Psychoterapia Ako prekonať obavy z spektra vedy
Psychoterapia: ako prekonať obavy?
Strach zužuje výhľad, sťahuje srdce, núti myseľ na kruhový objazd bez východu. Ovláda emócie, nenecháva priestor pre nič iné. Nie je náhoda, že nemecké slovo „strach“ pochádza z latinského slova „angustus“, čo môže znamenať „úzky“, „obmedzený“ alebo „otázny“. Presne to robí strach: znižuje možné reakcie tela a mysle na boj alebo útek. Ak volant dlhodobo ovládne strach, sotva niečo zostane zo života. Ale z krátkodobého hľadiska, keď hrozí skutočné nebezpečenstvo, zaisťuje prežitie podriadením všetkého ostatného - vrátane mysle.
To vysvetľuje, prečo aj v našej časti sveta môžeme pri pohľade na pavúka panikáriť, hoci dobre vieme, že nie je jedovatý. Fóbie zo zvierat patria medzi špecifické fóbie; Do tejto kategórie spadajú aj strach z výšok a fóbie z krvných injekcií. Mnoho ľudí s tým však dokáže dobre žiť, za predpokladu, že sa v každodennom živote len zriedka dostanú do hrôzostrašných situácií. Strach pripravuje ďalšie problémy a vyhýbanie sa situáciám, ktoré nepredstavujú skutočné nebezpečenstvo, ale vyskytujú sa častejšie, ako napríklad cestovanie autobusom alebo rozhovor s cudzími ľuďmi. Ak sú obavy vyjadrené vo forme neustálych obáv alebo náhlych záchvatov v kombinácii so strachom zo smrti alebo straty kontroly, postihnuté osoby zvyčajne tiež potrebujú odbornú pomoc.
Podľa štúdií sa u približne 15 až 30 percent ľudí v priebehu života vyvinie jedna z týchto úzkostných porúch, čo je viac ako u mnohých iných duševných chorôb, ako určujú nemecké pokyny pre liečbu úzkostných porúch. Napríklad riziko vzniku schizofrénie je len okolo jedného percenta.
Aj keď sú úzkostné poruchy pomerne časté, môžu vážne obmedziť každodenný život postihnutých a výrazne znížiť kvalitu života. Tieto plne vyvinuté úzkostné poruchy, najmä ak sú spojené s inými chorobami, ako sú závislosť alebo depresia, si vyžadujú odborné ošetrenie: liekmi, psychoterapiou alebo kombináciou oboch. Psychoterapeutické metódy zahŕňajú opatrenia, pomocou ktorých si môžu postihnutí pomôcť v menej závažných prípadoch.
Konfrontácia s obavami: Vystavenie
Expozičná terapia je jednou z klasík úzkostnej terapie. Expozícia v podstate znamená zameranie sa na stimul alebo situáciu vyvolávajúcu úzkosť. Princíp je založený na skutočnosti, že reakcia na strach je niečo, čo sme sa naučili - a podľa toho ju možno opäť „odnaučiť“.
Často sa hovorí, že reakcia je „vymazaná“. Ale to nie je tak celkom pravda, ako vysvetľujú Cornelia Mohr a Silvia Schneider z Ruhr University v Bochume v časopise „Behavior Therapy“. Starú reakciu na strach skôr brzdí nové nebojácne spojenie v mozgu. Pretože ak sa očakávaná negatívna udalosť opakovane nevyskytuje, postihnutý človek zvyčajne zažíva, že strach časom opadne, namiesto toho, aby sa nezmerateľne zväčšoval ako obávaný alebo skončil slabým.
Takáto konfrontácia prichádza v rôznych „dávkach“. Masírovaná expozícia je celá o celej veci: pacient sa musí dlhodobo vystavovať najsilnejším stimulom vyvolávajúcim strach, napríklad 60 minút. Podľa Mohra a Schneidera štúdia ukázala, že je to efektívnejšie, ako keby bol konfrontovaný s rovnakým stimulom kratšiu dobu, ale častejšie, približne trikrát počas 20 minút.
