Psychiatrické prejavy pri Cushingovom syndróme
Cushingov syndróm je to endogénny nadbytok kortizolu. Môžu byť spojené alebo nie s nadmerným vylučovaním aldosterónu alebo androgénnych hormónov, týchto dvoch typov hormónov pochádzajúcich z nadobličiek.
Existujú dva typy Cushingovho syndrómu:
1. ACTH závislé, v takom prípade je lézia na úrovni prednej hypofýzy (adenohypofýza). Tento typ Cushingovho syndrómu sa tiež nazýva Cushingova choroba a môže byť spôsobený adenómom hypofýzy, ktorý vylučuje ACTH (adenokortikotropín), stimulujúcim hormónom pre nadobličky, ktorý pod vplyvom veľkého množstva ACTH bude produkovať nadbytok kortizolu alebo hypersekréciou CRH. (Hormón uvoľňujúci kortizol), ktorý sa vylučuje na hypotalamickej úrovni a ktorý stimuluje sekréciu ACTH adenohypofýzou, čo následne stimuluje vylučovanie kortizolu z nadobličiek.
2. Nezávislý od ACTH. V tomto prípade je lézia lokalizovaná v nadobličke, ktorá vylučuje nadbytočný kortizol, bez toho, aby bola vystavená adenohypofýzovým a hypotalamickým vplyvom. V tomto prípade bude plazmatický kortizol extrémne vysoký, zatiaľ čo ACTH bude veľmi nízky alebo dokonca potlačený, na rozdiel od Cushingovej choroby, pri ktorej je ACTH veľmi vysoký, čo následne spôsobí zvýšenie plazmatických hladín kortizolu.
Existuje aj iatrogénny Cushingov syndróm pri podaní analógov ACTH pri adrenálnej insuficiencii alebo pri podaní kortikosteroidov (prednizón, dexametazón, hydrokortizón).
Iatrogén Cushingov syndróm sa za posledné desaťročie zvýšil v dôsledku mnohých autoimunitných a reumatických chorôb liečených glukokortikoidmi.
Astma je tiež ochorenie, pri ktorom sú bežné glukokortikoidy a ktoré môže spôsobiť iatrogénny hyperkorticizmus.
Výskyt Cushingovho syndrómu v Spojených štátoch je dosť vysoký, 1 - 5 nových prípadov na 1 milión obyvateľov ročne, pre Rumunsko stále neexistujú platné štatistiky týkajúce sa tohto syndrómu [1].
Cushingov syndróm sa môže prejavovať rôznymi typmi príznakov, medzi ktoré patrí mimoriadne známy fyzický vzhľad. Cushingoid s abdominálnou obezitou, tvárou v splne, proximálnou myopatiou, strie a inzulínovou rezistenciou.
Veľmi často sa však u Cushingovho syndrómu vyskytujú rôzne psychiatrické prejavy, pri absencii akýchkoľvek ďalších organických príznakov psychiatrické prejavy, ktoré prehliadajú mnohí lekári, ktorí nepoznajú rozsah problému. Každý psychiater, ktorý sa snaží diagnostikovať pacienta s príznakmi ako paranoja, depresia, mentálne a koncentračné deficity, bipolárna porucha a nadmerná podráždenosť, by mal zvážiť diferenciálnu diagnostiku Cushingovho syndrómu. Ďalším endokrinologickým ochorením, ktoré vyvoláva psychiatrické prejavy, je hypertyreóza, ktorú je tiež potrebné zohľadniť. [2]
patofyziológia
Psychiatrické prejavy Cushingovho syndrómu súvisia s prebytkom glukokortikoidov a zvýšená intracelulárna signalizácia v glukokortikoidových receptoroch v mozgu. Neokortex a hipokampus majú najvyššiu hustotu glukokortikoidových receptorov v mozgu, a preto trpia poruchami pamäti, ktorým čelia pacienti.
S progresiou ochorenia a zvyšovaním hladín kortizolu dochádza k down-regulácii glukokortikoidových receptorov v mozgu (ich afinita ku kortizolu klesá, receptory už nepôsobia pri veľmi vysokých koncentráciách hormónov) a depresia sa javí ako hlavný psychiatrický prejav. Bola hlásená súvislosť down-regulácie týchto receptorov so zníženou hladinou serotonínu a zvýšenou hladinou dopamínu v mozgu. [2]
Klinické a psychiatrické hodnotenie
Hlásené psychiatrické prejavy
Podráždenosť a nekontrolovaný hnev
depresia
Ťažkosti so sústredením
Vegetatívne poruchy
8% pacientov trpí stratou chuti do jedla (anorexia), zatiaľ čo 34% má veľmi vysokú chuť do jedla. Zníženie libida hlási väčšina pacientov a objavuje sa veľmi skoro na začiatku a je zvyčajne prvým dôvodom návštevy lekára u mužskej populácie, u ktorej môže od začiatku tiež dôjsť k erektilnej dysfunkcii.
50% pacientov trpí nespavosťou. Na rozdiel od nespavosti pri typickej depresii sa pri Cushingovom syndróme objavuje takzvaná široká nespavosť, pacient ľahko zaspí, ale v noci sa prebudí a nemôže zaspať neskôr. Pri idiopatickej depresii sa stretávame s rannou nespavosťou, u pacientov, ktorí nezaspia alebo zaspia veľmi neskoro ráno.
V súvislosti s vegetatívnymi poruchami zistenými na začiatku ochorenia sa vyskytujú aj sporadické depresívne epizódy bez existencie depresívneho pozadia. [2]
Vzťah medzi psychiatrickými príznakmi a hladinami ACTH a kortizolu
Skóre psychiatrického poškodenia pacienta s Cushingovým syndrómom priamo koreluje s hladinou kortizolu, najvyššie hormonálne hodnoty majú pacienti s paranojou a/alebo zmätenosťou.
Zvyšovanie ACTH je väčšinou spájaný s depresívnymi stavmi, asociácia medzi hladinami kortizolu a depresiou je slabšia.
Pacienti s Cushingovým syndrómom závislým od ACTH majú zvýšený kortizol a zvýšený ACTH a pacienti s Cushingovým syndrómom s adenómami nadobličiek, preto sú nezávislé od ACTH, potlačili ACTH a zvýšený kortizol. Porovnaním dvoch skupín pacientov trpiacich týmito stavmi sa zistilo, že pacienti s adrenálnymi adenómami majú oveľa nižšie skóre depresie ako pacienti so závislosťou na Cushing ACTH. Ďalším dôkazom, ktorý podporuje tvrdenie, že depresia je viac spojená so zvýšenými hladinami ACTH ako so zvýšenými hladinami kortizolu, je to, že depresia je tiež spojená s Addisonovou chorobou (primárna nedostatočnosť nadobličiek), ktorá je v tomto stave spojená s veľmi vysokou úrovňou hypofýzy ACTH. . [3], [4].