Priškrtená kýla

uškrtenie predstavuje hlavnú komplikáciu vonkajšie, vnútorné kýly a udalosti. Prítomnosť črevného segmentu v herniálnom vaku a jeho zúženie spôsobujú vážnu oklúziu, ktorá môže viesť iba rýchlo 6 hodín pre nekrózu herniovanej slučky.

Priškrtená kýla je brušná pohotovosť, ktorá si vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu.

Odhaduje sa, že približne 6% všetkých vonkajších hernií je uškrtených. Frekvencia uškrtenia sa líši podľa typu hernie: 30-40% femorálnych, 5-8% pupočných a 3-5% inguinálnych. V praxi je však najbežnejšia uškrtená inguinálna kýla kvôli vysokej frekvencii.

Klinický obraz pre uškrtenú herniu zahŕňa bolestivé roztiahnutie hernie, nedá sa s ním manipulovať ručne cez brušnú stenu, nevoľnosť, zvracanie a príznaky črevnej obštrukcie. Cievna ischémia spôsobená priškrtením hernie vedie k intestinálnej perforácii a peritonitíde.

Zaseknutá kýla sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale vyskytuje sa často vo veku od 40 do 80 rokov, s maximálnou frekvenciou v šiestej dekáde života. U starších ľudí je vyššia frekvencia prípadov uškrtenej hernie. Častejšie je postihnuté mužské pohlavie. Uškrtené udalosti sa vyskytujú častejšie u žien.

Najlepšou metódou na zníženie pooperačnej úmrtnosti a chorobnosti je komplikácia, ktorú je možné v krátkom čase zhoršiť nekrózou uškrtenej slučky, čo najskôr stanoviť diagnózu herniálneho uškrtenia.

Hlavné sekundárne komplikácie v uškrtenej hernii segmentu čreva zahŕňajú: črevná oklúzia, peritonitída, flegmón pyosterkálne, pľúcne komplikácie a neskorá črevná stenóza.

Liečba v nedávnej uškrtenej hernií nie dlhšia ako 6 hodín spočíva v redukcii hernií taxíkom po predchádzajúcej sedácii pacienta. Porucha redukcie taxíka, ako aj škrtenia staršie ako 10 - 12 hodín sa vyriešia chirurgicky. Za normálnych okolností sa zákrok vykonáva v celkovej anestézii, môže sa však použiť aj lokálna alebo lokoregionálna anestézia, v závislosti od terénu.

Prognóza je všeobecne priaznivá. Závisí to od niekoľkých faktorov, ako sú: trvanie od začiatku do zákroku, potreba intestinálnej resekcie, vek a terén pacienta a komplikácie: zápal pobrušnice.

Patogenéza

Škrtenie spočíva v zapojení objemnejšieho obsahu do herniálneho vaku, ktorý sa stáva neredukovateľným. Herniované orgány sa stávajú edémovými v dôsledku venóznej stagnácie a príliš úzky muskulo-aponeurotický krúžok už neumožňuje opätovné začlenenie obsahu vaku do brucha.
Pri výrobe uškrtenia, okrem námahy, ako určujúceho prvku zohráva dôležitú úlohu vláknitý krúžok (pre krurálnu a pupočnú kýlu) a krk miešku (inguinálna kýla). K uškrteniu vo vnútri herniálneho vaku dochádza pri objemných pupočných a inguinoskrotálnych herniách, buď cez bránicu, ktorá rozdeľuje vak, ktorá má multidivertikulárny vzhľad, alebo adhéziami, svorkami alebo aglutináciami slučiek sekundárne k chronickým zápalovým procesom.