Odstupňovaný prístup je pre dotknuté osoby menej stresujúci. Najskôr sa vytvorí individuálna hierarchia stimulov vyvolávajúcich úzkosť a v priebehu expozície sa bude postupovať. Napríklad, pacient sa najskôr pozrie na fotografiu pavúka, potom skutočného pavúka z diaľky a zblízka, potom sa jej dotkne - a nakoniec v ideálnom prípade položí na ruku mimoriadne desivý exemplár. Najmä v prípade konkrétnych fóbií je prístup krok za krokom často jedinou šancou, ako prinútiť pacienta, aby takejto konfrontácii vôbec čelil. U ľudí s agorafóbiou je to však menej úspešné, ako keď sú pripravení okamžite čeliť najstrašnejšej situácii.
Najúčinnejšie sú metódy expozície: Pacienti sa osobitne vystavujú obávanej situácii, napríklad vylezú na vysokú vežu alebo sa stále približujú k objektu svojho strachu.
V priebehu nových zážitkov sa reakcie fyzického strachu znižujú a automatizované myšlienky a strnulé myšlienkové vzorce sa uvoľňujú. Prispieva k tomu aj využitie kognitívnych metód a cvičení zameraných na pozornosť.
Meditačné a relaxačné cvičenia tiež zmierňujú fyzické stresové reakcie. Šport alebo iné formy cvičenia môžu navyše znížiť stres a vyvolať neurónové zmeny prostredníctvom látok prenášajúcich signál.
Ďalšia ťažkosť: ak má byť terapia úspešná, pacienti musia zamerať svoju pozornosť výlučne na svoj strach, takže sa nesmú rozptýliť v mysli. Princíp je v rozpore s impulzom k úteku, ak nie fyzicky, potom aspoň psychicky. Mali by sa skôr dokonca plne zaoberať strachom: čím viac uspejú, tým lepšie bude metóda fungovať. Expozícia je navyše obzvlášť úspešná, ak sa odohráva na rôznych miestach a v rôznych časoch dňa a rôzne podnety sa líšia, napríklad nie vždy sa používa rovnaký pavúk.
Nedávno sa začal výskum zameraný na to, či lieky môžu zvýšiť účinnosť expozície hlbším zakotvením nových skúseností s učením. Účinná látka D-cykloserín napríklad dokuje nervové bunky v emočnom centre mozgu, amygdale. Takzvané glukokortikoidy, ktoré telo uvoľňuje počas stresu, tiež prehlbujú nové skúsenosti s učením, ak je látka užitá krátko pred expozíciou. Avšak tieto lieky majú jednu nevýhodu: pod ich vplyvom si pacient nielen lepšie zapamätá pozitívne, ale aj negatívne skúsenosti s liečbou.
Zmena myslenia a konania: kognitívna behaviorálna terapia
Expozícia sa zvyčajne kombinuje s kognitívnymi metódami „kognitívnej behaviorálnej terapie“, čo je zlatý štandard v liečbe úzkostných porúch. Postup je v zásade dvojaký: na kognitívnej úrovni ide o to, aby si ľudia uvedomili a nahradili myšlienkové vzorce vyvolávajúce strach, a na behaviorálnej úrovni sa pacient učí expozíciou, aby sa už viac nevyhýbal strašným situáciám.
Metaanalýza 26 štúdií a takmer 2 000 pacientov ukázala pred mnohými rokmi, že kognitívno-behaviorálna terapia je lepšia ako iné metódy liečby úzkosti. Vedci nedávno analyzovali 41 štúdií, ktoré zahŕňali viac ako 2 800 pacientov s úzkosťou, ktorí podstúpili kognitívnu behaviorálnu terapiu alebo im bolo ako kontrolnej skupine poskytnuté podporné poradenstvo. V priebehu kognitívno-behaviorálnej terapie sa príznaky úzkosti výrazne znížili, keď bola expozícia v popredí. Skupinová terapia bola tiež menej účinná ako individuálna liečba.
