Program na chudnutie „Aktívna kontrola tela“ prostredníctvom literatúry o telemedicíne
Luley, Claus; Blaik, Alexandra; Westphal, Sabine
Program telemedicínskej stravy vyvinutý na univerzitnej klinike Magdeburg poskytuje dlhodobú podporu obéznym pacientom pri chudnutí.
Prevalencia obezity je vo vyspelých krajinách trvale vysoká a rastie. Zároveň sa zvyšuje súvisiaca chorobnosť a úmrtnosť. Pre USA sa odhaduje, že dôsledky obezity povedú dokonca k zníženiu strednej dĺžky života v roku 2050 (1). Rovnako znepokojujúce sú obrovské náklady na nadváhu (2, 3). Tento vývoj ukazuje, že opatrenia, ktoré sa v súčasnosti používajú na boj proti obezite, nie sú dostatočné a že je potrebné urýchlene nájsť účinnejšie a udržateľnejšie metódy.
Telemonitorovanie fyzickej aktivity sa ukázalo ako nové a efektívne opatrenie, ktorého nepretržité meranie je základným prvkom telemedicínskeho programu „Active Body Control (ABC)“. Program ABC bol vyvinutý na univerzitnej klinike v Magdeburgu a obsahuje „magdeburskú dvojitú stravu“ ako druhý základný prvok.
Pacienti zúčastňujúci sa na programe majú po celý deň oblečený na opasku akcelerometer veľkosti zápalkovej škatuľky (obrázok 1). Zariadenie zaznamenáva pohyb nosiča v troch rozmeroch. Z toho vypočítava - v závislosti od pohlavia, veku, veľkosti a hmotnosti tela - spotrebované motorické kalórie, vzdialenosti chôdze a intenzitu cvičenia v štyroch triedach od pasívnej po atletickú. Senzor pokračuje v každodennej zjednodušenej forme zisťovania kalórií potravy a telesnej hmotnosti. Pacient každý týždeň prenáša všetky zhromaždené údaje na server univerzitnej kliniky pripojením na počítač s pripojením na internet. Softvér ABC umožňuje nadriadenému zobraziť tieto údaje na serveri a za pár minút vytvoriť zo spracovaných výsledkov týždenný podporný list. Tento list informuje pacienta o jeho údajoch, vyhodnotí ich a motivuje.
Za účelom účasti na programe je pacient trénovaný raz za dve hodiny. Témami školenia sú „Magdeburská dvojitá strava“, „správna“ fyzická aktivita a použitie snímača. Následná podpora potom prebieha prostredníctvom internetu a listu bez ďalšieho kontaktu medzi dohliadanou osobou a nadriadeným. Podpora je v zásade možná na celom svete (obrázok 1) .
Lekári, Цkotropológovia a asistenti výživy, ktorí sa zúčastnili celodenného školenia ABC v Magdeburgu, môžu pracovať ako supervízori v programe ABC. Po absolvovaní kontroly úspešnosti získate príslušné osvedčenie.
Pohybový senzor a prenos dát
Pohybový senzor od spoločnosti Aipermon GmbH, Mníchov, je do veľkej miery vysvetľujúci. Ktokoľvek, kto môže používať mobilný telefón, nebude mať problémy ani s týmto snímačom.
Zaznamenávanie spotrebovaných kalórií v potravinách je iba orientačné z dôvodu praktickosti. Napríklad „Raňajky“ sú ponúkané ako možný záznam: „Malé“, „Stredné“ alebo „Veľké“. Rozhodnutie medzi týmito alternatívami závisí od počtu zložiek: jedna rolka, dve rolky alebo dve rolky plus jogurt. Breviár ABC tu poskytuje ilustrovanú pomoc. Individuálne rezervovaný počet kalórií nie je prirodzene presný, ale poskytuje pacientovi a jeho nadriadenému hodnotnú orientáciu.
Niekoľko druhov pohybu nedokáže snímač zmerať vôbec alebo iba nedostatočne, napríklad pri plávaní alebo jazde na bicykli, keď snímač opasok nezistí pohyb nôh. Tieto typy pohybu sa zadávajú osobitne s úrovňami intenzity „ľahký“, „mierny“ alebo „energický“ a trvaním v minútach. Výpočet motorickej kcal zohľadňuje vek, pohlavie a BMI (index telesnej hmotnosti).
Senzor sa každý týždeň nabíja pomocou dodávanej nabíjačky. Svoje údaje uchováva po dobu 42 dní. Na prenos údajov pacient pripojí zariadenie k počítaču pomocou sprievodného kábla USB. Po nainštalovaní softvéru („Aiperdock“) do tohto počítača prenesie počítač všetky nové údaje na server na univerzitnej klinike s každým novým káblovým pripojením k senzoru.