Ako predisponujúci faktor sa uškrtenie zvyčajne vyskytuje u pacientov s staré kýly, ktoré majú kýlové obväzy, u tých, ktoré majú neredukovateľné objemné kýly.
Náhle zvýšenie vnútrobrušného tlaku, po úsilí s premenlivou intenzitou môže byť nútené preniknúť väčšie množstvo viscerálnej slučky do herniálneho vaku. Relatívna elasticita aponeuroticko-fasciálnych štruktúr na úrovni vaku miešku spôsobuje dôležité rozpaky vo venóznom a lymfatickom obehu návratu. Výsledný edém zvyšuje zúženie a stagnáciu a vytvára začarovaný kruh, ktorý tiež potláča artritický obeh kompresiou alebo trombózou a vedie k nezvratným vnútorným léziám - nekróze tkaniva.

Lézie spôsobené herniálnym uškrtením sa týkajú miešku (ktorý sa javí guľovitý, roztiahnutý, červenofialový) a jeho obsahu: tekutina s premenlivým vzhľadom (od serocitrínu po zakalený, plodný, vždy septický) a herniované vnútornosti (tenké črevo 60 - 80%) prípadov, omentum 15% prípadov, hrubé črevo 5% prípadov).

Škrtené črevo prechádza tromi vývojovými štádiami ktoré je možné rozpoznať počas operácie:

obdobie preťaženia životaschopným črevom
obdobie ekchymózy, charakterizované ischemickými javmi
obdobie gangrény a perforácie, vzhľad zvädnutého listu slučky s tenkou stenou, ochabnutý, drobivý.

Na úrovni škrtiacej drážky sú lézie maximálne a o jeden stupeň pokročilejšie v porovnaní so zvyškom uškrtenej črevnej slučky. Perforácia uškrtenej slučky v uzavretom priestore herniálneho vaku vedie k purulentnej fekálnej zbierke - piostercoral phlegmon - ktoré sa môžu vyvinúť v miestnom čase bez komunikácie s veľkou peritoneálnou dutinou a spôsobiť zápalové javy, obvykle viditeľné v okolitých tkanivách.
Časový interval, v ktorom sa dosiahne gangréna črevnej slučky, sa líši v závislosti od intenzity zúženia a ďalších faktorov krvného obehu, pričom opísané situácie v stanici gangrény sa objavia po 3 - 4 hodinách.

Príčiny a rizikové faktory

príznaky a symptómy

Príznaky sa prejavili zrazu, zvyčajne po fyzickej námahe v starom nosiči hernie, prostredníctvom a živá bolesť, s maximálnou intenzitou na úrovni pedikulu, spojená s neredukovateľnosťou a zvýšenou citlivosťou herniálneho nádoru. Rýchlo pridáva nevoľnosť, zvracanie, zastavenie črevného prechodu hmoty a plynu, čím načrtáva klinický obraz črevnej oklúzie, ktorý si vyžaduje dôkladný výskum všetkých herniálnych oblastí.

Objektívna skúška zvýrazňuje tvorbu tvrdého nádoru, pod napätím, neredukovateľný, ktorý sa nachádza v herniálnej oblasti bez impulzu na kašeľ. Palpácia nádor je bolestivý, s maximálnym bodom na úrovni pedikulu a pri poklepaní je spravidla matný.

Všeobecné znaky pozostávajú z tachykardie, hypotenzie, oligúrie, príznakov dehydratácie, ktoré sa objavujú neskoro a nemožno očakávať, že stanovia diagnózu. Pacient podľahol za 3 - 4 dni okluzívnym šokom alebo peritonitídou generalizovanou perforáciou uškrtenej slučky.

Klinický obraz uškrtenej slučky sa veľmi líši v závislosti od postihnutého orgánu a času, ktorý uplynul od uškrtenia. Popíšte od minimálnych príznakov po príznaky silnej oklúzie s fekálne zvracanie, silná plynatosť, hypotenzia, anúria. Uškrtenie omenta zvyčajne spôsobuje nevoľnosť, zvracanie, niekedy brušnú distenziu cez paralytický ileus etiológie bolesti.