Je úspech terapie kognitívnym správaním založený predovšetkým na individuálnej konfrontácii so strachom? Existujú určité dôkazy v jeho prospech, ale ďalšie zložky terapie idú ruka v ruke: Pacient by mal pochopiť, ako strach vzniká, na čo sa používa, čo robí s telom a ktoré postoje a opakujúce sa myšlienky k nemu prispievajú. Napríklad ľudia so sociálnou fóbiou sa domnievajú, že ostatní sa na nich pozerajú kriticky, a za generalizovanou úzkostnou poruchou sa skrýva predpoklad, že svet je nebezpečný. Pacient si v priebehu terapie vypracuje také základné predpoklady, ako aj automatizované myšlienky, otázky a opraví ich.
Ukotvené v danom okamihu: všímavosť
Ide o odveké koncepty: Všímavosť, meditácia a s tým spojené sústredenie sa na súčasnosť hrajú po tisíce rokov dôležitú úlohu v budhizme a filozofii jogy. Americký lekár Jon Kabat-Zinn importoval všímavosť na Západ v 70. rokoch, keď vyvinul metódu redukcie stresu založenej na vedomí (MBSR) a použil ju na úspešnú liečbu ľudí s depresiou.
Všímavosť je v podstate o zameraní vašej pozornosti na okamih, milovaní samého seba a prijatí všetkých myšlienok a pocitov, ktoré vzniknú - všetko môže byť také, aké je. Môžu byť použité rôzne techniky: meditácia, takzvaný sken tela alebo mind jóga.
Ich účinky proti úzkosti boli dobre preskúmané, napríklad u ľudí s vážnymi chorobami, ako je rakovina. Podľa dánskej metaanalýzy boli pacienti s rakovinou schopní trochu znížiť svoje obavy cvičením všímavosti. Ďalší výskum ukazuje, že postupy založené na všímavosti môžu tiež zmierniť úzkostné poruchy. Relaxačné a kognitívne prístupy sa navzájom veľmi dobre dopĺňajú, ako ukázala štúdia z roku 2014. Ľudia s panickou poruchou absolvovali program jogy a niektorí z nich absolvovali aj kognitívne intervencie, ako napríklad vypracovanie negatívnych myšlienkových vzorcov. Kombinácia týchto dvoch metód bola obzvlášť efektívna, čo potvrdzujú aj ďalšie štúdie.
Uvedenie do pohybu: šport
Cvičenie pravidelne znižuje obavy všetkého druhu. Cvičenie napríklad upokojuje stresový systém v tele, os hypotalamus-hypofýza-nadobličky. U úzkostných ľudí sa často nadmerne aktivuje, a preto sa neustále používa, takže aj menej nebezpečné podnety môžu vyvolať stresové reakcie. Telo navyše pri cvičení uvoľňuje látky posla, takzvané endorfíny, ktoré zvyšujú náladu. Fyzická aktivita tiež reguluje hladinu vlastnej signálnej látky tela BDNF v mozgu, ktorá stimuluje rast neurónov, a tým zmierňuje úzkosť a depresiu.
Na kognitívnej úrovni pravidelné cvičenie zvyšuje očakávanie vlastnej účinnosti, teda presvedčenie, že dokážete zvládnuť výzvy. Mnohým ustráchaným ľuďom to chýba; naopak, rýchlo cítia, že strácajú kontrolu. Športové úspechy môžu posilniť vlastnú vieru, napríklad hodinové jogging, zatiaľ čo pred niekoľkými mesiacmi sa podarilo iba päť minút. Ďalší jednoduchý športový efekt: vyčistí si hlavu, zaistí oddialenie od starostí a obáv.
