Príčiny novorodeneckej žltačky, diagnostika, liečba

Novorodenecká žltačka je žlté/žlté sfarbenie kože a skléry, ktoré sa premieta do symptómu hyperbilirubinémie, ktorá je zase spôsobená abnormalitou metabolizmu alebo vylučovania bilirubínu. Nekonjugovaný bilirubín je produktom pečeňovej degradácie hemoglobínu, kde sa mení pomocou enzýmu uridyl-difosfo-glukuronyltransferázy (UDP-GT) na konjugovaný bilirubín. Posledne uvedený je rozpustný vo vode a rýchlo sa vylučuje žlčovými cestami. (1)

Normálna hladina bilirubínu v pediatrickej a dospelej populácii je menej ako 1 mg/dl (17 mikromolov/l), z toho menej ako 5% predstavuje konjugovaná forma. Konjugovaný bilirubín rýchlo (priamo) reaguje s činidlami. Meranie nekonjugovaného bilirubínu namiesto toho vyžaduje akceleračnú zlúčeninu a často sa označuje ako nepriamy bilirubín. Žltačka je jednou z najbežnejších novorodeneckých udalostí, ktorá si vyžaduje odborné vyšetrenie. Žlté sfarbenie kože a skléry je spôsobené akumuláciou nekonjugovaného bilirubínu (nepriamy). Pretrvávanie alebo intenzita žltačky v novorodeneckom období môže hlásiť základnú patológiu, a preto ho musí odborník veľmi dobre oceniť a sledovať. Žltačka je klinický názov hyperbilirubinémie. Dôkladné vyšetrenie však nedokáže zistiť novorodeneckú žltačku, kým hladina bilirubínu v sére nepresiahne 2 mg/dl (34 mikromólov/l), čo je dvojnásobok normálnej hodnoty. (2)

Klasifikácia žltačky

Etiológia (príčiny) novorodeneckej žltačky podľa veku vzniku

Sú prítomné pri narodení alebo sa objavia počas prvých 24 hodín:

fetálna erytroblastóza;
skryté krvácanie;
sepsa;
cytomegalovírusová infekcia;
vrodená rubeola;
vrodená toxoplazmóza.

Objavené druhý alebo tretí deň:

najčastejšie: „fyziologické“;
niekedy závažnejšie formy: Crigler-Najjarov syndróm, prechodná familiárna novorodenecká hyperbilirubinémia.

Žltačka medzi 3. a 7. dňom:

sepsa;
iné infekcie: ružová, toxoplazmóza, cytomegalovírus;
počas tohto obdobia sa môže vyskytnúť polyglobulia a žltačka sekundárne spôsobená podliatinami alebo hematómami, niekedy skôr (predčasne - prvý deň).

Žltačka po prvom týždni:

žltačka dojčeného dieťaťa;
sepsa;
atrézia vrodeného žlčovodu;
hepatitída;
rubeola, herpetická infekcia;
galaktozémia;
korpuskulárna hemolýza (mikrosférocytóza) s hemolytickou anémiou po liečbe.

Pretrvávanie žltačky dlhšie ako mesiac:

syndróm hrubej žlče (po hemolytickej anémii);
cholestáza z celkovej parenterálnej výživy;
hepatitída;
Cytomegalovírusová choroba (3)

Pozitívne diagnostické prvky

Nedostatok UDP-GT vedie k zníženej konjugácii bilirubínu, ale nepovažuje sa za hlavný faktor žltačky.

Schopnosť pečene novorodenca vylučovať konjugovaný bilirubín a ďalšie anióny je značne obmedzená, čo vedie k zvýšeniu hladín bilirubínu.

U novorodenca je tráviaca flóra zlá alebo chýba, proces znižovania bilirubínu sa nevykonáva. Črevo novorodenca obsahuje b-glukuronidázu, enzým, ktorý hydrolyzuje bilirubín na produkciu nekonjugovaného bilirubínu. Môže prechádzať do enterohepatálneho obehu procesom reabsorpcie.

Vylučovanie bilirubínu je obmedzené nasledujúcimi faktormi:

nedostatočný pečeňový ligand;
znížená konjugácia pečene syntézou a nízkou aktivitou UDP-GT;
oneskorené vylučovanie pečeňou;
zvýšená enterohepatálna cirkulácia bilirubínu, 6-krát intenzívnejšia ako u dospelých.

