Príznaky, príčiny, liečba ischias

Ischias je termín používaný na definovanie bolesti, ktorá sa bežne vyskytuje hlavne u žien a ktorá vyžaruje pozdĺž sedacieho nervu. V tomto príspevku sme predstavili tento zdravotný problém z hľadiska medicínskych príčin, symptómov, diagnostiky a potrebných paraklinických testov, ale aj nevyhnutnej liečby. Pozorovalo sa, že existujú rôzne terapeutické prístupy určené na obnovenie funkčnosti pacienta a na zníženie bolesti. Výber najefektívnejšej liečby je nevyhnutný.

sedacieho nervu

Sedací nerv je hlavný nerv, ktorý sa tiahne od dolnej časti bedrovej chrbtice k zadnej časti každej nohy. Keď je sedací nerv poškodený alebo podrobený ďalšiemu tlaku, v oblasti, ktorú obsluhuje, sa objaví bolesť. Až 90% postihnutých ľudí sa úplne uzdraví bez potreby chirurgického zákroku [1].

obsah

Anatómia

Sakrálny plexus sa skladá z bedrových koreňov 5, krížovej kosti 1 a 2 a väčšiny koreňov L4 a S3. Každý koreň plexu je rozdelený na prednú a zadnú vetvu. Kolaterály predných vetiev inervujú štvorcový stehenný sval, dvojité svaly, vnútorný obturátorový sval a zadné vetvy inervujú gluteálne svaly a sval piriformis. Hamstringy sú inervované vetvou tibiálneho nervu. Predné vetvy sa spájajú a vytvárajú tibiálny nerv (vnútorný popliteálny ischias), zatiaľ čo zadné vetvy tvoria spoločný nerv fibula (vonkajší popliteálny ischias). Oba tvoria jedinečný kmeň ischiatického nervu, ktorý vychádza z panvy cez veľkú sedaciu dutinu pod piriformisovým svalom, zostupuje na zadnej strane stehna do popliteálneho priestoru. Na úrovni popliteálnej fossy sa vnútorný a vonkajší ischiatický nerv opäť oddeľuje. Vonkajšia popliteálna ischias teda klesá na antero-laterálnej tvári nohy, inervuje kolenný kĺb a rozdeľuje sa na dve koncové vetvy:

  • Muskulokutánny nerv ktorý inervuje dlhý a krátky lýtkový sval.
  • Predný tibiálny nerv ktorý inervuje predný gambierový sval.

Vnútorná popliteálna ischias klesá pozdĺž lýtka po členok. Na úrovni členku sa otvára do dvoch koncových vetiev: vnútorného a vonkajšieho plantárneho nervu. Inerváciou susedných svalov vytvárajú koncové vetvy flexiu v metatarsofalangeálnych kĺboch, abdukciu a addukciu prsta na nohe a addukciu prstov [2].

Epidemiológia

Väčšina ľudí s ischiasom má 30 až 50 rokov. Ženy sú náchylnejšie na ischias počas tehotenstva, pretože vyvíjajúca sa maternica vyvíja zvýšený tlak na sedací nerv [1].

Ischias: rizikové faktory

  • Vek - v dôsledku poškodenia medzistavcových platničiek s vekom
  • povolanie - obchody, ktoré zahŕňajú dlhodobé zdvíhanie alebo prenášanie ťažkých predmetov
  • Neaktivita
  • Fajčenie [3].