Britskí vedci v metaanalýze v roku 2018 skúmali otázku, či intenzívny tréning pomáha viac ako ľahké cvičenie (alebo vôbec žiadne). Za týmto účelom preskúmali 15 štúdií, v ktorých tréningový program pozostávajúci z troch jednotiek týždenne trval najmenej dva a najviac desať týždňov. Vedci v prvom rade potvrdili: Trochu športovať je vždy lepšie ako vôbec necvičiť, pretože príznaky boli už citeľne zmiernené. Ale intenzívnejší tréning mal tiež silnejší účinok ako ľahký pohyb, t. J. Rýchle jogging viac ako uvoľnená chôdza. Podľa vedcov sa zdá, že cvičenie primárne pomáha ľuďom, ktorí trpia iba miernou úzkosťou, ale ešte nie (zatiaľ) úplne rozvinutou úzkostnou poruchou.
Kontrolovaná pomoc pre svojpomoc: internetová psychoterapia
Online liečba sa považuje za nákladovo efektívnu alternatívu k psychoterapeutovi a v prípade potreby môže preklenúť čas, keď nie je k dispozícii žiadne terapeutické miesto. Väčšina online ponúk funguje podľa kognitívno-behaviorálnych princípov. Medzi typické stavebné prvky patrí vzdelávanie o chorobe, relaxačné cvičenia, protokoly myšlienok a experimenty so správaním v každodennom živote. Niekedy sa o pacientov stará terapeut prostredníctvom e-mailu alebo chatu, niekedy programy bežia bez dozoru a pomáhajú ľuďom, aby si pomohli sami, napríklad sprievodcom v knižnom formáte. Často sú však obe zmiešané: pacient absolvuje jeden modul za druhým nezávisle, môže však kontaktovať svojho terapeuta e-mailom a tiež od neho dostať týždennú spätnú väzbu. Ak dôjde k aspoň sporadickému kontaktu s terapeutom, programy sú efektívnejšie ako bez profesionálneho dohľadu.
Dohliadané online terapie nie sú horšie ako osobné ošetrenie na mieste, uzavreli švédski a holandskí vedci v metaanalýze z roku 2018. Ukázali sa ako účinné, najmä pokiaľ ide o obavy, ako preukázali štúdie z Nórska a Austrálie v rovnakom roku. Kognitívna behaviorálna terapia s dohľadom cez internet bola úspešná pri liečbe sociálnej fóbie a neopodstatneného strachu z choroby.
Nedávno tiež existovali online terapie, pre ktoré pacient potrebuje iba smartphone. Aktuálna štúdia na univerzite v Berne ukazuje, že terapia mobilnými telefónmi pomáha ľuďom so sociálnou fóbiou rovnako ako internetová terapia na PC. Účastníci tiež viac využívali ponuku počas celého dňa. Podľa vedcov je to výhoda: ak mobilný telefón vyzve na expozičné cvičenie, pacienti to môžu urobiť hneď, ako sa naskytne príležitosť.
Nemecké usmernenie S3 na liečbu primárne odporúča selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI), ako je escitalopram a paroxetín, ktoré sa tiež používajú ako antidepresíva. V niektorých prípadoch sa ukázala byť zvlášť účinná kombinácia SSRI a psychoterapie. Sedatíva (benzodiazepíny) sa napriek svojej účinnosti všeobecne neodporúčajú, čiastočne preto, že môžu byť návykové. Vo výnimočných prípadoch je potrebné starostlivo zvážiť riziko a prínos. Lieky navyše znižujú úspešnosť expozície, pretože pacienti svoje úspechy pripisujú týmto liekom. Lekári by mali informovať svojich pacientov o možných výhodách a nevýhodách možných možností a pri plánovaní liečby zvážiť, či majú pacienti radšej lieky alebo psychoterapiu.
