Protokol liečby malígneho gliómu - glioblastóm

Klinické prejavy - príznaky

PORUCHY
Nevoľnosť, zvracanie
Závraty, vertigo
Epileptické záchvaty
hemiparéza
Poruchy jazyka
Poruchy videnia
Psychiatrické poruchy

Zobrazovacia diagnostika

MRI kontrastu mozgu - zlatý štandard
CT mozgu (počítačová tomografia) - iba pre pacientov, ktorí nemôžu robiť MRI

Chirurgická indikácia

Resekovateľný nádor najmenej 75-80%
Intrakraniálna hypertenzia, peritumorálny edém
Mladý pacient, v dobrom celkovom a neurologickom stave

Chirurgická kontraindikácia

Nádor zasahujúci do kontralaterálnej hemisféry, bazálnych jadier alebo mozgového kmeňa
Difúzny infiltračný nádor ovplyvňujúci niekoľko lalokov alebo veľavravných oblastí
Starší pacienti (> 70 rokov), liečení, s celkovým a ťažkým neurologickým stavom

Chirurgická indikácia

Resekovateľný nádor najmenej 75-80%

Intrakraniálna hypertenzia, peritumorálny edém

Mladý pacient, v dobrom celkovom a neurologickom stave

Chirurgická kontraindikácia

Nádor zasahujúci do kontralaterálnej hemisféry, bazálnych jadier alebo mozgového kmeňa

Difúzny infiltračný nádor ovplyvňujúci niekoľko lalokov alebo veľavravných oblastí

Starší pacienti (> 70 rokov), liečení, s celkovým a ťažkým neurologickým stavom

Chirurgia

Skoro - hneď po stanovení zobrazovacej diagnózy

Cieľ - úplné odstránenie nádoru bez toho, aby došlo k neurologickému zhoršeniu

Operačný mikroskop - nevyhnutné

Neuronavigácia, intraoperačný ultrazvuk

Intraoperačná fluorescencia 5-ALA alebo fluoresceín

Biopsia mozgu

Minimálne invazívny, rýchly postup s nízkym rizikom

V prípade potreby je možné vykonať lokálnu anestéziu

Vedené neuronavigáciou - jednoduchšie a rýchlejšie, ale menej presné

Vedené stereotaxiou - presnejšie, postup je však zdĺhavejší a namáhavejší.

Veľmi dôležité - získať dostatočnú a významnú vzorku

Pooperačná kontrola

MRI mozgu s kontrastom - počas prvých 24-48 hodín po operácii

Cieľ: objektívne hodnotenie stupňa resekcie + identifikácia potenciálnych komplikácií

Pooperačná kontrola

Natívne CT mozgu - počas prvých 24 hodín po operácii

Cieľ: identifikácia potenciálnych komplikácií (nie je potrebné hodnotiť stupeň resekcie)

Chirurgia

Skoro - hneď po stanovení zobrazovacej diagnózy
Cieľ - úplné odstránenie nádoru bez toho, aby došlo k neurologickému zhoršeniu
Operačný mikroskop - nevyhnutné
Neuronavigácia, intraoperačný ultrazvuk
Intraoperačná fluorescencia 5-ALA alebo fluoresceín

Biopsia mozgu

Minimálne invazívny, rýchly postup s nízkym rizikom
V prípade potreby je možné vykonať lokálnu anestéziu
Vedené neuronavigáciou - jednoduchšie a rýchlejšie, ale menej presné
Vedené stereotaxiou - presnejšie, postup je však zdĺhavejší a namáhavejší.
Veľmi dôležité - získať dostatočnú a významnú vzorku

Pooperačná kontrola

MRI mozgu s kontrastom - počas prvých 24-48 hodín po operácii
Cieľ: objektívne hodnotenie stupňa resekcie + identifikácia potenciálnych komplikácií

Pooperačná kontrola

Natívne CT mozgu - počas prvých 24 hodín po operácii
Cieľ: identifikácia potenciálnych komplikácií (nie je potrebné hodnotiť stupeň resekcie)

Anatomopatologická diagnóza

Diagnóza istoty - na jej základe sa pokračuje v liečbe
Kritériá WHO 2016: histopatologická + imunohistochemická + genetická diagnóza
Genetické testovanie: spoločná delécia 1p-19q, mutácie IDH 1/2, stav metylácie MGMT, mutácie vEGFR
Načasovanie: maximálne 2 - 3 týždne

kortikosteroid

Prospešné pre zníženie mozgového edému a kontrolu symptómov
Znižuje účinnosť rádioterapie
Celkový negatívny vplyv na vývoj choroby
Len na krátke časové obdobie a u vybraných pacientov