Príčiny bolesti sedacieho nervu

  • Hernia disku - najbežnejšia príčina bolesti spôsobenej sedacím nervom, môže spôsobiť zápal nervu pohybom medzistavcového disku;
  • Morb Pott alebo tuberkulózna spondylitída;
  • Piriformisov syndróm;
  • Primitívne nádory periférnych nervov: benígne (fibróm, neurinóm, generalizovaný Recklinghausenov neurofibróm) a malígne (sarkóm a neuroepitelióm);
  • Nádory chrbtice - niekedy môže byť ischias spôsobený rastom nádorov v mieche, bolesť sa zvyšuje s objemom nádoru;
  • Sekundárne nádory ktoré vtrhnú do susedstva a zachytia im v ceste vlákna a nervové kmene produkujúce miestnu bolesť a bolesť vyžarovaná na diaľku. Nervové metastázy sú extrémne zriedkavé. Lumbosakrálny plexus môže byť poškodený v nádoroch maternice a močového mechúra;
  • karcinómy spôsobujúca neuropatiu (pri paraneoplázii);
  • Rentgenové žiarenie vo vysokých dávkach používaných pri liečbe regionálnych novotvarov, ktoré spôsobujú demyelinizáciu v teritoriálnych nervoch so senzoricko-motorickými následkami;
  • Zápal nervu;
  • Poškodenie nervov (pri traumách alebo zlomeninách panvy a hlavy stehnovej kosti);
  • Nervové infekcie;
  • artróza (degeneratívne ochorenie disku): disky sa zmenšujú, strácajú pružnosť a tlmiace vlastnosti. V priebehu času tieto zmeny vedú k stenóze alebo herniálnemu disku a neskôr k zápalu nervu;
  • Stenóza: K zúženiu miechového kanála a kanálikov nervových koreňov dochádza, keď sa disky napučiavajú alebo vydutia, fazetové kĺby sa zväčšujú a väzy časom zosilňujú. Keď sa miechový kanál zužuje, stláča miechu a poškodzuje nervy;
  • Ochrnutie tlakom postele vyskytujú sa u imobilizovaných pacientov;
  • Posturálna paralýza vonkajšej popliteálnej ischias u pacientov vykonávajúcich poľnohospodárske práce;
  • Iatrogénne neuropatie z rôznych dôvodov:
    • neurotoxické lieky;
    • použitie obväzov, girlandov, tesných manžiet, ktoré vytvárajú kompresie;
    • injekcie do zadku;
    • cukrovka (vo viac ako 80% prípadov majú diabetici neuropatiu);
    • vaskulárne príčiny mononeuritídy [1,2,3].

Príznaky ischias

Ischias sa najčastejšie vyskytuje iba na jednej strane. Niektorí pacienti majú ostrú bolesť na jednej strane bedra alebo na jednej z nôh. Bolesť možno cítiť aj za lýtkom alebo chodidlom. Osoba postihnutá ischiasom sa cíti oslabená postihnutá noha [1]. Bolesť sa pohybuje od miernej až po silnú a je klasifikovaná ako akútna alebo chronická. Akútna ischias je často spojená s poraneniami mäkkých tkanív (vyvrtnutia svalov, šliach alebo väzov) alebo herniovanými platničkami, a preto sa často nazýva akútna mechanická bolesť chrbta. Akútna bolesť nastáva náhle a zvyčajne sa uzdraví za niekoľko dní alebo týždňov. Chronická bolesť sedacieho nervu pretrváva (trvá viac ako 3 mesiace) a je ťažké určiť jej zdroj. Chronická bolesť môže byť neustále alebo sa zhoršuje pri určitých činnostiach. Ďalšie prispievajúce faktory môžu súvisieť so zmenami nervových buniek, zjazvením tkaniva, artritickými zmenami alebo psychologickými účinkami chronickej bolesti [4].

Bolesť sedacieho nervu

Klasická ischiatická bolesť postihuje jednu nohu, vyskytuje sa v bedrovej oblasti a vyžaruje sa do zadnej časti stehna, do kolena a na lýtka do chodidiel. Bolesť v nohe je silnejšia ako bolesť v krížoch a môže mať rôznu intenzitu, od miernej po silnú. Často sa to popisuje ako horiaci tlak alebo bolesť. Niekedy sú prítomné aj parestézie. Gestá ako ohýbanie alebo krútenie zhoršujú bolesť spolu s kašľom, kýchaním, smiechom alebo dlhodobým státím. Bolesť sa zmierňuje pri chôdzi alebo opieraní sa [5]. V prípade úplnej paralýzy ischias dochádza k úplnej paralýze všetkých pohybov členku a prstov a paréze alebo paralýze flexorov nohy. Pacient môže stáť, ale má výrazný krok. Ovplyvnené vegetatívne vlákna ischias môžu spôsobiť vaskulárno-výživové poruchy (edém, hyperkeratóza, suchá pokožka, zmena farby kože, niekedy dokonca vredy).

