Profylaxia mukozitídy u onkologicky chorých pacientov - LKH-Univ

dátum Júla 2016
Autori Findling, T., Rappitsch, J., Schaffer, S., Stiasny, G.
Zákazník LKH Univ. Klinika Graz
Kontakt [email protected]

Starostlivá otázka

U onkologicky chorých detí, dospievajúcich a dospelých podstupujúcich cytostatickú liečbu je možné zabrániť vzniku zápalu sliznice použitím vody, čaju alebo kociek ľadu, na rozdiel od dezinfekčného oplachovacieho roztoku s chlórhexidínom alebo inými antiseptickými oplachovacími roztokmi?

pozadie

Orálna mukozitída je dobre opísanou komplikáciou u pacientov s vysokými dávkami chemoterapie alebo s transplantáciou kmeňových buniek (Svanberg et al. 2012). Cytostatická liečba môže u onkologicky chorých pacientov viesť k mnohým vedľajším účinkom, ako sú hnačky, nevoľnosť, ezofagitída alebo mukozitída (Keefe 2007). Orálna mukozitída, zápal ústnej sliznice, klasifikuje WHO (1979) do štyroch stupňov.

• Stupeň 1: bolesť v ústach, bolestivosť, erytém

• Stupeň 2: orálny erytém, ulcerácia, pacient môže jesť tuhú stravu

• Stupeň 3: ulcerácia v ústnej dutine, pacient môže jesť iba tekuté jedlo

• Stupeň 4: perorálna výživa nie je možná

V roku 2005 bola napísaná ošetrovateľská otázka o použití minerálnej vody oproti chlórhexidínu ako profylaxie mukozitídy u onkologicky chorých detí a dospievajúcich do 18 rokov. V roku 2009 sa táto otázka starostlivosti rozšírila aj na dospelých, pričom sa zohľadnili alternatívne intervencie (ľad, čaj, voda z vodovodu) a ich profylaktické účinky. S cieľom priblížiť ošetrovateľskú otázku najnovším poznatkom o profylaktických opatreniach boli identifikované súčasné smernice a štúdie na základe citlivého literárneho prieskumu a pripravené pre ošetrovateľskú prax.

Na zodpovedanie ošetrovateľskej otázky je potrebné systematické vyhľadávanie literatúry v databázach „Medline“, „CINAHL“, „Cochrane Library“, „AWMF“, „NICE“, „SIGN“, „RNAO“, „RCN“, „Nursing +“ a „ National Guideline Clearinghouse “s hľadanými výrazmi chemoterapia A prevencia A mukozitída A starostlivosť o ústa ALEBO ústna hygiena ALEBO ústna hygiena ALEBO ústna hygiena A voda ALEBO ľad ALEBO čaj ALEBO chlórhexidín. Hľadané výrazy boli použité v databázach v rôznych kombináciách s logickými operátormi (AND; OR). S cieľom vygenerovať súčasné štúdie sa hľadalo obdobie hľadania od januára 2013 do marca 2016. Primárne hľadanie smerníc bolo založené na dôkazoch a sekundárne pre systematické preskúmania (SR). Pri hľadaní relevantných článkov s opatreniami na profylaxiu mukozitídy u pacientov s chemoterapiou sa našiel tematicky dôležitý časopis „Chemoterapia otvorený prístup“.

Názvy a abstrakty v angličtine alebo nemčine skontrolovali nezávisle dvaja autori s ohľadom na uvedené kritériá zaradenia a vylúčenia. Výsledné hity si opäť prečítali v plnom znení dvaja autori nezávisle na sebe a pomocou hodnotiacich hárkov (AGREE II for Guidelines, Brouwers et al. (2010), AMSTAR for SR, Shea et al. (2007)) s ohľadom na ich dôveryhodnosť, Skontrolovaná zmysluplnosť a použiteľnosť. Klasifikácia dôkazov bola založená na metódach pracovnej skupiny GRADE (Jaeschke a kol. 2008, Schünemann, Fretheim & Oxman 2006, Atkins a kol. 2004).

Klasifikácia odporúčaní bola prevzatá z usmernení (Lalla et al. 2014 & Sung et al. 2015) a pre ošetrovateľov v podobe odporúčaní z dôkazov založenej smernice na prevenciu pádu pre starších a starých v nemocniciach a zariadeniach dlhodobej starostlivosti (Schoberer et al. 2012) predstavený. Výsledky platných štúdií boli prezentované naratívnym spôsobom ako odpoveď na ošetrovateľskú otázku.

