Rakovina pankreasu; Ulmská univerzitná nemocnica

Prof. Dr. Thomas Seufferlein

Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva I (pažerák, žalúdok, črevá, pečeň a obličky, ako aj metabolické choroby) a hovorca črevného centra

Prof. Dr. Thomas Seufferlein

Lekársky riaditeľ Kliniky vnútorného lekárstva I (pažerák, žalúdok, črevá, pečeň a obličky, ako aj metabolické choroby) a hovorca črevného centra

OA Dr. med. Thomas J. Ettrich

Vedúci lekár, prednosta onkologickej dennej kliniky a centra klinických štúdií (GI onkológia)

Zameranie

OA Dr. med. Thomas J. Ettrich

Vedúci lekár, prednosta onkologickej dennej kliniky a centra klinických štúdií (GI onkológia)

Telefón: 0731-500-0 Fax: 0731-500-44779 E-mail: [email protected] Adresa: Ulm University Hospital
Klinika interná I.
Albert-Einstein-Allee 23
89081 Ulm Zameranie

FOA Dr. med. Lukas Perkhofer

Vedúci lekár, špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, protinádorová liečba založená na liekoch

Zameranie

FOA Dr. med. Lukas Perkhofer

Vedúci lekár, špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, protinádorová liečba založená na liekoch

DR. med. Angelika Kestler

Špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, paliatívnu medicínu, lekársky konzultant pre GI onkológiu na CCCU

Zameranie

Gastrointestinálna onkológia, súkromná ambulancia

DR. med. Angelika Kestler

Špecialista na vnútorné lekárstvo a gastroenterológiu, paliatívnu medicínu, lekársky konzultant pre GI onkológiu na CCCU

Gastrointestinálna onkológia, súkromná ambulancia

- chirurgicky

Prof. Dr. Marko Kornmann

Senior konzultant | Koordinátor črevného centra

Prof. Dr. Marko Kornmann

Senior konzultant | Koordinátor črevného centra

Telefón: 0731 500-0 E-Mail: [email protected] Adresa: Všeobecná a viscerálna chirurgia
Albert-Einstein-Allee 23 89081 Ulm Building: Nová budova chirurgie

Cornelia Unseld
0731 500-53560

- rádio-onkologicky

Prof. Dr. med. Thomas Wiegel

Telefón: 0731/500-56101 Fax: 0731/500-56110 E-mail: [email protected] Budova: Rádioterapeutická miestnosť 1321

Opis choroby

Zhubné nádory pankreasu sa nazývajú pankreatické karcinómy.

Frekvencia a vek nástupu

Nádory pankreasu tvoria 2 - 3% všetkých malígnych novotvarov u dospelých. V Nemecku a Európe sa tento nádor vyvinie u 10–12 osôb v mužskej populácii a 7–9 osôb na 100 000 obyvateľov ročne v ženskej populácii. Rakovina pankreasu (karcinóm pankreasu) sa v posledných rokoch neustále zvyšuje.

Nádory sa často objavia až v pokročilom štádiu. Úplná chirurgická resekcia (operácia) je v súčasnosti jedinou šancou na vyliečenie. Kvôli často neskorej diagnóze a agresívnemu priebehu je táto rakovina piatou najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu na celom svete, napriek jej relatívne nízkemu výskytu.

Maximálny vek je medzi 60. a 75. rokom života. Asi 80% nádorov sa nachádza v hlave, 20% v tele a 10% v chvoste pankreasu. Asi 80-90% nádorov pankreasu sú žľazové karcinómy, ktorých vzhľad je podobný štruktúram vývodov normálneho pankreasu (duktálny adenokarcinóm). Ostatné nádory sú pomerne zriedkavé. Patria sem endokrinné nádory alebo karcinómy acinárnych buniek.

Príčiny a rizikové faktory

Príčiny vzniku rakoviny pankreasu nie sú väčšinou známe. Z vonkajších vplyvov sa dalo spoľahlivo preukázať ako rizikový faktor iba fajčenie cigariet. O možnom rizikovom faktore sa hovorí aj o nízkotukovej, kalorickej a vysokotukovej strave.

