Príhoda nadobličiek u pacienta s rakovinou endometria a metabolickým syndrómom
Incidentóm nadobličiek u pacientky s karcinómom endometria a metabolickým syndrómom
Prvýkrát zverejnené: 15. novembra 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Pacienti so zložitou anamnézou vysoko rizikového kardio-metabolického profilu môžu mať primárny kontext (nevyhnutný alebo bez zjavnej príčiny) alebo si môžu spojiť špecifické endokrinné dysfunkcie, ktoré narúšajú srdcovú rovnováhu, ako napríklad vylučovanie nádorov nadobličiek, ako je Connov syndróm, Cushingov syndróm. (klinický alebo subklinický) alebo karcinóm nadobličiek (Di Dalmazi et al., 2015; Di Dalmazi et al., 2014; Zografos et al. 2014). Identifikácia endokrinného nádoru v náhodnom kontexte, ktorý sa nakoniec ukáže ako nesekretujúci, je v posledných rokoch čoraz častejšou udalosťou s prístupom k čoraz úspešnejším vyšetrovaniam, ktorá viedla k zavedeniu výrazu „ incidentalom “, často používaný pre nadobličky a hypofýzu (Poiană et al., 2013; Carsote et al., 2009).
Nadbytok glukokortikoidov pôsobí na zvýšenie kardiovaskulárneho rizika prostredníctvom inzulínovej rezistencie, ateromatózy, diabetes mellitus, inzulínovej rezistencie, hypertenzie, ischemickej choroby srdca atď. (Nieman, 2015; Ferrau a Korbonits, 2015; Santos et al., 2015; Petramala et al. 2015).
V súčasnosti nie je stanovenie kontextu subklinického Cushingovho syndrómu pre menej „hlučné“ prípady ako príznaky v bežnej praxi dobre definované, rovnako ako rozhodnutie o radikálnej terapeutickej intervencii (Goddard a kol., 2015; Kaltsas a kol., 2012). Na druhej strane, u známeho pacienta s predtým potvrdenou a liečenou malignitou vyžaduje detekcia nádoru nadobličiek odlíšenie od sekundárnej diseminácie, ktorá podobne ako adrenaloalómy v klasickom slova zmysle nemá endokrinné poruchy (Glenn et al., 2016; Ginzburg a kol. 2015; Gryn a kol. 2015). Hlavný rozdiel nie je len v prognóze (metastázy verzus incidencia nadobličiek), ale najmä v tom, že sa jednoznačne zlepšuje, ak je sekundárne stanovenie včas rozpoznané a resekované (Kebew et al. 2002; Moinzadeh a Gill, 2005).
Naším cieľom je predstaviť endokrinný obraz a charakteristiky gynekologického vyšetrenia v menopauze u pacientky, ktorá si spája metabolické poruchy aj anamnézu endometriálneho novotvaru, čo si vyžaduje podrobnú diferenciálnu diagnostiku s identifikáciou nádoru nadobličiek.
Materiál a spôsob
Pre tento prípad boli použité údaje založené na endokrinných, gynekologických, zobrazovacích dávkach a tiež údajoch z osobnej anamnézy z rôznych rumunských kliník. Informovaný súhlas pacient podpísal.
výsledok
Klinický kontext
Pacient, ktorý má v súčasnosti 64 rokov, bol v roku 2015 hospitalizovaný pre náhodné zistenie nádoru nadobličiek (2,89 x 3,6 x 3,2 centimetra), pôvodne ultrazvuku (od roku 2012 do ročných ultrazvukov, s maximálny priemer 3 cm), potom sa potvrdila počítačová tomografia (obrázok 1). Rodinná anamnéza nám ukazuje: otec s infarktom myokardu vo veku 50 rokov, hypertenzná a diabetická matka, brat s hypertenziou a obličkovými kameňmi.
