Prsia (veľké) nie sú chorobou

Hesenský štátny sociálny súd

veľké

Č .: L 1 KR 7/07

Rozsudok z 21. 8. 2008 v konečnom znení

Dolný súd: Kassel Social Court, Az.: S 12 KR 947/04, rozsudok z 11. decembra 2006

Odvolanie žalobcu proti súdnemu rozhodnutiu sociálneho súdu v Kasseli z 11. decembra 2006 sa zamieta.

Zúčastnené strany nemusia hradiť žiadne náklady.

Revízia nie je povolená.

Fakty:

Zainteresované strany argumentujú v súvislosti s poskytnutím chirurgického zákroku na zníženie prsníkov (zmenšenie prsníka).

Žalobca, narodený v roku 1971, podal u obžalovaného v júli 2003 žiadosť s poukazom na osvedčenia špecialistu v ortopédii Dr. R. z 28. mája 2003 a špecialista na psychiatriu M. z 20. júna 2003 udelenie operácie na zmenšenie prsníkov.

Podľa stanoviska lekárskej služby zdravotného poistenia v Hesensku (MDK) zo dňa 10. septembra 2003 Dr. S. v dôsledku čoho nedošlo k ochoreniu v zmysle zákona o sociálnom zabezpečení - zákonné zdravotné poistenie (SGB V). Súvislosť medzi ortopedickými ochoreniami a hypertrofiou prsníka nebola vedecky dokázaná. Pokiaľ ide o psychiatrické príznaky, zdá sa byť indikovaná ambulantná psychoterapia. Rozhodnutím zo 16. septembra 2003 žalovaný žiadosť žalobcu zamietol. V rámci námietkového konania žalobca predložil ďalšie osvedčenia. Ortopéd Dr. D. vyhlásil 21. novembra 2003 a 16. decembra 2003 za nevyhnutný chirurgický zákrok na zmenšenie poprsia z ortopedického hľadiska. DR. H., Breast Center K., 16. decembra 2003 uviedla, že napriek nadváhe je indikovaná skorá operácia.

V správe z 22. júna 2005, ktorú získal sociálny súd, Dr. K., lekár pre chirurgiu a sociálne lekárstvo, uviedol, že žalobca trpel obojstranne makromastiou s výraznou ptotickou zložkou, nezvratným šnurovaním v oblasti oboch výšok ramien a ventrálnym skreslením ramenného pletenca v súvislosti so zvýšenou kyfózou hornej hrudnej chrbtice. Mobilita v oblasti hornej hrudnej chrbtice je do značnej miery eliminovaná. Preto je z lekárskeho hľadiska vhodný chirurgický zákrok na zníženie prsníkov. Prípadné zníženie hmotnosti má malý vplyv na veľkosť prsníkov.

Uznesením súdu z 11. decembra 2006 sociálny súd žalobu zamietol. Názor Dr. B. preukázali, že neexistujú náznaky chirurgického zmenšenia prsníkov. Neexistuje žiadny právny stav, ktorý by vyžadoval liečbu. Taktiež by to nemalo žiadny skresľujúci účinok.

Dňa 15. januára 2007 podal žalobca odvolanie proti súdnemu rozhodnutiu sociálneho súdu na hesenský štátny sociálny súd. Veľkosť hrudníka má chorobnú hodnotu. Doteraz nebolo jej psychické utrpenie dostatočne zohľadnené. Žalovaná nekoná nákladovo vedome, ak nesúhlasí so zmenšením poprsia napriek inak očakávaným následným nákladom. V správe o prepustení z kliniky Ha., B., z 21. decembra 2006, predloženej žalobcom, je opísaná chirurgická plastická redukčná chirurgia, ale iba v kombinácii s celkovou redukciou hmotnosti, psychoterapeutickou starostlivosťou a dôsledným tréningom budovania svalov. Po rehabilitačnom opatrení sa žalobkyňa od júla 2007 zúčastňuje dvakrát až trikrát týždenne vo fitnes štúdiu, občas sa venuje severskej chôdzi a zúčastňuje sa na fyzioterapeutických opatreniach, ktoré jej boli schválené. Napriek tomu došlo k výraznému zvýšeniu hmotnosti.

Požiadal o to právny zástupca žalobcu,

Zrušiť rozhodnutie sociálneho súdu v Kasseli z 11. decembra 2006 a rozhodnutie žalovaného zo 16. septembra 2003 vo forme oznámenia o námietke z 26. apríla 2004 a odsúdiť žalovaného s cieľom poskytnúť žalobcovi v rámci hospitalizácie v nemocnici obojstranný zákrok na zmenšenie prsníkov.