Terapeutický plán podľa etiológie

Počas počiatočného vyšetrenia má pacient „toxický“ vzhľad, ktorý môže naznačovať sepsu alebo inú základnú patológiu. Pokožka a skléra sa vyšetria vo vhodnom svetle, najlepšie v prirodzenom svetle. Pacientom s melaninizovanejšou pokožkou sa starostlivo vyšetria dlane a chodidlá. U pacientov s hyperbilirubinémiou (2 - 3 mg/dl) môže byť žltačka jemnejšia a môže byť iba v sklére. Žltačka by mala byť dobre odlíšená od karotenodermy. V takom prípade bude mať pokožka pomerne oranžovo-žltý odtieň, najmä sfarbenie bude na plantárnej a palmárnej úrovni, skléra bude normálne sfarbená a sérová hladina bilirubínu bude normálna. Bledosť a/alebo zmeny vitálnych funkcií (tachykardia, hypotenzia) môžu naznačovať anémiu spôsobenú masívnou stratou krvi alebo hemolýzou. Veľké hematómy môžu naznačovať extravaskulárnu hemolýzu ako príčinu hyperbilirubinémie.

Pri palpácii brucha naznačuje hepatomegália možnosť hepatitídy (vírusovej, liekovej), ktorá môže byť príčinou hyperbilirubinémie v dôsledku hepatocelulárnej dysfunkcie. Splenomegália na druhej strane môže naznačovať sekvestráciu sleziny pri kosáčikovitej chorobe, portálnej hypertenzii alebo autoimunitnej hemolýze, ktorá sa môže vyskytnúť pri systémovom lupus erythematosus. (4)

fototerapia

Jedná sa o detoxikačný mechanizmus pre bilirubín pomocou svetelnej energie na zmenu jeho štruktúry a jeho premenu na molekuly, ktoré sa môžu vylučovať, aj keď je väzbový proces nedostatočný.

Fototerapia prevádza bilirubín na žlté fotoizoméry a bezfarebné oxidačné produkty. Ich lipofilita je nižšia ako u bilirubínu a nie je potrebné vylučovať pečeňové konjugáty. Následne sa fotocitlivé izoméry vylučujú hlavne žlčou a oxidačné produkty sa vylučujú hlavne močom.

Princíp fototerapie je založený na použití žiariviek s najlepšou absorpčnou vlnovou dĺžkou bilirubínu (459 nm). Pretože priepustnosť kože rastie so zvyšujúcou sa vlnovou dĺžkou, optimálna vlnová dĺžka pre fototerapiu je v rozmedzí 460 - 490 nm, čo zodpovedá viditeľnému spektru modrého svetla. Fototerapia nepoužíva ultrafialové svetlo (l výmenná transfúzia

Je indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

ťažká hemolytická žltačka, bilirubín v pupočníku> 6 mg/dl;
objektivizovaná anémia z pupočníkovej krvi, Hb 0,5 mg/dl/ha sérový bilirubín> 15 mg/dl počas prvých 48 hodín života.

Farmaceutické ošetrenie:

albumín-1 g/kgc (5 ml 20% roztoku) - viaže nepriamy bilirubín za účelom obmedzeného použitia na jeho konjugáciu s pečeňou;
metaloporfyríny - produkcia bilirubínu sa považuje za nízku a považuje sa za budúci liek na liečbu priameho alebo nepriameho bilirubínu pri žltačke, existuje však len málo novorodeneckých štúdií a obmedzené použitie;
induktor enzýmu fenobarbital zvyšuje väzbu na bilirubín a stimuluje aktivitu UDP-GT. V súčasnosti je použitie fenobarbitalu z dôvodu vysokého rizika neurotoxicity všeobecne zakázané, čo prevažuje nad výhodami metabolizmu bilirubínu.

Návrat ku klinickému prípadu

Prvá vec, na ktorú sa treba v anamnéze opýtať, by bolo „ako dlho sa vyskytla, v akom kontexte a či je alebo nie je spojená horúčka/zvracanie/stolica alebo nie je veľmi zriedkavá?“

Dojčatá dosiahli vek, v ktorom sa mohla prejaviť skupinová nekompatibilita/Rh, dojčiaca žltačka alebo fyziologická žltačka. Anamnéza by mala zahŕňať čas vzniku žltačky, žltačku v rodine, krvnú skupinu (v systémoch AB0, Rh), prítomnosť a titer materských protilátok.

Ak existuje rodinná anamnéza, môžeme do podozrení zahrnúť: vrodenú hepatitídu, hemolýzu genetických príčin (dedičná sférocytóza; enzymatické nedostatky: nedostatok G6PD, pyruvatináza; hemoglobinopatie: talasémia, b-talasémia), Gilbertov syndróm, familiárny syndróm Crigler-Najjarhem, icitarický syndróm (typ I a typ II), polymorfizmus OATP-2.

V závislosti od gestačného veku môžu byť predčasne narodené deti náchylné na dlhotrvajúcu žltačku. A neskoro predčasne narodené deti (medzi 34. a 36. týždňom až 6. dňom) môžu mať ťažkosti s dojčením, čo môže tiež viesť k žltačke v dôsledku dehydratácie a neadekvátneho príjmu kalórií, čo vedie k úbytku hmotnosti dieťaťa. Nedostatočný príjem potravy môže spôsobiť spomalenie bilirubínu a intrahepatálne zvýšenie bilirubínu.