Asi každý 20. pacient s rakovinou pankreasu má ďalšieho člena rodiny prvého stupňa s týmto nádorom. Jeden potom hovorí o familiárnej rakovine pankreasu. Zatiaľ nie je jasné, do akej miery je za to zodpovedný spoločný životný štýl alebo dedičné predispozície. V niekoľkých rodinách bolo možné preukázať zvláštnosti genetickej informácie (génové mutácie), ktoré súviseli s dedičnou predispozíciou k vývoju zhubných nádorov. Patria sem rodiny, v ktorých sa rozvinula nielen rakovina pankreasu, ale aj rakovina čiernej kože (malígny melanóm), takzvaný syndróm karcinómu-melanómu pankreasu a ďalšie zriedkavé dedičné choroby. Tieto rodiny sú veľmi zriedkavé.

Ďalej rodiny s veľmi zriedkavou formou dedičného chronického zápalu pankreasu (dedičná pankreatitída) majú významne zvýšené riziko vzniku rakoviny pankreasu až do veku 70 rokov. Niektoré štúdie naznačujú, že aj pacienti s nededičnými formami chronickej pankreatitídy (napr. Chronické zneužívanie alkoholu) majú zvýšené riziko rakoviny pankreasu.

Príznaky choroby

Príznaky rakoviny pankreasu sú bohužiaľ často netypické. Pacienti hlásia príznaky ako bolesť v hornej časti brucha, únava, chudnutie, horúčka a bolesti chrbta. Špecifickejšími príznakmi sú žltačka (žltačka), nové ochorenie cukrov alebo zápal pankreasu. U pacientov> 60 rokov s novými problémami s chrbticou alebo chorobami cukrov by sa mal vždy zvážiť karcinóm pankreasu, aby sa zabránilo oneskoreniu diagnostiky.

Vyšetrovania

Ak existuje podozrenie na rakovinu pankreasu, na stanovenie diagnózy bude potrebných niekoľko testov, ktoré sú stručne popísané nižšie.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

V podrobnej diskusii popíšte lekárovi všetky vaše ťažkosti a predchádzajúce choroby. Potom sa vykoná dôkladná fyzická skúška.

Laboratórne testy

Urobia vám sériu krvných testov, ktoré poskytnú informácie o vašom celkovom stave a určitých funkciách orgánov. Zmeny v krvi, ako je anémia, zmeny v krvných bielkovinách, zvýšenie hladiny vápnika, zvýšenie hladiny pečeňových a pankreatických enzýmov alebo zvýšenie počtu krviniek môžu byť prejavom nádorového ochorenia. Zvýšené hodnoty pečene môžu naznačovať, že nádor zužuje žlčovod a bráni odtoku žlče do tenkého čreva. Nádorové markery známe pre karcinóm pankreasu nie sú špecifické a majú význam iba pri následnom sledovaní po možnej operácii.

Transabdominálny ultrazvuk (sonografia)

Kvôli lacnej dostupnosti a absencii vedľajších účinkov alebo vystaveniu žiareniu je sonografia prvým a najdôležitejším vyšetrením súčasnosti pre podozrenie na rakovinu pankreasu. Musí sa použiť. Dôležitou výhodou sonografie je možnosť posúdenia šírenia nádoru do iných orgánov alebo rozpoznania existujúcich metastáz (usadenie nádoru), napríklad v pečeni. Sonografia tiež dokáže zistiť, či nádor pankreasu sťahuje žlčovod a spôsobuje hromadenie žlče, čo by sa malo rýchlo liečiť.

Endosonografia (EUS)

Pri endosonografii sa odráža žalúdok/tenké črevo prístrojom, ktorý má na konci prístroja ultrazvukovú sondu. Túto ultrazvukovú sondu je možné naviesť priamo do pankreasu v žalúdku alebo v tenkom čreve, aby bolo možné zistiť aj malé nádory. Endosonografia tiež umožňuje presné hodnotenie lokálneho šírenia nádoru, napríklad v susedných orgánoch alebo v lymfatických uzlinách.

Biopsia jemnou ihlou

Ak zobrazovací proces neumožňoval stanovenie jasnej diagnózy, váš lekár vám možno zariadil takzvanú jemnú ihlovú punkciu nádoru v pankrease alebo kolonizáciu. Jemná ihla je vtlačená do nádoru pod kontrolou ultrazvuku buď cez brušnú stenu alebo cez stenu žalúdka počas endoskopického ultrazvuku, aby sa získal bunkový materiál. Tento bunkový materiál je v mikroskope vyšetrený odborníkom (patológ/cytológ) na rôzne špeciálne škvrny. Presnosť zobrazovacieho procesu je možné výrazne zvýšiť ďalším prepichnutím jemnou ihlou.

Počítačová tomografia (CT)

Počítačová tomografia sa vykonáva, ak sonografia a/alebo endosonografia nie sú presvedčivé, alebo na chirurgické plánovanie.