Vazomotorické poruchy

Pri čiastočných léziách sedacieho nervu má zjavný prejav postihnutie vonkajšieho sedacieho nervu. V ortostatizme je noha menej dutá a dochádza k zrúteniu plantárneho oblúka. Keď si pacient sadne na okraj postele, hrot chodidla padá viac na chorú stranu. Počas chôdze pacient zdvihne nohu vysoko nad zem a hrot nohy spadne. V dôsledku ochrnutia fibuly sa pacient nemôže v stoji dotknúť chodidla chodidla a nedokáže vyvinúť labku. Môžu chýbať poruchy citlivosti. Niekedy sa môžu vyskytnúť vazomotorické a trofické poruchy vo forme edému alebo cyanózy.

Pacient nemôže ohýbať prsty

V prípade ochrnutia vnútorného popliteálneho sedacieho nervu sa noha vyleje a objaví sa „valgusová noha“. Pacient nemôže ohýbať prsty, nemôže sklopiť špičku chodidla, nemôže ohýbať plantárne, nemôže stáť na špičke prstov a nemôže sedieť na hlave metatarzov. Achillov reflex a reflex strednej rastliny je zrušený. Sila sa znižuje vo flexoroch prstov na rukách a nohách. Pitresov test môže byť pozitívny (neschopnosť zdvihnúť pätu, keď je špička chodidla v kontakte so zemou). Malé svaly nohy atrofujú, čo vedie k prehnaniu plantárneho oblúka antagonistickým pôsobením gambiera a peronals. Prsty na nohách vytvárajú pazúr v dôsledku ochrnutia medzikostného otvoru, vzniká dutá atrofická noha [3].

Diagnostické

Môže sa určiť po klinickom vyšetrení: kontrola hmotnosti, chôdza, držanie tela, poloha končatín, stupeň pohyblivosti kĺbov, stav pokožky (suchosť), hypotónia (testovanie svalov), poruchy citlivosti, reflexy, stavba kostí. Pri léziách periférnych nervov sa budú sledovať 3 parametre: amplitúda, rýchlosť a sila pohybu, ale aj parézne testy.

Paraklinické vyšetrenia

  • Bežné testy (súhrn moču, HLG, ESR, ionogram, glukóza v krvi, sérový proteín, elektroforéza v sére, imunoelektroforéza, kreatinín a močovina v sére), v prípade potreby sledovať TG, sérový vitamín E, dávkovanie vitamínu B12, ťažké kovy z moču, porfýria močenie, stanovenie kryoglobulínov, antinukleárnych protilátok, sérologické vyšetrenie na boreliózu a skríningové testy (endoskopia, rektoskopia, ultrazvuk brucha).
  • elektromedicínsky: nízkofrekvenčný prúdový test excitability, test galvanickej excitability, metóda krivky intenzity/času, elektromyografické vyšetrenie (EMG).
  • Štandardná rádiografia (stupeň opotrebenia kostí, vychýlenie, artritické zmeny, osteofyty, šmyk).
  • MRI alebo CT na zvýraznenie vzťahov medzi kosťami, mäkkými tkanivami (väzivo, šľachy, svaly), nervovými koreňmi alebo nádormi.
  • myelogram (zvýrazňuje kostnú dreň, ak je nerv poškodený, absces chrbtice).
  • Svalová biopsia (užitočné pri diferenciálnej diagnostike medzi neurogénnym a neuropatickým procesom).
  • Nervová biopsia (užitočné pre jednoznačnú diagnózu: rozlíšenie medzi axonálnou demyelinizáciou a axonálnou degeneráciou, identifikácia zápalových neuropatií a diagnostika amyloidózy, sarkoidózy, lepry a vaskulitídy) [2,4].

Liečba

Liečba môže byť symptomatická alebo kauzálna. Kompenzácia tela niekedy vedie k náprave príznakov (pri cukrovke). Stanovenie konečnej diagnózy sa zvažuje s cieľom vytvoriť predpoklady pre správnu liečbu. V závislosti od závažnosti môže byť liečba farmakologická, nefarmakologická alebo chirurgická, ale tiež kombinovaná, aby sa zabezpečila optimálna funkčnosť pacienta.