História medicíny
Patologické okolnosti pred hospitalizáciou ukazujú, že v roku 2011 bol pacientovi diagnostikovaný karcinóm endometria liečený totálnou hysterektómiou, bilaterálnou anexektómiou a následne lokálnou rádioterapiou.
Subjekt má tiež vysoko rizikový kardio-metabolický profil v dôsledku asociácie nasledujúcich ochorení: cukrovka typu 2 (od roku 2007), perorálna antidiabetická liečba, hypertenzia, hyperlipémia, ischemická koronárna choroba srdca, trvalá fibrilácia predsiení, diatéza moču, anamnéza mozgovej príhody (v roku 2010; komplikovaná ľavou hemiplegiou) (obrázok 2). Tiež v roku 2007 podstúpil klasickú operáciu cholecystektómie a v rokoch 1980 a 1981 dva zákroky na kamene v pravej obličke na normokalcemickom pozadí. Pokiaľ ide o tieto komorbidity, v súčasnosti prebieha digitalis-diuretická liečba, betablokátor, inhibítor konverzného enzýmu, blokátor vápnika, statín, biguanid.
Endokrinná rovnováha
Po prijatí na endokrinologickú kliniku klinické vyšetrenie odhalilo obezitu 1. stupňa (index telesnej hmotnosti 34,9 kg/m 2); biochémia bola normálna, vrátane sodíka a draslíka v sére. Dávky hormónov boli nasledujúce: plazmatické metanefríny 10 pg/ml (normálne hodnoty medzi 10 a 90 pg/ml), plazmatické normanepríny 20 pg/ml (normálne, s limitmi medzi 15 a 180 pg/ml), ACTH (hormón AdrenoCorticotrop) ranný bazálny 8,04 pg/ml (normálne medzi 3 a 66 pg/ml), ranný bazálny plazmatický kortizol 14,97 µg/dl (normálny medzi 6,2 a 22 µg/dl), plazmatický kortizol po supresnom teste pri 3 µg/dl dexatemazónu (normálne inhibovaný pod 1,8 µg/dl), 20 ng/ml sérového chromogranínu A (zvyčajne medzi 20 a 125 ng/ml).
Funkcia štítnej žľazy bola normálna. Kostná rovnováha naznačovala nedostatok vitamínu D (25-hydroxyvitamín D v sére 13 ng/ml, zvyčajne medzi 30 a 100 ng/ml), ale s normálnymi kostnými markermi a parahormónom a centrálnym vyšetrením DXA (dvojitá röntgenová absorpcia). odhalilo adekvátnu kostnú minerálnu hustotu (BMD): lumbálna BMD 1,295 g/cm2, T skóre 1 DS, Z skóre 1,16 DS, BMD krčka stehnovej kosti 0,965 g/cm2, T skóre -0,5 DS, Z skóre 0,3 DS, celková BMD bedrového kĺbu 1,091 g/cm2, T skóre 0,7 DS, Z skóre 1,2 DS, nedominálny polomer distálnej tretej BMD 0,671 g/cm2, T skóre -0,6 DS, Z skóre 0,7 DS.
Okrem kardiovaskulárnych kontrolných liekov sa odporúčala suplementácia vitamínom D.
Tieto údaje naznačujú, že podľa určitých kritérií nedochádza k vylučovaniu endokrinného profilu nadobličiek, čo je potenciálne subklinický Cushingov syndróm.
Vzhľadom na viacnásobné predchádzajúce operácie a súčasné kardiovaskulárne/anestetické riziko sme sa rozhodli pre sledovanie (s prihliadnutím na možnosť pacienta) a po jednom roku nedošlo k významným klinickým ani dozimetrickým zmenám.