Počítačová tomografia je bezbolestné röntgenové vyšetrenie, pri ktorom sa kontrastná látka podáva intravenózne. Ovplyvnená časť tela je röntgenovaná vrstva po vrstve, aby bolo možné presne určiť umiestnenie a veľkosť nádoru. Môže sa určiť presné rozšírenie nádoru a akýchkoľvek existujúcich metastáz, napríklad v pečeni, pľúcach alebo lymfatických uzlinách

Magnetická rezonančná tomografia (MRI)

Môžete tiež podstúpiť magnetickú rezonanciu (MRI). MRI nie je röntgenové vyšetrenie, ale je založené na účinkoch magnetických polí. Toto vyšetrenie sa vykonáva vo výnimočných prípadoch, napríklad pri intolerancii kontrastnej látky alebo pri poruche funkcie obličiek, niekedy navyše ako doplnok k počítačovej tomografii. Z hľadiska posúdenia štádia a operability nádoru je postup porovnateľný s počítačovou tomografiou. Pri diagnostike rakoviny pankreasu existuje tiež možnosť použitia špeciálnych vyšetrovacích techník na mapovanie ako vývodu pankreasu, tak aj žlčovodu (MRCP = magnetická rezonancia, cholangio-pankreatografia).

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP)

Počas ERCP sa odráža pomocou flexibilného endoskopu, ktorý sa vedie cez ústa do bodu, kde žlčové a pankreatické kanály vstupujú do tenkého čreva. Do oboch priechodov je možné vložiť rôzne nástroje, napríklad katétre. Po podaní kontrastnej látky sú zobrazené obidve chodby, čo umožňuje detekciu konstrikcií súvisiacich s nádorom. Pomocou špeciálnych nástrojov, ako sú kliešte alebo kefy, je možné z nádoru extrahovať bunkový a tkanivový materiál, ktorý vyšetrí patológ na diagnostiku. ERCP navyše ponúka možnosť liečenia konstrikcií v žlčovode zavedením plastových alebo kovových sieťových rúrok do rovnakého vyšetrovacieho potrubia, aby žlč mohla stiecť do tenkého čreva (podrobnejší popis nájdete nižšie v časti terapia).

Laparoskopia (laparoskopia)

Vo výnimočných prípadoch sa pred plánovanou operáciou vykoná laparoskopia. Na tento účel sa cez brušnú stenu v anestézii zavádzajú rôzne nástroje do brušnej dutiny. Po naplnení brušnej dutiny plynom je možné priamo vyhodnotiť brušné orgány a odobrať väčšie vzorky tkaniva. To je obzvlášť dôležité, ak sa majú spoľahlivo vylúčiť metastázy v pečeni.

Značky nádorov

Nádorové markery sú molekuly, ktoré pochádzajú z nádorových buniek, ktoré je možné detegovať v krvi, a poskytujú tak indikáciu nádorového ochorenia. Marker CA 19-9 sa najčastejšie používa pri rakovine pankreasu.

Problémom týchto markerov je ich nízka citlivosť a obmedzená presnosť, takže zvýšenie nie je vhodné na stanovenie diagnózy. Z týchto dôvodov sa tento marker primárne používa pri následných vyšetreniach po operácii, aby bolo možné rozpoznať opakovanie nádoru na základe zvýšenia.

Klasifikácia a inscenácia

Aby bolo možné určiť najvhodnejšiu terapiu, je potrebné pomocou opísanej diagnostiky presne určiť, ako ďaleko sa nádor rozšíril pred začatím liečby, t. J. Je určené štádium nádoru. Používa sa na to klasifikácia TNM (pozri tabuľku nižšie). T predstavuje veľkosť a rozsah primárneho nádoru, N predstavuje počet postihnutých lymfatických uzlín a M predstavuje výskyt a lokalizáciu vzdialených metastáz (usadenie nádoru).