Systematické vyhľadávanie literatúry prinieslo celkom 31 zásahov, z ktorých dve smernice a dve SR boli použité na zodpovedanie ošetrovateľskej otázky po prezretí názvov a abstraktov a vyhodnotení celého textu. 27 článkov bolo vylúčených z dôvodu nedostatočného vyhodnotenia primárnej literatúry, iného typu vyšetrovania alebo nedostatku dôveryhodnosti.

Pokyny boli kvalitatívne vyhodnotené dvoma autormi nezávisle na sebe pomocou hodnotiaceho nástroja AGREE II (Brouwers et al. 2010). Tabuľka 1 ukazuje vyhodnotené skóre domény so AGREE II zahrnutých pokynov v percentách. Je potrebné poznamenať, že Sung a kol. 2015 Odporúčania z usmernenia Lalla et al. 2014 vrátane, ale usmernenie Sung et al. 2015 pre deti a dorast od 0-18 rokov.

mukozitídy

Zahrnuté SR možno hodnotiť podľa kvalitatívneho hodnotenia ako veľmi dobré (Riley et al. 2015) a dobré (De Melo Manzi et al. 2015). Ako už bolo opísané v predchádzajúcej syntéze výsledkov, kryoterapia sa považuje za účinnú profylaktickú v oboch smerniciach (Lalla et al. 2014 & Sung et al. 2015) a v obidvoch SR (Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015). Opatrenie odporúčané na profylaxiu mukozitídy. Sung a kol. 2015 dáva odporúčanie pre detských pacientov, Lalla et al. Naopak rok 2014 je zameraný na dospelých. V SR autori De Melo Manzi a kol. 2015 a Riley a kol. V roku 2015 sa nerozlišuje medzi deťmi a dospelými. Pre ľahšiu vizualizáciu sú výsledky popísané podľa vekovej skupiny a typu terapie.

Deti a dospievajúci od 0 do 18 rokov:

profylaxia

V usmernení Sung et al. V roku 2015 vykázalo osem RCTs významné zníženie závažnej mukozitídy (stupeň 3-4) (RR 0,46, 95% CI = 0,30-0,71, P = 0,0005) použitím kociek ľadu alebo kúskov ľadu počas chemoterapie krátkou infúziou a krátky polčas (chemoterapia 5-fluóruracilom (5-FU), melfalan a ďalšie chemoterapeutické lieky ako kondicionér na transplantáciu kostnej drene (BMT), etopozid, cisplatina, mitomycín-C a vinblastín) po dobu 30-60 minút. Evidencelevel ÅÅÅO

V SR autor De Melo Manzi 2015 4 RCTs popisujú, že kryoterapia v rámci terapie 5-FU znižuje výskyt mukozitídy. Boli použité kocky ľadu bez uvedenia ich veľkosti a hmotnosti. Čas podania žiadosti sa medzi štúdiami veľmi líši. Čas aplikácie podľa pokynov Lalla et al. 2014 z 30 minút. Evidencelevel ÅÅÅO

Autori pokynu Sung a kol. 2015 dáva slabé odporúčanie pre toto profylaktické použitie u spolupracujúcich detí, pretože o použití u detí je príliš málo konkrétnych štúdií. Kvôli možnému nižšiemu dodržiavaniu predpisov u malých detí sú lepšie akceptované ochutené ľadové lízanky alebo ľadové nápoje ako obyčajný ľad. U malých detí existuje zvýšené riziko udusenia sa aspiráciami kociek ľadu a možná liečba rakoviny narušená lokálnou vazokonstrikciou (Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015).

pacientov

22 štúdií s orálnou kryoterapiou na profylaxiu mukozitídy je zahrnutých v príručke autorov Lalla et al. 2014. Toto popisuje pozitívny vplyv na prevenciu zápalu sliznice použitím kociek ľadu počas chemoterapie. Odporúčaným odporúčaním je 30 minút perorálnej kryoterapie pre pacientov s terapiou 5-FU. Evidencelevel ÅÅÅO

U pacientov s vysokými dávkami melfalanu na úpravu BMT s radiačnou terapiou alebo bez nej autori pokynu Lalla et al. 2014 slabé odporúčanie (návrh) na perorálnu kryoterapiu na profylaxiu mukozitídy. Evidencelevel ÅÅOO

Podľa posúdenia piatich štúdií popisuje SR Riley et al 2015 použitie kryoterapie pri každom zo 4 stupňov mukozitídy, čo je (RRR) o 39% nižšie riziko mukozitídy pri liečbe 5-FU (RR 0,61, 95% CI = 0,52-0,72, P = Evidencelevel AÅÅO