Žiadal obžalovaný,

odvolanie zamietol.

Tvrdí, že liečba nie je potrebná. Najmä psychologický stres na strane žalobcu neoprávňuje na žiadny chirurgický zákrok na úkor zákonného zdravotného poistenia.

V doplňujúcom stanovisku, ktoré získal krajský sociálny súd, Dr. B. zotrvali na svojom názore. Funkčné obmedzenia v oblasti chrbtice a svalovej oblasti stále neboli.

Ďalšie informácie o stave veci a spore sa uvádzajú v súdnych spisoch, ako aj v správnych postupoch žalovaného, ​​ktoré boli účastníkmi konania.

Dôvody rozhodnutia:

Rozhodnutie mohol urobiť reportér namiesto Senátu, pretože zúčastnené strany deklarovali súhlas s týmto postupom (§ 155 ods. 3 a 4 zákona o sociálnom súde - SGG -).

Prípustné odvolanie žalobcu nie je dôvodné. Sociálny súd žalobu správne zamietol. Odmietnutie žalovanej poskytnúť operáciu na redukciu prsníka je legitímne.

Požadovaná operácia nie je nevyhnutná ako opatrenie na ošetrenie pacienta v zmysle § 27 ods. 1 bodu 1 knihy V sociálneho zákonníka. Choroba v zmysle zákona o zdravotnom poistení je nepravidelný fyzický stav, ktorý vedie k potrebe liečby alebo pracovnej neschopnosti. Nezrovnalosť existuje, ak sa fyzický stav odchyľuje od modelu zdravého človeka. Nie každá fyzická nezrovnalosť má v právnom zmysle hodnotu choroby. Choroba, ktorá je rozhodujúca pre povinnosť platiť dávky podľa zákona o zdravotnom poistení, existuje iba vtedy, ak má poistenec poškodené telesné funkcie alebo ak má anatomická odchýlka znetvorujúci účinok (BSG, rozsudok z 13. júla 2004 - B 1 KR 11/04 R; rozsudok z 19. júla 2004) - B 1 KR 9/04 R).

V tomto zmysle nie je makromastia choroba. Samotná veľkosť pŕs nemá pre žiadateľku za následok žiadne funkčné obmedzenia. Rovnako žalobca nepotrebuje ošetrenie z dôvodu vonkajšej deformácie. Nie každá fyzická abnormalita stačí na to, aby sa dalo predpokladať znetvorenie. Musí to skôr byť objektívna značná abnormalita, ktorá spôsobí zjavné reakcie ostatných ľudí, ako napríklad zvedavosť alebo zdesenie, a vedie k očakávaniu, že dotknutá osoba neustále priťahuje veľa pohľadov, stáva sa predmetom osobitnej pozornosti ostatných, a preto vychádza zo života v Spoločenstvo odstupuje (pozri BSG, rozsudok z 28. februára 2008 - B 1 KR 19/07 R). Podľa toho nedochádza u žiadateľa k nijakému skresleniu. DR. B. opísal veľkosť prsníkov ako proporcionálnu k habitusu tela. To zodpovedá dojmu urobenému na pojednávaní.

Vytúžená operácia tiež nie je nevyhnutná na liečenie ortopedického stavu, na ktorý sa sťažovateľ sťažuje. Už je otázne, či sú operácie redukcie prsníkov vôbec vhodné na zlepšenie stavov chrbtice. Rovnako tak Dr. B. preukázal, že neexistujú žiadne vedecké poznatky, ktoré by dokazovali príčinnú súvislosť medzi ortopedickými zdravotnými poruchami a veľkosťou prsníkov (pozri tiež LSG Baden-Württemberg, rozsudok z 18. októbra 2002 - L 4 KR 4692/01; LSG Porýnie-Falcko z 5. Jún 2003 - L 5 KR 93/02). Pretože tieto operácie slúžia na boj proti ortopedickému ochoreniu iba nepriamo, je potrebné osobitné odôvodnenie, pri ktorom je potrebné vyvážiť pravdepodobný zdravotný prospech a možné poškodenie zdravia. Ak dôjde k zásahu do funkčne neporušeného orgánu, musia sa stanoviť obzvlášť prísne požiadavky, pričom sa musí zvážiť druh a závažnosť ochorenia, riziko a možný prínos liečby (BSG, rozsudok z 19. februára 2003 - B 1 KR 1/02 R.; pozri LSG Severné Porýnie-Vestfálsko, rozsudok z 10. mája 2007 - L 5 KR 118/04).

Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.

Nie sú dôvody na schválenie revízie.