Farmakologická liečba

  • Nesteroidné protizápalové lieky -Bežné neselektívne protizápalové lieky by sa mali kombinovať s inhibítormi protónovej pumpy, preto sa začínajú uprednostňovať selektívne nesteroidné protizápalové lieky COX 2.
  • Steroidné protizápalové lieky (U pacientov s vysokým rizikom vzniku kompresívnej neuropatie je indikovaná injekcia kortikosteroidov s xylínom alebo bez neho).
  • Neurotónia.
  • vitamínová terapia (najmä B1 a B2) v prípade výživových nedostatkov.
  • antidepresíva.
  • anabolický v dôležitých amyotrofoch.
  • Antioxidanty (kyselina alfa-lipoová) - štúdie preukázali zníženie porúch citlivosti pri diabetickej neuropatii.

Nefarmakologická liečba

Môžu sa použiť rôzne spôsoby lekárskeho zotavenia:

  • Elektroliečba:
    • ionogalvanizácia
    • Träbertove prúdy
    • Rušivé prúdy
    • Nízkofrekvenčná terapia magnetickým poľom
    • Laserové biostimulačné techniky
    • Transkutánna stimulácia elektrických nervov (TENS)
    • Vysokofrekvenčná terapia.
  • Termoterapia (studené procedúry)
  • Masáže
  • Fyzická terapia
  • hydrokinetoterapia
  • EMG biofeedback
  • mechanoterapia
  • Pracovná terapia - používa gestá z každodenného života, pričom predstavuje metódu fyzického a psychického zotavenia, ktorej cieľom je zvýšenie svalovej sily s nezávislosťou v každodennom živote
  • Ortotické - s cieľom zabrániť a napraviť odchýlku odchýlených končatín alebo segmentov
  • Balneoklimatická liečba.

Chirurgická liečba

Môže to byť tiež kauzálne alebo symptomatické. Ak je ischias spôsobený herniovaným diskom a silná bolesť je prítomná dlhšie ako 4 - 6 týždňov, bude potrebný chirurgický zákrok na odstránenie časti medzistavcového disku, ktorý tlačí na sedací nerv. Na odstránenie príčiny je možné vykonať discektómiu na odstránenie časti disku, ktorá stláča miechový nerv. Ľudia s bedrovou stenózou a ischiasom v anamnéze môžu mať na dekompresiu miechových nervov bedrovú laminektómiu. Chirurgická liečba poranení periférnych nervov je zodpovednosťou neurochirurga alebo ortopéda, ktorý stanoví konkrétne správanie pre každý prípad. V zásade sa predpokladá, že iba lézie veľkých nervových kmeňov majú operatívnu indikáciu.

Neurorafia je zadný steh nervu. V závislosti od časového rámca, v ktorom beží, to môže byť:

  • Primárne (bezprostredne po traume)
  • Sekundárne (po vyliečení pridružených lézií, asi mesiac po traume)
  • Neskoré (ak od traumy uplynulo 6 mesiacov).

Neurolýza definuje operáciu uvoľnenia kompresného nervu, či už pochádza z vonkajšej strany nervu (jazva nových tkanív) alebo z jeho vnútra (endoneurálna jazva). Neurolýza je platná iba v prípadoch, keď nie sú nervy so známkami degenerácie. Pri rozsiahlych léziách sedacieho nervu s ankylózou kolena a závažnými trofickými poruchami sa môže použiť nervový štep. Pri definitívnej paralýze sa odporúčajú myoplasty. Pri otvorených traumách bude nerv skúmaný spolu s toaletou rany. V ostatných situáciách sa paralýza bude klinicky a elektricky sledovať mesiac a zasiahne sa nervová alebo kompresívna časť. Uskutoční sa neurolýza, šitie nervu, nervový štep, vysoká bedrová sympatektómia (pri veľkých trofických poruchách), transplantácia šliach ochrnutých svalov, artrodéza (dvojitá alebo trojitá artrodéza na získanie stability chodidla) [2].