Progesterón, vitamíny, metformín a aspirín podávané v tehotenstve - „mýtus“ alebo liek založený na

Progesterón, vitamíny, metformín počas tehotenstva - „mýtus“ alebo liek založený na dôkazoch?

Prvýkrát zverejnené: 15. novembra 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Aj keď je tehotenstvo fyziologický stav a pôrod je prirodzeným javom, ich možné komplikácie, aj keď sú zriedkavé, sú závažné a dostatočne nákladné na to, aby viedli k trvalému hľadaniu účinných liekov. Predtým, ako sa tieto liečebné alebo profylaktické intervencie stanú medicínou založenou na dôkazoch, sú založené na jednoduchých a priamych klinických pozorovaniach. Účelom tohto článku je preskúmať veľké množstvo podávaných a samostatne podávaných doplnkov počas tehotenstva pri hľadaní preukázaných výhod. Preto sme vybrali niekoľko najvýznamnejších pôrodníckych komplikácií (preeklampsia, predčasný pôrod, gestačný diabetes, skorá strata tehotenstva) a analyzovali sme výsledky rôznych klinických štúdií a metaanalýz týkajúcich sa výsledku rutinne odporúčaných doplnkov výživy (vitamíny, vápnik, omega 3 mastné kyseliny, progesterón, metformín). Výsledky sú do značnej miery heterogénne a vo veľkej miere súvisia s konštrukciou klinických štúdií, počtom a výberom pacientov. Záver. Vo väčšine prípadov sa odporúča klinický úsudok, ale terapeutické možnosti sú široko dostupné pre významný počet pôrodníckych komplikácií a existuje dostatok kvalitných údajov na ich použitie v klinickej praxi.

Zhrnutie

Aj keď je tehotenstvo normálny fyziologický stav a pôrod je prirodzeným javom, ich možné komplikácie, aj keď sú zriedkavé, sú dostatočne závažné, finančne i ľudsky nákladné, aby neustále hľadali účinné prostriedky nápravy. Predtým, ako sa liečba stane medicínou založenou na dôkazoch, väčšina terapeutických zásahov je založená na jednoduchých klinických pozorovaniach. Účelom tejto prezentácie je zamerať sa na vpád do množstva samostatne podávaných a podávaných doplnkov tehotným ženám, ktoré hľadajú dôkazy o ich prínose. V tejto súvislosti sme vybrali niektoré z hlavných pôrodníckych komplikácií (preeklampsia, predčasný pôrod, gestačný diabetes, skoré potraty) a analyzovali sme rôzne klinické štúdie a metaanalýzy výsledkov bežných terapeutických zásahov (vitamíny, vápnik, omega 3 mastné kyseliny, metformín, progesterón). ). Výsledky sú heterogénne a vo veľkej miere súvisia s kvalitou klinických štúdií, malým počtom prípadov a výberom pacientov. Záver. K dispozícii sú terapeutické prostriedky na postupné znižovanie výskytu rôznych patológií spojených s tehotenstvom.

Pokus o systematizáciu a vyhodnotenie účinkov najbežnejšie používaných tehotenských doplnkov by sa mohol zastaviť na vitamínoch, progesteróne, metformíne a aspiríne.

vitamíny

Medzi najstaršie možné odporúčania s hlbokými koreňmi v tradícii patrí doplnenie stravy tehotných žien extraktmi mikroživín spolu s odporúčaním zvýšiť príjem makroživín a používaním vysoko kvalitných potravín (nie nevyhnutne vyšších ako kvantita). Aj keď nie je jasné, do akej miery je nutná suplementácia niektorými vitamínmi alebo minerálmi pri absencii zjavných nedostatkov, ukázalo sa, že niektoré mikroživiny sú prospešné pri cielenej prevencii problémov s plodom alebo pôrodných komplikácií. Preto je už všeobecne uznávaná užitočnosť doplňovania stravy mladých žien kyselinou listovou, prednostne, ideálne, a v mnohých geografických oblastiach sa toto doplnenie stalo populačnou politikou obohatením niektorých potravín.

