Rakovina pažeráka patrí v úmrtnosti na rakovinu na šiestom mieste na svete
Rakovina pažeráka je závažná rakovina, ktorá nie je veľmi častá, ale v úmrtnosti na rakovinu sa umiestnila na šiestom mieste na svete, približne na rovnakej úrovni ako rakovina pankreasu.
Vyskytuje sa menej často u mladých ľudí, u väčšiny pacientov vo veku nad 67 rokov, pravdepodobne v dôsledku spojenia životného štýlu, v ktorom bolo fajčenie a konzumácia alkoholu časté, ale tiež v dôsledku dlhodobého výskytu gastroezofageálneho refluxu. Aj keď sú to hlavné príčiny ochorenia, infekcia HPV je tiež jednou z hlavných predisponujúcich príčin rakoviny pažeráka.
Ak sú fajčenie a konzumácia alkoholu rizikovými faktormi skvamocelulárne karcinómy, pre pažerákové adenokarcinómy sú Barettov pažerák, obezita, gastroezofageálny reflux. Medzi priaznivé faktory patria: Howel-Evansov syndróm alebo tilóza (palmoplantárna hyperkeratóza, srdcová achalázia - 30% prípadov), Plummer-Vincentov syndróm (anémia z nedostatku železa, dysfágia, pažerákový záhyb - 10%); krátky pažerák (5%); peptická ezofagitída (1%); celiakia, infekcie ľudským papilomavírusom (HPV), rakovina ORL
Spinocelulárne karcinómy sú najbežnejšie (95%) a nachádzajú sa v hornej 1/3; adenokarcinómy (5%) sa nachádzajú takmer výlučne v dolnej 1/3.
Príznaky a diagnóza
Ako symptomatológia má pacient spočiatku ťažkosti s prehĺtaním a ťažkosti (dysfágia), ktoré sa postupne zhoršujú, pacient rýchlo chudne, pociťuje pocit retrosternálneho tlaku, popáleniny a bolesť, ktorá pri prehĺtaní vyžaruje medzi lopatkami.
Následne sa nainštaluje paralýza pravého/bráničného hlasového povrazu a pacient pociťuje regurgitáciu a suchý kašeľ.
Lekár pri fyzikálnom vyšetrení zistí cervikoborakulárnu lymfadenopatiu, kachexiu alebo hepatomegáliu.
Na vyšetrenie stavu sa odporúčajú endoskopické vyšetrenia, ako je pažerák-gastro-fibroskopia s biopsiou a vyšetrenie prechodu bária pažerákom, ktoré ukazujú na zúženie pažeráka (nepravidelná stenóza). Ďalšie vyšetrenia môžu zahŕňať rádiografiu hrudníka, bronchoskopiu, ultrazvuk brucha, vyšetrenie hrudníka a brušnú počítačovú tomografiu.
Komplikácie a liečba
Rakovina pažeráka sa môže šíriť lymfatickými, súvislými alebo hematogénnymi, variabilnými vzdialenosťami od primárneho nádoru a regionálnych lymfatických uzlín. V pokročilých štádiách vývoja sú najčastejšími komplikáciami: fistuly zadnej steny ľavej priedušnice/priedušiek, mediastinitída, silné krvácanie (postihnutím alebo perforáciou veľkých mediastinálnych ciev).
Chirurgická liečba je hlavným spôsobom liečenia rakoviny pažeráka na liečebné alebo paliatívne účely. Existuje preukázaný vzťah medzi objemom resekcie nádoru a získanými výsledkami, neúplná resekcia niekedy predstavuje iba minimálny prínos. U pacientov, u ktorých je možná úplná resekcia (25-30%), je 5-ročné prežitie 15-30%. Celkové päťročné prežívanie u pacientov s operovanou EC sa pohybuje medzi 5% a 20%.
V situácii, keď sa vykonáva paliatívna chirurgia, sa na boj proti obštrukcii a krvácaniu používa endoskopická laserová terapia. Fotosenzibilizácia nádorov pažeráka derivátom porfyrínu zvyšuje laserovú energiu absorbovanú nádorom, ale je spojená s rizikom generalizovanej fotosenzibilizácie (trvá 4 - 6 týždňov).
Endoezofageálna protéza sa vyžaduje u asi 15% pacientov s obštrukčnou rakovinou. Existuje niekoľko typov roztiahnuteľných protéz, ktoré sa dajú ľahko zaviesť pod endoskopickým alebo fluoroskopickým vedením, s technickou úspešnosťou 85-95%. Spinocelulárny karcinóm pažeráka je rádiosenzitívny a rádioterapia sa vykonáva buď predoperačne alebo pooperačne, alebo u neoperovateľných nádorov s dolnou extenziou.
Spinocelulárne karcinómy sa zdajú byť citlivejšie na chemoterapiu, ale nie je žiadny rozdiel v dlhodobých výsledkoch medzi nimi a adenokarcinómami.
Chemoterapeutickými látkami používanými pri polychemoterapii sú cisplatina, 5-fluóruracil (5-FU), taxány, ktoré zvyšujú mieru prežitia až na 45 - 80%, dobu odozvy na 7 mesiacov, ale aj sekundárnu toxicitu. Kombinácia cisplatiny s 5-FU je v súčasnosti najčastejšie používaným režimom, ktorý je možné súčasne s rádioterapiou, a to ako pri lokalizovanom ochorení, tak aj pri zmiernení metastatického ochorenia.