Komprimované interaktívne školenie pacientov
Na zaškolenie svojich pacientov používajú supervízori ABC prezentáciu v power bode alebo voliteľne flipchart, ktorý dostali počas tréningu v Magdeburgu. Školenie je založené na skutočnosti, že všetky dôležité informácie musia byť odovzdané v jednom stretnutí. Preto tréningový štýl nie je monologický, ale zámerne dialogický v tom zmysle, že nabáda pacienta, aby aktívne odpovedal na množstvo otázok. Školenie ďalej berie do úvahy, že rozhodnutie o kúpe potraviny je rozhodujúcim okamihom výživy. Základné informácie o „magdeburskej dvojitej diéte“ sa preto sprostredkúvajú tým, že sa pacienti rozhodujú pri nákupe. Ako školiace dokumenty dostanete výtlačok prezentácie Powerpoint a 36-stranový „ABC Breviary“, ktorý obsahuje informácie o programe a tabuľky s obsahom kalórií a glykemickým indexom (GI) najbežnejších potravín. Oba dokumenty sú dodávané so snímačom.
„Duálna“ vo výraze „Magdeburská duálna diéta“ naznačuje, že ide o kombináciu dvoch diét. Princípom prvej diéty je konvenčné vyhýbanie sa obzvlášť kalorickým potravinám, ktoré nie je potrebné ďalej vysvetľovať. Cieľom druhej zložky stravy je vyhnúť sa tým sacharidom, ktoré vedú k rýchlemu a vysokému zvýšeniu hladiny cukru v krvi, a teda aj inzulínu. Zabránenie vysokej hladine anabolického hormónu inzulínu v krvi má dvojaký účinok: Na jednej strane sa zabráni rýchlemu naplneniu adipocytov triglyceridmi, pretože inzulín inhibuje aktivitu lipázy v tukovom tkanive. Na druhej strane je známe, že po vysokom prírastku inzulínu nasleduje dočasné zníženie hladiny cukru v krvi pod hladinu nalačno, čo sa vníma ako pažravý záchvat hladu. Netreba sa však úplne vyhýbať sacharidom, ako je to pri Atkinsovej diéte, ale namiesto toho by sme mali nahradiť sacharidy s vysokým glykemickým indexom tými, ktoré majú nízky GI. Je to spojené s lepším efektom nasýtenia.
Úspešnosť tejto kombinovanej diéty bola zrejmá v štúdii uskutočnenej na 110 obéznych rodinách: Tu rodičia po dvojmesačnej diéte s 6,4 kg schudli dobre jeden a polkrát tak dobre ako porovnávaná skupina so 4,0 kg s obmedzením jedinej kalórie (p = 0,029) (4). Vyhodnotenie výživových protokolov ukázalo, že táto prevaha dvojitej stravy nebola založená na zmenenom množstve sacharidov, ale na zníženej konzumácii tukov. Toto pozorovanie sa zhoduje s hláseniami, že vyhýbanie sa inzulínotropným sacharidom je spojené s menším hladom po ďalších jedlách (5, 6).
Počas tréningu supervízor predloží pacientovi rozhodnutia na základe informácií o nutričných hodnotách komerčne dostupných potravín. Čo sa týka „obmedzenia kalórií“, otázka znie: Kuracie filé alebo pečené bravčové mäso v aspiku (druhé má menej kalórií!) Alebo na okusovanie: vlašské orechy alebo pražené sójové jadrá? Na tému sacharidy: ktoré pijú, ktoré pijú jogurt?
Podporný list motivuje účastníkov
List starostlivosti poskytuje informácie a motiváciu v troch grafikách plus text (obrázok 2). Prvá grafika zobrazuje krivku úbytku hmotnosti účastníka v kg (os Y) počas trvania účasti (os X). Alternatívne je možné zobraziť krivky úbytku hmotnosti ostatných účastníkov v skupine, aby účastník mohol porovnať svoj vlastný vývoj hmotnosti - ktorý sa potom zobrazí červenou farbou - s výsledkami úbytku hmotnosti ostatných účastníkov v jeho tréningovej skupine. Zvyčajne to vedie k ďalšej motivácii.
Druhá grafika v ošetrovacom liste zobrazuje denné kalórie spálené za posledný týždeň. Stĺpy sú tvorené proporciami štyroch rôznych úrovní aktivity, počnúc „pasívnym“ až po „športový“. Denná vzdialenosť chôdze je uvedená nad stĺpmi a doba opotrebenia senzora v percentách za 24 hodín pod stĺpikmi. Cieľ účastníkov sa odporúča každý deň dosiahnuť alebo dokonca prekonať hranicu 1 000 kcal.