Existujú niektoré konkrétne klinické situácie, v ktorých je diagnostika herniálneho uškrtenia zložitejšia a oneskorená. V týchto prípadoch prítomnosť nádoru uniká vyšetreniu, v klinickom obraze dominujú príznaky črevnej oklúzie.
Vo všeobecnosti ide o obézne, staršie ženy, častejšie nosiace stehenné kýly, pri ktorých je malý nádor ťažko zistiteľný. V situáciách, keď na klinickej scéne dominujú okluzívne javy, je okrem vyšetrenia brucha povinný aj systematický a veľmi dôkladný výskum herniálnych otvorov.

Pri herniálnom uškrtení laterálnymi kliešťami (bez hmatateľného nádoru a so zachovaným črevným prechodom) je diagnostika tiež zložitá. Pri uškrtenej herniéri obturátora spolu s klinickými príznakmi intestinálnej oklúzie bolesť vyžaruje na vnútornú stranu stehna v nervu obturátora - znak Romberg a rektálny alebo vaginálny kašeľ môže pociťovať nádor na panvovej stene blízko foramenového uzáveru.

Osobitné klinické formy

Bočné myslenie - Richtova kýlaPre er je charakteristické uškrtenie iba jedného segmentu antimezenterického okraja slučky bez úplnej vyhladenia lúmenu čreva. Nachádza sa v 15% uškrtených femorálnych hernií a iba v 5% iných typov hernií. Môžu chýbať príznaky oklúzie.

Retrográdne uškrtenie - Maydlova kýla alebo W kýla spočíva v existencii dvoch normálnych slučiek v herniálnom vaku a medziľahlej slučky uškrtenej v bruchu. Zriedka sú uškrtené aj rúčky v taške.

Hernia Littre sa vzťahuje na situáciu, v ktorej je Meckelov divertikul uškrtený v herniálnom vaku.

Vývoj a komplikácie

Črevná oklúzia zvyčajne sa vyskytuje vo väčšine prípadov uškrtenej hernie. Môže byť neúplná u pacientov s bočným zovretím a môže chýbať, ak sa v herniálnom vaku nachádza iba omentum, ale aj v takom prípade sa môže vyskytnúť paralytický ileus.

Zápal pobrušnice vyskytuje sa v dôsledku prenikania septickej tekutiny z herniálneho vaku do peritoneálnej dutiny alebo v dôsledku perforácie gangrenóznej slučky.

Pyostercorálny flegmón vyskytuje sa infikovaním tekutiny herniálneho vaku a povrchových rovín, sekundárne po perforácii slučky. Môže sa otvoriť smerom von a vyústiť do črevnej fistuly.

Pľúcne komplikácie patria: aspiračná pneumónia, bronchopneumónia, pľúcna embólia a zlyhanie obličiek - obličiek. Tieto sú nešpecifické pre uškrtenú herniu.

Neskoré črevné stenózy sú sekundárne k zjazveniu ischemických lézií uškrtenej slučky.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

krvný obraz môže vykazovať leukocytózu naznačujúcu uškrtenie hernie
na zdôraznenie dehydratácie je dôležité hodnotenie elektrolytov a hydratácie, najmä u pacientov so zvracaním a nevoľnosťou
analýza moču môže ukázať oligúriu, zvýšený kreatinín v sére, koncentrovaný moč.

Zobrazovacie štúdie

Prázdna brušná rádiografia zvýrazňuje črevnú distenziu vzduchu alebo hydroaeriálne obrázky. Niekedy dokáže zistiť prítomnosť čreva v herniálnom vaku.

Odlišná diagnóza je vyrobený pre uškrtenú ingvinálnu kýlu s: ingvinálnou adenitídou, ektopickou torziou semenníkov, mieškovým abscesom, abscesom krčka maternice u žien.
Pri uškrtenej femorálnej hernii sa to bude robiť: tromboflebitída vnútornej safény, absces psoas, adenitída Cloquet ganglion. Medzi ďalšie diferenciálne diagnózy patrí: namáhaná cysta spermatického kábla, testikulárna hydrokéla, akútna orchiepididymitída, traumatický scrotálny hematóm, vrodená neklesajúca torzia semenníka, uškrtenie rohu močového mechúra.

Liečba

V uškrtenej hernii chirurgická terapia je jedinou alternatívou. Taxík nesie vysoké riziká, a preto sa od tejto metódy upustilo.