Existuje hypotéza, že preeklampsii - ktorej etiopatogénny mechanizmus, aj keď je zjavne pochopený, nie je úplne známy - je možné zabrániť alebo aspoň zmierniť ju ako klinickú formu rôznymi manipuláciami s potravinami, ktorým je možné zabrániť alebo ju aspoň zmierniť.

vápnik

Vápnik je jedným z minerálov, ktoré majú v miernych pásmach väčšinu ľudí. Existuje teda oficiálne odporúčanie doplniť stravu žien vo veku od 19 do 50 rokov o 1 000 mg elementárneho vápnika/deň, o 1 300 mg/deň pre dievčatá vo veku od 14 do 18 rokov, o 1 500 - 2 000 mg/deň v prípade zníženého príjmu vápnik (vegánska strava apod.) (1). V týchto populáciách s nízkym obsahom vápnika sa zdá, že doplnenie vysokých dávok vápnika sprevádza zníženie rýchlosti preeklampsie, najmä vo vysoko rizikovej skupine pre hypertenzné ochorenie. Metaanalýza z roku 2014, ktorá zahŕňala 13 randomizovaných štúdií a viac ako 15 000 pacientov, hodnotila účinky suplementácie vápnika (minimálne 1 000 mg/deň) v porovnaní s placebom na mieru preeklampsie. Suplementácia vápnika znížila počet prípadov preeklampsie (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) a hypertenzie (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) s lepším účinkom vo vysoko rizikovej skupine tehotných žien s nižším obsahom vápnika. Je potrebné poznamenať, že najväčšia štúdia medzi analyzovanými nezaznamenáva pokles miery preeklampsie všeobecne, ale iba zníženie počtu závažných foriem ochorenia (2) .

Zdá sa, že účinok suplementácie vápnika na preeklampsiu do značnej miery závisí od cieľovej populácie. Štúdia uskutočnená v USA, ktorá zahŕňala 4589 mladých zdravých tehotných žien v období medzi 13. a 21. týždňom amenorey, ktoré dostávali po zvyšok tehotenstva buď 2 g vápnika denne alebo placebo, však nezistila nižšiu mieru výskytu. preeklampsie v skupine s vápnikom (6,9% oproti 7,3%) (3) .

antioxidanty

Antioxidanty boli vyskúšané ako preventívna liečba preeklampsie, vychádzajúc z patogénneho mechanizmu endoteliálnych lézií v preeklampsii a zo zistenia zvýšenej hladiny markerov oxidačného stresu v krvi matky. Vitamín C, vitamín E, selén, vitamín A, ich rôzne kombinácie nájdete v multivitamínových prípravkoch pre tehotné ženy. Cochranova metaanalýza viac ako 6 000 tehotných žien v 7 malých štúdiách zistila 3% pokles absolútneho rizika preeklampsie u doplnených tehotných žien, čo je štatisticky nevýznamné (4). Organizácia študijných skupín a malý počet prípadov však robia výsledky klinicky nepoužiteľnými. V súčasnosti neexistuje odporúčanie na doplnenie vitamínu C alebo vitamínu E na prevenciu preeklampsie, pretože údaje v tomto ohľade nenaznačujú žiaden prínos.

Omega 3 mastné kyseliny

Polynenasýtené mastné kyseliny s dlhým reťazcom, tiež známe ako omega 3 mastné kyseliny, nie sú esenciálne mastné kyseliny, pretože si ich môže syntetizovať ľudský organizmus, ale v nedostatočnom množstve. Ryby sú hlavným exogénnym zdrojom kyseliny dokozahexaénovej (DHA) a kyseliny eikosapentaénovej. Sú nevyhnutné pre vývoj a fungovanie mozgu a sietnice a odporúčaný denný príjem je 200 mg DHA, čo sa dá dosiahnuť 2-3 jedlami týždenne s rybami, čo sa kvôli obsahu metylortuti neodporúča. Riešením je preto suplementácia špecifickými prípravkami. Ak je účinok na neurobehaviorálny vývoj plodu stále nejasný, je isté, že prípravky z rybieho oleja nemajú žiadny vplyv na zníženie rýchlosti preeklampsie. Táto hypotéza bola vyvolaná kvôli protizápalovým a antiangiogénnym účinkom mastných kyselín omega 3. Dve štúdie zahŕňajúce tehotné ženy s rizikom preeklampsie, ktoré boli randomizované na príjem rýb alebo olivového oleja po 16 týždňoch, nezistili redukciu. výskytu alebo závažnosti hypertenzného ochorenia v skupine s rybím olejom (5,6) .