Podľa Rileyho a spol. Je riziko vzniku mukozitídy 3. a 4. stupňa znížené. 2015 s perorálnou kryoterapiou pri liečbe 5-FU o (RRR) 48% (RR 0,52, 95% CI = 0,41-0,65, P Evidencelevel ÅÅÅO

V SR autor De Melo Manzi 2015 popisuje na základe 4 RCT, že kryoterapia pri liečbe 5-FU redukuje výskyt mukozitídy. Boli použité kocky ľadu bez uvedenia ich veľkosti a hmotnosti. Čas podania žiadosti sa medzi štúdiami veľmi líši. Odporúčaný čas aplikácie je usmernenie od Lalla et al. 2014 z 30 minút. Evidencelevel ÅÅÅO

Výsledky metaanalýzy z piatich štúdií v Riley et al. 2015, pokiaľ ide o použitie perorálnej kryoterapie vysokodávkovaným melfalanom na úpravu BMT, nepreukázalo sa štatisticky významné zníženie mukozitídy stupňa 1-4 (RR 0,59, 95% CI = 0,35-1,01, P = 0,05) a mukozitídy stupňa 3 a 4 (RR 0,43, 95% CI = 0,17 - 1,09, P = 0,07). Evidencelevel ÅÅOO

V rovnakom SR Riley a kol. V roku 2015 došlo k štatisticky významnému zníženiu metaanalýz z piatich štúdií s mukozitídou stupňa 4. To sa znižuje o (RRR) 60% (RR 0,40, 95% CI.) Perorálnou kryoterapiou pod 5-FU v porovnaní so znížením rizika v kontrolných skupinách = 0,27 - 0,61, P = úroveň dôkazu AÅÅO

Kryoterapia nemá žiadny vplyv na výskyt závažnej mukozitídy (stupeň tri až štyri) u pacientov s profylaxiou štepu proti hostiteľovi (GVHD) obsahujúcou metotrexát (MTX) po myeloablatívnej autológnej transplantácii krvotvorných kmeňových buniek (AHSCT) (Riley et al. 2015). Evidencelevel ÅÅOO

V žiadnom zo smerníc sa neskúmalo použitie chlórhexidínu na prevenciu mukozitídy. Z dôvodu nedostatočných výsledkov o účinnosti ústnej vody s obsahom chlórhexidínu autormi De Melo Manzi a kol. 2015 a Riley a kol. V roku 2015 nemožno vydať žiadne odporúčanie týkajúce sa alebo proti použitiu chlórhexidínu na profylaxiu mukozitídy. Evidencelevel ÅÅOO

Lalla a kol. Nedávajte odporúčanie. 2014 o používaní medu, aloe vera, harmančeka, čínskych bylinných zmesí, koreňa indigo, olejov z manuky a kanuky a orálnych gélových oplátok (mikrodoštičiek) z dôvodu nedostatočných alebo protichodných dôkazov. Evidencelevel ÅÅOO

Taktiež neexistujú dôkazy o profylaktickom účinku žuvačiek počas chemoterapie (De Melo Manzi et al. 2015 & Lalla et al. 2014). Evidencelevel ÅÅOO

Profylaktická účinnosť chlórhexidínu, medu, aloe vera, harmančeka, čínskych bylinných zmesí, koreňa indigo, olejov z manuky a kanuky, orálnych gélových oplátok (mikroplatní) a žuvačiek nemohla byť v štúdiách preukázaná (Lalla et al. 2014, Sung et al. 2015 & Riley et al. 2015 & De Melo Manzi et al. 2015) a nie sú v pokyne Lalla et al. Odporúčané v roku 2014.

V systematických prehľadoch a metaanalýzach profylaxie mukozitídy sa nerozlišuje medzi deťmi a dospelými a vzhľadom na obmedzenú prenosnosť a možné rozdiely vo farmakokinetike a farmakodynamike autori pokynu Sung et al. 2015 slabé odporúčanie (návrh) na profylaktické použitie kryoterapie u detí a dospievajúcich od 0-18 rokov. Je potrebný ďalší výskum s cieľom určiť účinné opatrenia na profylaxiu mukozitídy u pacientov s rôznymi chemoterapeutickými postupmi (špecifické pre konkrétnu látku a polčas rozpadu) a preskúmať opatrenia na profylaxiu mukozitídy u pacientov „skupiny detí“.