Za normálnych okolností sa zákrok vykonáva v celkovej anestézii, ale v závislosti od terénu sa môže použiť lokálna alebo lokoregionálna anestézia. Rez sa vyberie podľa topografickej odrody so zameraním na tvorbu hernie. Bude dostatočne široká, aby umožnila preskúmanie vaku, škrtiaceho prstenca a exteriorizácie obsahu. Ak bola laparotómia vykonaná diagnostickou chybou, môže byť pre oklúziu neznámou uškrtenou herniou potrebný ďalší elektívny rez, aby sa zvýšil škrtiaci faktor.

Vak by sa mal opatrne otvoriť a mala by sa evakuovať sérohoragická tekutina z ascitu, z ktorej sa odoberú vzorky na bakteriologické vyšetrenie a antibiogram. Rozrezanie uškrtiaceho krúžku vyžaduje dobrú expozíciu a ochranu črevnej slučky, ktorá je s ním v tesnom kontakte, aby sa zabránilo predčasnej reintegrácii herniovaných vnútorností.

Ak k nemu došlo pred posúdením vitality slučky, je povinné ju obnoviť. V miernych prípadoch môže byť slučka externalizovaná a bude skúmaná rolovaním oboch koncov v blízkosti uškrtenej oblasti, aby sa zistilo retrográdne uškrtenie. V zložitých prípadoch, keď prístup nie je dostatočný, sa vykoná herniolaparotómia na správne a úplné vyšetrenie uškrteného čreva.

Po uvoľnení škrtiaceho prstenca je črevo zabalené do vlhkého obkladu a mezo je infiltrované novokaínom, ktorého cieľom je revitalizácia slučky. Ak sa vzhľad slučky vráti do normálu, znova sa objavia peristaltické pohyby a arteriálne pulzácie, črevo je životaschopné a bude znovu zavedené do peritoneálnej dutiny.

Neživotaschopné črevo alebo ktorého životaschopnosť je pochybná, bude resekované obnovením prechodu termino-terminálnou anastomózou.
Obnova brušnej steny sa vykonáva po jednom z postupov špecifických pre typ hernie. Z dôvodu zvýšeného rizika infekcie sa protézy nebudú používať.

V zriedkavých prípadoch herniálneho flegmónu sa vyžaduje kombinovaný prístup. Počas brušnej periódy sa aferentná a eferentná slučka vo vzdialenosti od herniálneho otvoru resekuje, konce vaku sa spoja a obnoví sa kontinuita čreva. Počas hernie sa vak otvorí, po izolácii sa hnisavá tekutina evakuuje, uškrtená slučka sa extrahuje, po prstencovom reze a rane sa umyje.

Po liečbe hernie nasleduje rozsiahla drenáž. Rana sa uzavrie sekundárnym šitím. Infarktové uškrtené omentum sa po kontrole podrobí resekcii, ak nedrží iné orgány, pričom tranz sekcie je ligovaný transfixačnými vláknami.
V prípade uškrtených objemných pupočných kýl je lepšie otvoriť pobrušnicu na diaľku v zdravej oblasti a uvoľniť jej obsah retrográdne.

Vyhnúť sa:

načasovanie pod zámienkou zmeneného všeobecného stavu zásahu
predčasné zníženie uškrtenej hernie taxíkom
abúzna resekcia životaschopného čreva
reintegrácia v brušnej dutine nepreskúmaného čreva alebo s neistou životaschopnosťou.

prognóza

Závažnosť uškrtenia súvisí s nevyhnutným rizikom nekrózy vnútorností v miešku. Ak vak obsahuje omentum, následky budú pomerne jednoduché. Ak obsahuje tenké črevo alebo hrubé črevo, vedie vývoj k nekróze a potom k perforácii.

Prognóza je všeobecne priaznivá, ale závisí od niekoľkých faktorov, ako sú napríklad: trvanie od začiatku do intervencie, potreba resekcie čreva, vek a terén pacienta.