metformín

Metformín prestupuje placentou a dosahuje fetálne koncentrácie podobné materským. Zatiaľ však neboli pozorované žiadne teratogénne účinky, takže FDA zaradila túto látku do kategórie B. Jediná námietka by sa týkala nedostatku androgénov u plodu mužov, zatiaľ však neexistujú zjavné klinické následky.

Užívanie metformínu počas tehotenstva bolo sprevádzané znížením rizika vzniku gestačného diabetu až 10-krát, a ak k nemu dôjde, glykemickú kontrolu je možné dosiahnuť užívaním rovnakého lieku. Najrozsiahlejšou a najdôležitejšou štúdiou o použití hypoglykemických látok v tehotenstve je štúdia „Metformin in Gestational Diabetes“ (MiG) (11,12). Táto štúdia zahŕňala 751 tehotných žien s gestačným diabetom, ktoré boli randomizované do skupiny, ktorá dostávala buď metformín (1 000 - 2 000 mg/deň) alebo inzulín. Zistilo sa, že v skupine s metformínom 46,3% vyžadovalo ďalší inzulín, ale požadované dávky boli nižšie ako v skupine, ktorá obsahovala iba inzulín. Títo pacienti, ktorí vyžadovali dvojitú liečbu, začali s vyššou základnou hladinou glukózy v krvi, mali vyšší index telesnej hmotnosti a anamnézu gestačného cukrovky, tj boli súčasťou skupiny s vyšším rizikom.

Počnúc rovnakou počiatočnou skupinou pacientov s chronickou anovuláciou, ktorá sa fenotypicky vyznačuje zvýšeným indexom telesnej hmotnosti, u nediabetických tehotných žien s nadváhou liečených metformínom došlo k zlepšeniu v zmysle zníženia prírastku hmotnosti v tehotenstve, ale bez vplyv na hmotnosť novorodenca (13). Nie všetky štúdie sa na tom zhodujú. Britská štúdia nezistila žiadny prínos pre antropometriu matiek, hmotnosť plodu alebo neonatálnu prognózu (14) .

Metformín spôsobuje zníženie hladiny s-flTi (rozpustná fms-podobná tyrozínkináza 1) a endoglínov produkovaných endotelovými bunkami, čo je súčasťou protizápalového a antiangiogénneho účinku. Týmto spôsobom by pôsobil na biologické faktory podieľajúce sa na vyvolaní a zhoršení preeklampsie (15). Klinické výsledky sa interpretujú ťažšie. Je potrebné poznamenať, že medzi ne patria pacienti, u ktorých bola predtým diagnostikovaná chronická anovulácia a syndróm mikropolycystických vaječníkov (PCOS), skupina pacientov charakterizovaná neplodnosťou, vyšším vekom pri prvom tehotenstve, zvýšeným rizikom skorého potratu, poruchami placenty a zvýšeným rizikom. preeklampsie. Štúdie randomizujúce pacientov, ktorí dostávali metformín, na tehotné ženy v kontrolnej skupine bez PCOS, nezistili žiadny rozdiel v preeklampsii alebo miere pôrodnej hmotnosti (16). To znamená, že metformín ruší biologické postihnutie žien pomocou PCOS, takže má priaznivý účinok. Ale pre definitívny záver sú potrebné štúdie porovnávajúce tehotné ženy s podobným hormonálnym stavom.

progesterón

V niekoľkých observačných štúdiách sa ukázalo, že suplementácia progesterónu je účinná pri prevencii predčasného pôrodu u vysokorizikových tehotných žien. Tieto zistenia spolu s nízkymi nákladmi a dobrou toleranciou viedli k neopodstatnenému rozšíreniu podávania progesterónu, ktorý sa považuje za takmer všeliek (názov naznačuje progestagénny účinok).