Obrázok 3 zobrazuje príjem kalórií zaznamenaný účastníkom podobným spôsobom. Ciele odporúčané tu sú pre ženy a mužov, aby nekonzumovali viac ako 1 500 alebo 1 800 kcal.
Grafika je automaticky integrovaná do písmena. Generovanie textu sa na druhej strane robí individuálne, ale je podporované textovými modulmi a nacvičená ruka trvá tri až päť minút na písmeno. Text sumarizuje údaje, napríklad hlásením priemerných hodnôt za celý týždeň, napríklad priemernej dennej spotreby kalórií alebo priemernej dennej vzdialenosti chôdze. Podľa názoru autora je dôležité vytvoriť osobný odkaz na osobu, ktorej sa venuje starostlivosť, pomocou malých komentárov. Z rovnakého dôvodu sa tiež odporúča, aby ste podporný list vytlačili na papieri a podpísali namiesto elektronického odoslania e-mailom.
Nakoľko spoľahlivé sú prenášané údaje? Pokiaľ ide o váhu, je možné, že účastník „podvádza“. To sa však ešte nikdy nestalo, keď sa programu zúčastnilo okolo 1 000 účastníkov. Je to tiež nepravdepodobné, pretože pacienti skutočne chcú schudnúť a zvyčajne finančne prispievajú na náklady na program. Údaje o pohybe sú vždy spoľahlivé, pretože ich nie je možné „sfalšovať“. Zaznamenané kalórie z jedla sú menej spoľahlivé. Tu sú položky zabudnuté (ako v sobotu na obrázku 2) a dochádza k „podhodnocovaniu“. Pretože senzor počíta rozdiel medzi kalóriami prijatými v potravinách a kalóriami spotrebovanými motorom a vydáva ich ako rovnováhu, je táto rovnováha často priaznivejšia, ako je možné v skutočnosti. Najspoľahlivejšie je teda hodnotenie skutočne nameranej fyzickej aktivity.
Efektívnosť programu chudnutia
Účinnosť „magdeburskej dvojitej diéty“ sa prvýkrát ukázala vo vyššie uvedenej štúdii u 110 obéznych rodín (4). Táto štúdia preukázala nielen prevahu špeciálnej stravy, ale aj jej kombináciu s monitorovaním fyzickej aktivity v porovnaní s konvenčnými programami na chudnutie.
Dalo sa predpokladať, že zvýšenie fyzickej aktivity spolu s diétou, ktorá zabráni zvýšeniu hladiny cukru v krvi, by bolo obzvlášť užitočné pre tých pacientov, ktorí trpia poruchami metabolizmu uhľohydrátov. Potvrdilo sa to v kontrolovanej štúdii so 70 diabetikmi typu 2 s nadváhou (7). Intervenčná skupina ABC schudla za šesť mesiacov 12,3 kg a zlepšila sa vo všetkých očakávaných metabolických parametroch. Zároveň sa znížila potreba liekov proti cukrovke, čo malo za šesť mesiacov za následok úsporu 86 eur na pacienta.
Ďalšia kontrolovaná štúdia využívala program ABC u 60 pacientov s metabolickým syndrómom. Po dvanástich mesiacoch schudli 14,4 kg bez zjavného jojo efektu (obrázok 2). Najdôležitejším výsledkom tejto štúdie bolo zníženie incidencie diabetes mellitus, ktorá je pri metabolickom syndróme okolo 50 percent. V skutočnosti sa v kontrolnej skupine (n = 62) objavil diabetes mellitus u siedmich pacientov v prvom roku, na rozdiel od iba jedného pacienta v skupine ABC. To znamená: Programu ABC bolo možné vyhnúť sa šiestym zo siedmich nových diagnóz cukrovky.
Na dôležitú otázku udržateľnosti zatiaľ nemožno definitívne odpovedať. U diabetikov typu 2 s priemerným vekom 59 rokov sa pozorovala pokračujúca štúdia zameraná na priberanie na váhe o 3,5 kg po 18 mesiacoch. U mladších pacientov s metabolickým syndrómom (50 rokov) sa priemerná hmotnosť opäť nezvýšila ani po 16 mesiacoch. Pravdepodobne tu hrá úlohu vek a individuálna anamnéza obezity. Optimálne trvanie starostlivosti je tiež stále nejasné. Doterajšie skúsenosti ukazujú, že maximálny úbytok hmotnosti sa u väčšiny ľudí dosiahne najskôr po šiestich mesiacoch. Je tiež známe, že „nová“ telesná hmotnosť sa udržiava iba asi po dvoch rokoch. V súčasnosti máme podozrenie, že starostlivosť by mala trvať dlhšie ako šesť mesiacov, možno „postupne“ s dlhšími intervalmi medzi listami starostlivosti. Dôležitý je tu prístup pacienta, ktorý sa odráža v jeho ochote naďalej znášať aspoň časť nákladov na svoju starostlivosť.