Pozitívny záver: Úzkostné poruchy sa dajú liečiť lepšie ako väčšina ostatných duševných porúch. Podľa usmernenia S3 napríklad fungovali psychoterapie u 70 percent pacientov s panickou poruchou alebo agorafóbiou, dvakrát častejšie ako pri mnohých iných duševných poruchách. Ľudia s miernou úzkosťou môžu urobiť niečo pre seba aj svojpomocnými programami, cvičením, pozornosťou a relaxačnými cvičeniami.
V mnohých prípadoch však títo ľudia určite potrebujú odbornú pomoc. Obavy sa všeobecne považujú za patologické, a preto si vyžadujú liečbu, ak pretrvávajú dlhší čas a významne zhoršujú každodenné skúsenosti a správanie. Dotknutí však získajú tento prehľad rôznymi rýchlosťami. Napríklad každý, kto opakovane prežíva záchvaty paniky, zvyčajne rýchlo zistí, že niečo nie je v poriadku. Ďalšie úzkostné poruchy sa k nim plazia a prichádzajú „tichšie“. Postupne sa stávajú čoraz viac obmedzujúcimi pre postihnutých, ako sú neustále obavy a zúrivosť pri generalizovanej úzkostnej poruche. Tu postihnutí často idú najskôr k lekárovi kvôli fyzickým príznakom, ako sú bolesti žalúdka alebo poruchy spánku. Skutočnosť, že ide o úzkostnú poruchu, sa často zistí až neskoro. Správna diagnóza je však dôležitá, aby bolo možné zamerať sa na úzkosť. Potom majú postihnutí dobrú šancu na to, aby sa vymanili zo špirály a opäť viedli bezstarostný život.
Kto potrebuje pomoc? Trochu strachu skríning
Nasledujúce otázky poskytujú prvotný údaj o tom, či niekto trpí úzkosťou (zdroj: Pokyny S3 pre liečbu úzkostných porúch). Psychiatri alebo psychoterapeuti však musia pri osobnom pohovore posúdiť, či liečbu potrebujú.
Panická porucha/agorafóbia: Máte náhle záchvaty, ktoré vás vystrašia a spôsobia vám príznaky ako búšenie srdca, tras, potenie, dýchavičnosť, strach zo smrti a iné? Bojíte sa alebo máte obavy v nasledujúcich situáciách: davy ľudí, stiesnené priestory, verejná doprava? Vyhýbajte sa takýmto situáciám zo strachu?
Generalizovaná úzkostná porucha: Ste nervózny alebo napätý? Často si robíte starosti s vecami viac ako s ostatnými ľuďmi? Máte pocit, že sa neustále trápite a nevládzete? Často sa bojíte, že by mohlo dôjsť ku katastrofe?
Sociálna fóbia: Bojte sa situácií, keď sa bojíte, že vás ostatní ľudia môžu negatívne hodnotiť, kritizovať váš vzhľad alebo považovať vaše správanie za hlúpe, trápne alebo trápne.?
Špecifická fóbia: Bojíte sa určitých vecí alebo situácií, ako sú hmyz, pavúky, psy, mačky, prírodné sily (búrky, hlboká voda), krv, zranenia, postriekanie alebo výška?
Liečba je nevyhnutná, ak sú splnené príslušné kritériá úzkostnej poruchy a súčasne dôjde k psychickému vypätiu, z toho vyplývajú obmedzenia alebo hrozia možné komplikácie, ako sú závislosti. Takéto komorbidné poruchy vrátane depresie sa musia liečiť správne. Ak dôjde k závislosti alebo poruche osobnosti, môžu sa tieto dokonca dostať do popredia. Úzkostné poruchy tiež zvyšujú riziko samovraždy a mali by sa pravidelne kontrolovať: Uvažuje o tom pacient alebo plánuje dokonca samovraždu? Lekár by mal okrem toho objasniť možné fyzické príčiny príznakov, napríklad choroby srdca, pľúc alebo štítnej žľazy, a zabezpečiť, aby lekárskej konfrontácii s obavami nič nebránilo.