Progesterón je steroidný hormón, ktorý má rozhodujúcu úlohu vo vývoji skorého tehotenstva, s účinkom na udržanie pokoja myometria v druhej polovici tehotenstva a so zapojením do nástupu pôrodu, a to v termíne aj predčasne, keď sa zistí funkčné zníženie. progesterón v maternici bez zmeny plazmatickej hladiny (17,18) .

Hlavné produkty a formy podávania sú:

17-hydroxyprogesterón-kaproát, syntetický progestogén s intramuskulárnym podaním v dávkach od 25 mg každých 5 dní do 1 000 mg/týždeň, počnúc 16. týždňom. Je to forma odporúčaná FDA na prevenciu predčasného pôrodu u tehotných žien s pozitívnou anamnézou.
prírodný alebo mikronizovaný progesterón s typickým vaginálnym podaním. Výhodou tohto prípravku je jeho zvýšená biologická dostupnosť maternice zabránením prechodu pečeňou a znížené systémové účinky. Zvyčajné dávky sa pohybujú od 100 do 400 mg/deň a sú preferovanou formou mimo USA.
mikronizovaný progesterón na perorálne podanie.

Existuje niekoľko veľkých štúdií, ktoré sa zaoberali účinkom progesterónu. Jednou z nich je brazílska štúdia, ktorá spočiatku randomizovala 142 vysokorizikových tehotných žien, aby dostávali 100 mg vaginálneho progesterónu oproti placebu. Výsledky preukázali signifikantné zníženie predčasného pôrodu po 37 týždňoch aj po 34 týždňoch (19). Rovnaký autor (E. B. Fonseca) pokračuje v štúdii na väčšej skupine tehotných žien, ktorých hlavným výberovým kritériom bola dĺžka cervikálneho kanála pod 15 mm a ktoré dostávali 200 mg vaginálneho progesterónu. Výsledky zostávajú zachované, pôrod sa významne oneskoruje v skupine s progesterónom (19,2% oproti 34,4%; relatívne riziko 0,56; 95% CI) (20). Ďalšia štúdia, jedna z najnovších, zameraná predovšetkým na hodnotenie novorodeneckého prínosu, je „OPPTIMUM“, ktorá prijala 1128 vysokorizikových tehotných žien, ktoré boli randomizované na užívanie 200 mg vaginálneho progesterónu oproti placebu z 22 - 24 týždňov až 34 týždňov. Výsledky prekvapivo nenaznačujú zníženie pôrodnosti pod 34 týždňov ani zníženie novorodeneckej úmrtnosti alebo chorobnosti (21) .

V tejto chvíli možno zhrnúť odporúčania progesterónu nasledovne:

suplementácia progesterónu znižuje asi o tretinu riziko predčasného pôrodu u žien, ktoré majú v anamnéze predčasný pôrod s jedným plodom, a u tehotných žien s krátkymi ultrazvukovými krčkami (15 mm/20 mm/25 mm - v závislosti od protokolu) v súčasnom tehotenstve;

nepreukázalo sa, že by suplementácia progesterónu bola účinná pre viacpočetné tehotenstvo, pokiaľ v súčasnom tehotenstve nedošlo k predčasnému pôrodu s jedným plodom alebo krátkym krčkom maternice;

Rutinné užívanie progesterónu nemá žiadny prínos a neodporúča sa.

závery

Z mnohých kombinácií liekov, mikroživín a hormónov, ktorých prínos sa predpokladá v súvislosti s tehotenstvom a ktorých účinok je viac či menej testovaný, je asi najsľubnejšou kombináciou metformín a aspirín, ku ktorým sa pridáva predsudok o kyseline listovej. a počas prvého trimestra. Uvidí sa a posúdi sa, do akej miery sa tieto výhody ukážu ako stabilné a dostatočné na to, aby sa mohol tento typ profylaxie zaviesť všeobecne.