Náklady a prevzatie nákladov
Čo stojí program ABC a kto ho platí? Samoplatcovia kupujú zariadenie ABC so školiacim materiálom od spoločnosti Aipermon GmbH za 176 eur vrátane DPH. Dvojhodinové školenie a šesťmesačná podpora sú odmenené 288 eurami, takže treba minúť celkovo 464 eur. Poplatok za starostlivosť vychádza z aktuálnych katalógov služieb zdravotných poisťovní.
Výhodou tohto modelu je v prvom rade vlastná účasť pacienta a s tým spojená sebamotivácia. Ďalšou výhodou je skutočnosť, že pacient má permanentne senzor na sebakontrolu svojho životného štýlu aj po fáze starostlivosti. Ak pacienti chcú starostlivosť dlhšiu ako šesť mesiacov - to je prípad väčšiny - je to možné dohodnúť s nadriadeným, pričom softvér ABC umožňuje namiesto týždenných listov starostlivosti dlhšie časové intervaly, napríklad každé dva alebo štyri týždne.
V súčasnosti prebiehajú rokovania so zastrešujúcim združením súkromného zdravotného poistenia a jednotlivých zdravotných poisťovní s cieľom umožniť proporčné prevzatie nákladov. Pre zdravotné poisťovne sa program ABC už teraz platí pre drahých pacientov. Napríklad úspory zo zníženej spotreby liekov u diabetikov 2. typu závislých od inzulínu sú počas prvých šiestich mesiacov 240 eur, čo znamená, že program sa za rok, pokiaľ sa na ňom pacient zúčastní, vráti sám. V strednodobom horizonte je nákladovo efektívna aj starostlivosť o pacientov s metabolickým syndrómom, ktorým sa dá vyhnúť šiestim zo siedmich nových diagnóz cukrovky.
Pokiaľ zdravotné poisťovne nebudú pravidelne hradiť náklady, musia sa podávať jednotlivé prihlášky, ktoré autor rád podporí dotlačou publikácií. Vždy by ste sa však mali usilovať o čiastočné prevzatie, pretože vlastný príspevok pacienta vytvára ďalšiu motiváciu.
Program ABC je v zásade vhodný pre všetkých ľudí s nadváhou alebo obezitou, ktorých fyzická pohyblivosť nie je obmedzená a majú prístup na internet. Jedná sa o intenzívne zdokonaľovanie životného štýlu, pri ktorom je pomocou novej technológie merateľná fyzická aktivita, ktorá umožňuje starostlivosť o vedomie a umožňuje pravidelné vzdialené sledovanie jeho opatrovateľa. Program je v každom ohľade „zdravý“ a nemá žiadne vedľajšie účinky. Je medicínsky indikovaný predovšetkým u pacientov s metabolickým syndrómom a u diabetikov 2. typu.
Redukcia hmotnosti ABC má zmysel aj v kontexte „riadenia zdravia spoločnosti“, pretože choroby spojené s obezitou znižujú zamestnateľnosť zamestnancov, napríklad pri práci na zmeny. Zodpovedajúca štúdia sa v súčasnosti vykonáva vo Wasser- und Schifffahrtsamt Schweinfurt.
Tento program sa používa aj u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Tento syndróm je charakterizovaný obezitou, polycystickými vaječníkmi na ultrazvuku, hormonálnou maskulinizáciou, oligomenoreou, inzulínovou rezistenciou a nenaplnenou túžbou mať deti. V štúdii, ktorá sa práve skončila, ženy ABC schudli za šesť mesiacov 8,6 kg. V tejto skupine malo 41 percent žien, ktoré chceli mať deti, spontánne tehotenstvo, v porovnaní so siedmimi percentami v kontrolnej skupine bez intervencie ABC.
Pripravuje sa kontrolovaný projekt na prevenciu nadmerného prírastku hmotnosti u tehotných žien s nadváhou. Cieľom je skontrolovať, či sledovanie týchto žien pomocou ABC môže znížiť frekvenciu gestačného diabetu, eklampsie a počet makrozomálnych novorodencov.
Claus Luley, Alexandra Blaik, Sabine Westphal