Vzhľadom na onkologickú históriu je riziko vzniku nadobličkových metastáz možné, ale menej pravdepodobné, ak sú dimenzie v dynamickom hodnotení status quo a neexistuje metastatický kontext na iných orgánoch alebo lokálna recidíva panvy.
diskusie
Pozorovania tohto prípadu možno zoskupiť podľa niekoľkých konkrétnych aspektov multidisciplinarity pred pacientom s anamnézou endokrinnej onkologickej patológie spojenej s kardiovaskulárnymi chorobami a endokrinným nádorom.
Rakovina endometria je najčastejšou malignitou v gynekologickej sfére pre populáciu rozvinutých krajín (Lheureux a Oza, 2016).
S rastúcim výskytom obezity na celom svete sa odhaduje, že sa súčasne zvýši počet ľudí potvrdených týmto typom diagnostiky rakoviny (Laskey et al., 2016).
Histopatologické typy sa líšia, najbežnejším je endometrioidný adenokarcinóm (ako v tomto prípade) (Cetinkaya et al., 2016).
Terapeutické možnosti sú obmedzené, najmodernejšie sú biologické, stále nedostatočne implementované v bežnej praxi (Kamal et al., 2016).
Údaje z predloženej pacientovej anamnézy ukazujú zatiaľ dobrý vývoj, odporúča sa však starostlivé sledovanie.
Ďalší aspekt súvisí so subklinickým Cushingovým syndrómom, o ktorom neexistujú presné súčasné údaje ako definícia a terapeutický prístup (Pisano et al., 2015).
Pokiaľ ide o vyššie uvedené medicínske parametre, nedostatok inhibície v teste na potlačenie dexametazónu, ale so značným poklesom plazmatických hladín kortizolu, by mohol naznačovať takúto entitu, najmä vzhľadom na metabolický kontext.
Subklinický Cushingov syndróm je popísaný v korelácii s náhodne zistenými nádormi nadobličiek (incidentalomas), vrátane bilaterálnych (Rossi et al., 2000).
Jednostranná adrenalektómia nemusí nevyhnutne viesť k nedostatočnosti nadobličiek, ako sa zistí u Franka Cushingovho syndrómu nádoru nadobličiek (Albu a kol., 2015; Carsote a kol., 2015).
Nie všetci autori odporúčajú chirurgický zákrok pre podobné situácie, a preto bola vzhľadom na výber pacientky sledovaná.
Detekcia nádoru nadobličiek proti metastatickému ochoreniu spochybňuje diferenciáciu incidentalomu od metastázy (sugestívne pri absencii adrenalektómie, časovým zväčšením alebo spojením nových miest sekundárnych stanovení) (Carsote et al., 2015; Bartosch a kol. 2016).
Odporúča sa hodnotenie kostí v menopauze, ale v tomto prípade bola normálna BMD identifikovaná u DXA v súvislosti s nedostatkom vitamínu D (Hernlund et al., 2013).
Štúdie na rumunskej populácii v menopauze ukazujú vysokú prevalenciu hypovitaminózy D spojenej s diétou, zníženým vystavením slnku, chorobami s malabsorpciou alebo chorobami, ktoré vyvolávajú nízku chuť do jedla (napríklad rakovina) (Poiană et al., 2015; Albu et al., 2015; Capatina et al., 2014).
Záver
Detekcia nádoru nadobličiek u pacienta so známou gynekologickou onkologickou patológiou a mnohými kardio-metabolickými komplikáciami nastoľuje problém diferenciálnej diagnostiky medzi metastázami nadobličiek a incidenómom (ak je profil nesekrečný) a Cushingovým syndrómom (klinickým alebo subklinickým) vzhľadom na kardiovaskulárne riziko . Ak nie je možné vykonať adrenalektómiu, je potrebné pozorné zobrazenie a dozimetrické sledovanie.
Konflikt záujmov: Autori nemajú žiadny konflikt záujmov, ktorý by mohli deklarovať.
Vďaka: Ďakujeme interdisciplinárnemu tímu lekárov, ktorí sledovali pacienta v rôznych lekárskych centrách v Rumunsku. Ďakujeme aj pacientovi.