Onkologická liečba - Stuppov protokol

Rádioterapia - IMRT-VMAT

60 Gy rozdelených do 30 sedení po 2 Gy
5 dní v týždni - 6 týždňov
Široké ožarovanie - objem bývalého nádoru + okraj okolo 2 cm
Stereotaktické techniky - gama-nôž, Cyberknife atď. Sú nepoužiteľné.
Ožarovanie protónom nie je lepšie ako ožarovanie fotónmi, iba je nákladnejšie a ťažšie prístupné

Cytostatická chemoterapia - Temozolomid (Temodal)

Radiosenzibilizačná chemoterapia - robí sa paralelne s rádioterapiou, denne po dobu 6 týždňov, s nižšou dávkou
Adjuvantná chemoterapia - monoterapia - každých 5 dní každých 28 dní po ukončení rádioterapie sa robí 6 ošetrení s vyššou dávkou.
Dávka je určená vekom, hmotnosťou a povrchom tela a možnými vedľajšími účinkami.
Najvyššiu mieru odpovede majú nádory s oligodendrogliálnym genotypom

Antiepileptická liečba

Iba u pacientov, ktorí mali epileptické záchvaty
Valproát a levetiracetam - priaznivý onkologický účinok - zosilnenie rádioterapie a chemoterapie temozolomidom
Karbamazepín, fenytoín a fenobarbital
- negatívny vplyv na prognózu (znížená dĺžka života)
Môže maskovať recidívu nádoru až do pokročilejších štádií.

Fyzická terapia

Povinné u pacientov s neurologickými deficitmi
Užitočné pre všetkých pacientov
Kvalita života priamo ovplyvňuje prognózu

Periodické sledovanie - MRI mozgu s kontrastom

Krátky interval - na 2 mesiace
Účel: včasná identifikácia recidívy nádoru alebo možných komplikácií (hydrocefalus)
Monitoruje sa nástup/vývoj kontrastu a mozgový edém
Ideálne - na rovnakom prístroji s rovnakým protokolom o vyšetrení, aby sa uľahčilo porovnanie obrázkov.

CT mozgu s kontrastom - len pre pacientov, ktorí nemôžu robiť MRI.

Striedavé elektrické polia - nádorOšetrovacie polia (TTF)

Obchodný názov - Optune, výrobca Novocure
Zariadenie s elektródovým headsetom namontovaným na hlave (oholené vlasy) a používaným najmenej 18 hodín/deň
Je to možnosť, nie štandard, z dôvodu vysokých nákladov a obmedzenej dostupnosti

Opakovanie nádoru

Znovuobjavenie sa zásuvky na kontrast
Edém v bielej hmote
Neurologické zhoršenie alebo záchvaty

Chirurgická reoperácia

Lokalizované a cenovo dostupné opakovanie
Dobrý všeobecný a neurologický stav
Kompletná resekcia prináša jasné výhody, pokiaľ nespôsobuje neurologické zhoršenie
Špeciálne pre strednú/vysokú recidívu

Personalizované zaobchádzanie

Reiradierea

Keď sa recidíva vyvinie mimo pôvodne ožarovaného poľa
Spravidla najskôr 12 mesiacov po prvom ožiarení
Obmedzená hodnota - používa sa nižšia dávka
Vysoké riziko rádiovej nekrózy kože a mozgu

Personalizované zaobchádzanie

Chirurgická reoperácia

Lokalizované a cenovo dostupné opakovanie
Dobrý všeobecný a neurologický stav
Kompletná resekcia prináša jasné výhody, pokiaľ nespôsobuje neurologické zhoršenie
Špeciálne pre strednú/vysokú recidívu

Reiradierea

Keď sa recidíva vyvinie mimo pôvodne ožarovaného poľa
Spravidla najskôr 12 mesiacov po prvom ožiarení
Obmedzená hodnota - používa sa nižšia dávka
Vysoké riziko rádiovej nekrózy kože a mozgu

Cytostatická chemoterapia

Základ liečby recidívy
Jediná forma liečby malej alebo difúznej recidívy na diaľku na kontralaterálnej hemisfére alebo v centrálnych štruktúrach (chirurgicky neprístupná).
temozolomid - recidivujúci nádor je zvyčajne rezistentný na temozolomid, ale dá sa testovať, ak od poslednej dávky uplynulo viac ako 6 mesiacov
Druhý riadok - v literatúre neexistuje konsenzus
Irinotekan + Bevacizumab - momentálne najlepšie výsledky
- Veľmi účinný pri mozgovom edéme
- Účinok irinotekanu môže byť zosilnený rosuvastatínom
lomustine - účinný v niektorých prípadoch odolný voči irinotekánu