie dĺžky krčka maternice pravdepodobne zodpovedajú vyšším percentilom, čo tiež sťažuje porovnanie štúdií a ich aplikáciu na všetky tehotné ženy. Hranicu 25 mm stanovenú ako medznú hodnotu v mnohých štúdiách je potrebné považovať za značne svojvoľnú. Salomon a kol. vo svojej štúdii z roku 2009 jasne uviedli, že táto hraničná hodnota sa nemôže vzťahovať na celé tehotenstvo, ale na 0,5 v závislosti od gestačného veku. (16. týždeň tehotenstva), 3. (22. týždeň tehotenstva), 10. (28. týždeň tehotenstva) a 20. percentil (33 týždňov tehotenstva). Pokiaľ dnes vieme, dĺžka krčka maternice nie je významne ovplyvnená paritou, etnickým pôvodom alebo veľkosťou matky 61 6 3, 7 3, 8 5 87. Vyhlásenie založené na konsenze 3.S7 Konsenzus odborníkov Sila konsenzu +++ Vaginálna sonograficky meraná dĺžka krčka maternice kratšia ako 34 + 0 týždňov tehotenstva než skrátené. 25 m m merané za 24 týždňov tehotenstva

Predpoveď 72 Zatiaľ čo Iams a kol. Ďalšie významné zníženie relatívneho rizika predčasného pôrodu bolo pozorované nad dĺžkou krčka maternice 25 mm, to je u vysokorizikových tehotenstiev (predchádzajúci predčasný pôrod 25 mm) 88 Menšia štúdia tieto výsledky potvrdzuje. Vo vysoko rizikovej skupine bola predčasná pôrodnosť 20,8% pri predčasnom pôrode 80%, dokonca aj u tehotných žien s dĺžkou krčka maternice> 25 mm medzi 20. a 24. týždňom tehotenstva, s prijateľnou falošne pozitívnou mierou (citlivosť a pozitívna prediktívna hodnota pre jednu z nich boli 15 mm ffn 50 ng/ml namerané medzi 22. a 30. týždňom tehotenstva pre predčasný pôrod 5 pre skóre Nugent> 7 bolo 21,9% v štúdii s viac ako 1 200 tehotnými ženami medzi 13 + 0 a 19 + 6 týždňami tehotenstva, špecifickosť bola 84,5% 1 8 3. To by malo byť dôvodom pre durínske štúdium pre

Terciárna prevencia 111 negatívnych fibronektínových testov naznačuje riziko predčasného pôrodu do 7 dní 30 mm alebo 15-30 mm v súvislosti s negatívnym fibronektínovým testom: žiadna liečba nezvyšuje riziko: dĺžka krčka maternice uprednostňuje skupinu liečivých látok, * ALEBO 1 uprednostňuje placebo 2 8 9 6.2.2 Lieky Odporúčanie založené na konsenze 6.E20 Konsenzus expertov Sila konsenzu ++ Kvôli výrazne vyššej miere vedľajších účinkov u matky (betasympatomimetiká) v porovnaní s inými tokolytikami a skutočnosti, že tokolytická účinnosť (síran horečnatý) sa na základe dôkazov nepreukázala, by sa už pri tokolýze nemali používať betasymimetiká a síran horečnatý. V Nemecku sú na tokolýzu schválené iba fenoterol a atosiban (všimnite si použitie iných tokolytík a!) Mimo označenia.

Terciárna prevencia 116 Informácie o podiele tehotných žien, ktoré dostávali predpôrodné steroidy s kortikosteroidmi. Vzhľadom na potenciálne riziko predčasného upchatia ductus arteriosus botalli sa má indometacín používať iba do 32 týždňov tehotenstva (nad 48 hodín) 305. Pred začatím liečby je potrebné skontrolovať množstvo plodovej vody (zníženie tvorby moču plodu, oligohydramnión) po 48 hodinách. Odporúča sa 72 hodín 2 9 5. Indometacín sa podáva buď perorálne (napr. Nasycovacia dávka 50 mg, potom 25-50 mg každých 6 hodín) 3 0 6 alebo rektálne. Žiadni darcovia Metaanalýza 13 štúdií s 1302 analyzovanými pacientmi preukázala signifikantne priaznivejší novorodenecký výsledok (prenos na NICU, potreba ventilácie) a nižšiu mieru predčasného pôrodu po dobu 48 hodín pri aplikácii transdermálneho nitroglycerínu