U malých predčasne narodených detí, ktoré sú dlhodobo kŕmené parenterálne, sa môže častejšie vyskytnúť žltačka.

Aj v rámci anamnézy je možné zaviesť podávanie liekov (vitamín K, atropín), ktoré by mohli predisponovať k žltačke.

Klinické vyšetrenie môže odhaliť petechie, hematómy, ktoré môžu naznačovať extravazáciu krvi a ktoré môžu spôsobiť žltačku.

Podľa ďalších klinických príznakov to môžeme určiť ďalšie možné diagnózy, ako napríklad:

makrozómia -> (diabetická matka) možnosť neúčinnej polycytémie alebo erytropoézy
súvisiace zvracanie -> možná pylorická stenóza, mekoniový ileus alebo nepriechodnosť čriev
absencia stolice -> možnosť črevnej obštrukcie
Downov syndróm -> možná hypotyreóza
hepatomegália -> vírusová alebo drogovo podmienená hepatitída
splenomegália -> sekvestrácia sleziny pri kosáčikovitej chorobe, portálnej hypertenzii alebo autoimunitnej hemolýze
súvisiace poškodenie kože -> rubeola, herpetická infekcia
toxický vzhľad -> sepsa

Podľa laboratórne testy a ultrazvukové vyšetrenie je možné určiť typ hyperbilirubinémie (nepriamej alebo priamej) a možnú obštrukciu žlčovodov. Budú sa robiť krvné testy: kompletný krvný obraz, celkový, priamy a nepriamy bilirubín, alkalická fosfatáza, pečeňové enzýmy (ALT, AST), INR, albumín. Ak existuje podozrenie na hypotyreózu, pridá sa T3, T4, TSH. Ak sa k žltačke pridali zažívacie príznaky alebo ak je dieťa vekovo malé, odoberú sa sérové hladiny Na, K, Cl. Ak je matka diabetička, zmeria sa mu aj hladina cukru v krvi a pri podozrení na sepsu je možné pridať panel TORCH.

Po ultrazvuku sa stanovia možné chirurgické diagnózy.

Medzi najviac možné príčiny žltačky možno:

nedostatočný príjem kalórií a tekutín,
mekoniový ileus alebo nepriechodnosť čriev,
hepatitída,
hemolýza/hemoglobinopatie,
syndróm hrubej žlče (po hemolytickej anémii),
žlčové prekážky,
Gilbertov syndróm/Crigler-Najjarov syndróm.

Plán liečby

V závislosti od každej z najpravdepodobnejších diagnóz uvedených vyššie môžeme navrhnúť liečebný plán.

V prípade nedostatočného príjmu tekutín a kalórií a v závislosti na tom, ako veľmi je dieťa ovplyvnené, môžu alebo nemusia byť podávané infúzie s rehydratáciou alebo môže byť hospitalizované až do opätovného vyváženia. Matke poradia o správnom kŕmení a dojčení.

Terapeutický plán v prípade mekóniového ilea alebo intestinálnej obštrukcie bude adresovaný detskému chirurgovi, ktorý stanoví príslušnú chirurgickú liečbu.

V prípade hepatitídy sa stanoví a podľa toho lieči príčina (vírusová alebo vyvolaná liekom).

Ak laboratórne údaje naznačujú hemolýzu alebo hemoglobinopatiu, ako je talasémia alebo kosáčiková choroba, môže byť liečba zahájená v spolupráci s pediatrickým hematológom a môže zahŕňať chronické transfúzie až po splenektómiu, transplantáciu krvotvorných buniek, liečbu chelátom železa a liečba hydroxymočovinou. (6,7)

V spastickej etiológii stagnácie žlče sa používajú spazmolytické látky (drotaverín). Chirurgická liečba sa zvyčajne oneskorí čo najviac.

Pri biliárnej cholestáze sa z akýchkoľvek dôvodov odporúča podozrenie na alebo diagnostikovaná cholodokolitiáza alebo primárna sklerotizujúca cholangitída alebo parazitárne infekcie alebo biliárne striktúry. (8)

Plán liečby diagnostikovaného Gilbertovho syndrómu je striktne symptomatický, pretože neexistuje liečebná liečba. V prípade Crigler-Najjarovho syndrómu je možné v závislosti od typu ochorenia stanoviť niekoľko terapeutických variantov: fototerapia, plazmaferéza, podávanie fosforečnanu vápenatého, transplantácia hepatocytov alebo pečene, génová terapia (pre typ I) a pre typ II, pretože je menej pravdepodobné, že sa u nich vyvinú neurologické následky, pacienti možno nebudú musieť liečiť hyperbilirubinémiu, pokiaľ to neovplyvní kvalitu ich života; liečba bude zahŕňať podávanie fenobarbitalu. (9.10)