TNM klasifikácia UICC 2010

T klasifikácia

Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť

Žiadny dôkaz primárneho nádoru

Nádor obmedzený na pankreas, v najväčšom rozsahu 2 cm alebo menej

Nádor obmedzený na pankreas, v najväčšom rozsahu viac ako 2 cm

Nádor sa šíri za pankreasom, ale bez infiltrácie do trupu celiaku alebo do hornej mezenterickej artérie

Nádor infiltruje do celiakálneho kmeňa alebo do vyššej mezenterickej artérie

N klasifikácia

Regionálne lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť

Žiadne regionálne metastázy v lymfatických uzlinách

Prítomné regionálne metastázy v lymfatických uzlinách

M klasifikácia

Vzdialené metastázy nemožno hodnotiť

Tieto kritériá TNM sa používajú na klasifikáciu nádorového ochorenia do rôznych štádií, ktoré majú rozhodujúci význam pre určenie liečby. Štádium I predstavuje najnižšie rozšírenie nádoru, štádium IV predstavuje ďaleko pokročilý nádor so vzdialenými metastázami. Presné nastavenie podľa kritérií TNM je uvedené v nasledujúcej tabuľke.

ŠTADIUM UICC 2010

Po operácii má tiež zásadný význam, či bol nádor úplne odstránený. Úspešnosť operácie je opísaná nasledovne:

R = zvyškový nádor (zvyškový nádor po operácii)

Zvyškový nádor nie je možné určiť

Mikroskopicky dokázaný zvyškový nádor

Možnosti liečby

Ako už bolo uvedené vyššie, terapeutické možnosti rakoviny pankreasu závisia od štádia nádoru. Všeobecne platí, že čím skôr sa zistí rakovina pankreasu, tým lacnejšie sú možnosti liečby. Bohužiaľ, pre svoje nešpecifické príznaky, je rakovina pankreasu diagnostikovaná veľmi neskoro, takže liečebná terapia je zriedka možná. Pre výber terapie je rozhodujúci aj vek a celkový zdravotný stav pacienta.

Dostupné terapie sú chirurgický zákrok, radiačná terapia, chemoterapia a endoskopické procedúry.

Operatívna terapia

Liečivá (liečivá) operácia

Úplné chirurgické odstránenie nádoru je jediný spôsob liečenia nádoru. Nádor musí byť obmedzený na pankreas a nesmú existovať metastázy. V závislosti od lokalizácie nádoru sa odstráni buď hlava, telo alebo chvost alebo niekoľko častí pankreasu. Okrem toho sa odstránia súvisiace lymfatické drenážne oblasti a ak sa nádor nachádza v hlave pankreasu, odstránia sa priľahlé časti dvanástnika, žlčovod a prípadne žalúdok. Spojenie medzi žalúdkom a žlčovými cestami s hlbšími časťami čreva sa obnovuje pomocou slučiek tenkého čreva. Váš chirurg s vami podrobne prediskutuje podrobnosti operácie, pričom pozná jednotlivé šírenie nádoru.

Tento typ operácie je vhodný iba pre štádia karcinómu pankreasu (I, II a za určitých okolností III), ktoré sú obmedzené na pankreas. Aj po operácii existuje riziko recidívy nádoru buď v operovanej oblasti, alebo ako usadenie nádoru, napr. V pečeni alebo pobrušnici (= recidíva).

Paliatívna (úľava od symptómov) chirurgický zákrok

Za určitých okolností môže byť potrebný chirurgický zákrok, aj keď vyšetrenia ukážu, že úplné odstránenie nádoru nebude možné. Môže to byť tak, ak nádor v pankrease zúži tenké črevo, takže už nie je možný príjem potravy, alebo ak nádor znemožňuje odtok žlče a endoskopická liečba nie je možná. V takom prípade chirurg obíde zúženie prišitím slučiek tenkého čreva, napríklad do žlčovodu (biliodigestívna anastomóza) alebo do žalúdka (gastroenterostómia).

chemoterapia

Po operácii vám bude ponúknutá podporná (adjuvantná) chemoterapia. Ak sa nádor už nedá chirurgicky odstrániť, odporúča sa paliatívna chemoterapia. Za to vám budú podávané takzvané cytostatiká. Jedná sa o lieky, ktoré ničia rýchlo rastúce nádorové bunky v tele. Neočakáva sa, že by tento nádor vyliečila chemoterapia. Pri karcinóme pankreasu môžu tieto terapie u niektorých pacientov zvyčajne iba spomaliť rast nádoru, prípadne ho trochu zmenšiť a zmierniť príznaky spojené s nádorom. Pokiaľ je to možné, ponúkne sa vám terapia v rámci štúdie s novou terapeutickou metódou.

rádioterapia

U niektorých pacientov s pokročilým, neoperovateľným štádiom nádoru sa na úľavu od bolesti odporúča radiačná terapia, napríklad v prípade metastáz alebo bolesti spôsobenej šírením nádoru pankreasu.

Podporná (podporná/upokojujúca) terapia