Symptomatická, intenzívna liečba zostáva preferovanou alternatívou u starších ľudí alebo u pacientov so zmeneným celkovým stavom.
Pooperačná chemoterapia sa neodporúča ako bežná prax.
Ak sa predpokladá predoperačná liečba, je potrebné vykonať agresívnejší staging, a to endoskopickým vyšetrením (prípadne ultrazvukom), CT, laparoskopiou; pre výživu je často potrebné namontovať gastrostomickú trubicu.
Súbežná kombinácia chemo-rádioterapie spôsobuje dôležité vedľajšie účinky s výrazným dopadom na stav výživy pacienta, ktorá je hlavnou príčinou syndrómu anorexie-kachexie u pacientov s rakovinou pažeráka. Z tohto dôvodu je včasné zavedenie nutričnej terapie princípom liečby pokročilého karcinómu pažeráka.
U rakoviny pažeráka a žalúdka sa študujú tri nové triedy biologických terapií: monoklonálne protilátky a inhibítory tyrozínkinázy (TKI) receptora pre epidermálny rastový faktor (EGFR, ktoré sú prítomné v 70% epidermoidného EC) a endotelový vaskulárny rastový faktor ( VEGF, prítomný v 50% EC) a regulátory bunkového cyklu.
Súčasné štúdie hodnotia úlohu TFI EGFR pri orálnom podaní a úlohy monoklonálnych protilátok.
Cyklín-dependentné kinázy (cdk) sú regulátory bunkového cyklu, na ktoré môžu byť zacielené priamo malé molekuly (aktívnejšie, keď sú spojené s CHT a/alebo RT). Spomedzi inhibítorov cdk je flavopiridol v klinických štúdiách najpokročilejší; aktuálna štúdia fázy II testuje týždennú kombináciu docetaxelu s flavopyridolom vs. samotný docetaxel u pacientov s pokročilým karcinómom žalúdka. Survivín je členom rodiny proteínov inhibujúcich apoptózu (IAP), ktorá reguluje bunkový cyklus a je nadmerne exprimovaná pri rakovine zažívacieho traktu. V porovnaní s nezhubnými epiteliálnymi bunkami exprimujú eso-žalúdočné rakovinové bunky 10-násobne vyššie hladiny survivínu. Aktuálna štúdia používajúca rebamipid (inhibítor expresie survivínu) ukázala, že epidemiologické štúdie naznačujú, že použitie NSAID môže znížiť výskyt EC, pravdepodobne inhibíciou cyklooxygenázy 2 (COX2), enzýmu indukovaného cytokínmi, rastovými faktormi a onkogénmi, prispieva k syntéze prostaglandínov v zapálených neoplastických tkanivách. Sú plánované štúdie na skúmanie účinnosti NSAID alebo iných inhibítorov COX2 u pacientov s Barettovým pažerákom.
Rakovina pažeráka je rakovina s veľmi vážnou prognózou. Priemerné prežitie nepresahuje 12 mesiacov a po 5 rokoch stále žije menej ako 10% pacientov. Keď je nádor diagnostikovaný v počiatočných štádiách a keď sa zvyšuje možnosť úplnej resekcie, 5-ročné prežitie sa zvyšuje na 20 - 25%. Najlepšie výsledky po operácii sa prejavia v 5-ročnom prežití medzi 10-20%; rádioterapia môže viesť k 5-ročnému prežitiu o 20%.
1. Leonard DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Rakovina pažeráka. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, vyd. Príručka klinickej onkológie Bethesda. 2. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005: 61-71
2. Alberts R.S, Goldberg RM. Rakoviny gastrointestinálneho traktu. In: Casciato DA, vyd. Príručka klinickej onkológie. 5. vyd. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 185-195.
3. Chau I, Cunningham D. Rakovina pažeráka. In: Williams C, vyd. Onkológia založená na dôkazoch. London: BMJ Books 2003: 223-242.
4. Posner MC, Forastiere AA, Minsky BD. Rakovina pažeráka. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, vyd. Rakovina: princípy a prax onkológie. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 861-908.
5. Miron L. Rakovina pažeráka. In: Bild E, Miron L, vyd. Liečba rakoviny - terapeutický sprievodca. Iasi: Nakladateľstvo Tehnopress, 2003: 105-113.
6. Heitmiller FR, Forastiere AV. Pažerák. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, vyd. Klinická onkológia. 2. vyd. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1517-1545.
7. Kleinberg LR, Forastiere AA, Heitmiller R. Ezofágus. In: Abeloff MD, vyd. Klinická onkológia. 3. vyd. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 1787-1818.
8. Americký spoločný výbor pre rakovinu. Pažerák. In: Príručka o postupe pri rakovine AJCC. 6. vyd. New York: Springer, 2002: 91-98.
9. Robustelli della Cuna G, Bonadonna G. Karcinóm pažeráka. In: Bonadonna G, vyd. Onkologický liek. 7. vydanie Milan: Mason, 2003: 847-954.
10. Urshel JD. Rakovina pažeráka. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, vyd. Onkológia - prístup založený na dôkazoch. New York: Springer, 2006: 664- 679.