Kvalita dôkazov podľa stupňa (úroveň dôkazu)

ÅÅÅÅ vysoká kvalita, ÅÅÅO mierna kvalita, ÅÅOO nízka kvalita, ÅOOO veľmi nízka kvalita

Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-yitter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G. Habour, R.T., Haugh, M.C. & Henry, D a kol. (2004): Klasifikácia kvality dôkazov a sila odporúčaní. British Medical Journal 328 (7454), s. 1-8.

Brouwers, M., Kho, ME, Browman, GP, Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Hanna, S., & Makarski, J. (2010): v mene AGREE Consortium Next Steps . SÚHLASÍ S II: Podpora vývoja usmernení, vykazovania a hodnotenia v zdravotníctve. Canadian Medical Association Journal 182 (18), str. 839-842. DOI: 10,1503/cmaj.090449.

De Melo Manzi, N., De Campos Pereira Silveira, R.C. & Diniz dos Reis, P.E. (2015): Profylaxia pre mukozitídu vyvolanú ambulantnou chemoterapiou: systematický prehľad. Journal of Advanced Nursing, 72 (4), 735-746. DOI: 10.111/jan.12867.

Jaeschke, R., Guyatt, GH, Dellinger, P., Schünemann, H., Levy, MM, Kunz, R., Norris, S. & Bion, J. (2008): Použitie GRADE mriežky vedie k rozhodovaniu o klinických Postupujte podľa pokynov, keď je konsenzus nepolapiteľný. British Medical Journal 337 (a744), s. 327 - 330.

Keefe, D.M. (2007): Črevná mukozitída: mechanizmus a manažment. Current Opinion in Oncology 19 (4), 323-327. DOI: 10,1097/CCO.0b013e3281214412.

Lalla, RV, Bowen, J., Barasch, A., Elting, L., Epstein, J., Keefe, DM, McGuire, DB, Migliorati, C., Nicolatou-Galitis, Peterson, DE, Raber-Durlacher, JE, Sonis, ST, Elad, S., & The Mucositis Guidelines Leadership Group of the Multinational Association of Supportive Care on Cancer and International Society of Oral Oncology (MASCC = ISOO) (2014): MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mukozitída sekundárne po liečbe rakoviny. Cancer 15, str. 1453-1461. DOI: 10,1002/cncr.28592.

Riley, P., Glenny, A. M., Worthington, H. V., Littlewood, A., Clarkson, J. E. & McCabe, M.G. (2015): Intervencie na prevenciu orálnej mukozitídy u pacientov s rakovinou liečených: orálna kryoterapia. Cochrane Database of Systematic Reviews, vydanie 12., o.S. Č. Výr .: CD011552. DOI: 10.1002/14651858.CD011552.pub2.

Schünemann, H. J., Fretheim, A. & Oxman A.D. (2006): Zlepšenie využívania výskumných dôkazov pri vývoji usmernení: 9. Klasifikácia dôkazov a odporúčaní. Politika a systémy zdravotníckeho výskumu 4 (21), s. 1-7.

Shea, B.J., Grimshaw, J.M., Wells, G.A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., Porter, A.C., Tugwell, P., Moher, D. & Bouter, L.M. (2007): Vývoj AMSTAR: merací nástroj na hodnotenie metodickej kvality systematických prehľadov. Metodológia lekárskeho výskumu BMC, 7 (10), č. DOI: 10.1186/1471-2288-7-10.

Sung, L., Robinson, P., Treister, N., Baggott, T., Gibson, P., Tissing, W., Wiernikowski, J., Brinklow, J. & Dupuis, L.L. (2015): Usmernenie pre prevenciu orálnej a orofaryngeálnej mukozitídy u detí liečených na rakovinu alebo podstupujúcich transplantáciu hematopoetických kmeňových buniek. BMJ Podporná a paliatívna starostlivosť 0, s. 1-10. DOI: 10.1136/bmjspcare-2014-000804.

Svanberg, A., Öhrn, K. & Birgegård G. (2012): Päťročné následné prežívanie a relaps u pacientov, ktorí dostávali kryoterapiu počas vysokodávkovej chemoterapie na transplantáciu kmeňových buniek, nevykazujú žiadne obavy o bezpečnosť. European Journal of Cancer Care 21, s. 822-828.

Svetová zdravotnícka organizácia (1979): Príručka na oznamovanie výsledkov liečby rakoviny. Ženeva, Švajčiarsko: Svetová zdravotnícka organizácia, s. 15-22.