Reflux a PPI terapia - pre koho, koľko, ako dlho • online praktický lekár
Pálenie záhy je bežným príznakom a je známe, že súvisí s gastroezofageálnym refluxom. Na stanovenie presnej formy refluxu alebo na preukázanie možnej ezofagitídy je nevyhnutná komplexnejšia diagnostika. Za určitých podmienok však môže byť úvodná štúdia s inhibítormi protónovej pumpy (PPI) oprávnená. Čo je potrebné vziať do úvahy pri použití týchto blokátorov kyselín, je popísané v nasledujúcom článku.
Niekoľko rôznych entít je zhrnutých pod všeobecným termínom gastroezofageálna refluxná choroba (prehľad 1).
Možné formy refluxu
Samotná anamnéza nie je dostatočná na rozlíšenie jednotlivých foriem. Podľa definície možno NERD a ERD odlíšiť iba endoskopiou (obr. 1 a 2). Najmä diagnóza precitliveného pažeráka a príznaky funkčného refluxu si vyžadujú starostlivú funkčnú diagnostiku pomocou dlhodobej pH-metrie. Patofyziologicky tri rôzne formy
Rozlišuje sa gastroezofageálny reflux: kyslý reflux, nekyslý reflux a objemový reflux. Kyslý reflux je založený na refluxe žalúdočnej kyseliny, zatiaľ čo nekyslý reflux je zmiešaný reflux duodenálnej a žalúdočnej tekutiny, bez ohľadu na hodnotu pH refluxu. Príznaky refluxu objemu sú určené kvantitatívnym objemom. Inhibítory protónovej pumpy (PPI) prirodzene ovplyvňujú iba reflux kyseliny.
Diagnostický postup
Na spoľahlivú diagnostiku gastroezofageálneho refluxu, okrem starostlivej anamnézy, endoskopie a gff. Je nevyhnutná doplnková funkčná diagnostika využívajúca pH-metriu, ktorá sa môže použiť aj na detekciu nekyslého refluxu. Z dôvodov uskutočniteľnosti sa však vzhľadom na frekvenciu klinicky relevantného refluxu toto diagnostické úsilie zvyčajne nevyužije, ale namiesto toho sa po starostlivej anamnéze často začne skúšobná liečba. Mali by ste si však uvedomiť, že táto probačná terapia PPI nemá žiadny diagnostický význam: symptomatická odpoveď na liečbu nedokázala ani refluxnú chorobu, ani nedostatok odpovede nevylučuje refluxnú chorobu.
Princípy terapie
Rozlišuje sa medzi akútnou liečbou (pri počiatočnej diagnóze), dlhodobou liečbou (kontinuálnou alebo prerušovanou) a liečbou podľa potreby. Probatická liečba bez predchádzajúcej ďalšej diagnózy je možná za prítomnosti typických príznakov refluxu (regurgitácia alebo pálenie záhy najmenej raz alebo dvakrát týždenne so znížením kvality života) za súčasnej absencie takzvaných poplašných príznakov (úbytok hmotnosti, dysfágia, odynofágia, anémia, príznaky krvácania). Je potrebné poznamenať, že citlivosť aj špecifickosť týchto varovných symptómov na prítomnosť nebezpečného ochorenia (ako je nádor, vred atď.) Sú veľmi nízke, čo je pôsobivo vyjadrené aj v úvodnej - a určite neobvyklej - prípadovej štúdii.
Dávkovanie PPI
PPI sa používajú v jednoduchých štandardných dávkach (prehľad 2) počas štyroch týždňov. Cieľom terapie je zmierniť alebo eliminovať príznaky, ktoré je možné dosiahnuť v približne 85% prípadov do piatich až desiatich dní. PPI sú účinnejšie ako H2 blokátory alebo prokinetiká. Po úspešnej akútnej liečbe je možné ju znížiť na polovicu dávky ako udržiavaciu liečbu. Ak je odozva dobrá, je možné ďalšie zníženie na požiadavku. Aj tu by sa mali naďalej používať PPI; prechod na H2 blokátory z hľadiska odvápňovania terapie sa neodporúča. Cieľom terapie je zbavenie sa príznakov. Ak sa po štyroch týždňoch liečby nedosiahne žiadne významné zlepšenie, je potrebné vykonať nové hodnotenie. Možnými dôvodmi rezistencie na liečbu sú okrem nesprávnej diagnózy aj problémy s dodržiavaním právnych predpisov (adherencia k liečbe je len približne 55% po jednom mesiaci, po šiestich mesiacoch iba 30%!), Nesprávny čas príjmu, nekyslý reflux alebo funkčné pálenie záhy.
Trvalá vysoká potreba liekov po dobu viac ako šiestich mesiacov alebo priebeh rezistentný na liečbu napriek dostatočnému dodržiavaniu je - rovnako ako prítomnosť alarmujúcich príznakov - indikáciou endoskopického vyšetrenia. Ďalšou indikáciou pre endoskopiu sú dlhodobé príznaky refluxu a rizikové konštelácie, ako je zneužívanie alkoholu a nikotínu alebo nádorové ochorenia v oblasti ORL.
Ako funguje PPI
Pomocou H + -K + -ATPázy blokujú blokátory protónovej pumpy (PPI) spoločný koniec bazálnej a stimulovanej sekrécie kyseliny sprostredkovanej humorálnou, nervovou a parakrinnou látkou. To umožňuje trvalé zvýšenie hodnoty pH v žalúdku na hodnotu> 6. PPI majú osobitný vplyv na stimulovanú produkciu kyseliny závislú od príjmu potravy. To tiež vedie k optimálnemu času na jeho užitie (asi 30 minút pred jedlom). Na rozdiel od toho H2 blokátory ovplyvňujú predovšetkým produkciu bazálnej kyseliny, čo vysvetľuje čas príjmu (v noci).
Terapia v závažných prípadoch
Pri endoskopicky závažnej refluxnej ezofagitíde (obr. 3) sa odporúča akútna liečba v dvojnásobnej štandardnej dávke najmenej počas ôsmich týždňov. Cieľom terapie je hojenie všetkých endoskopicky detegovateľných lézií. Často je potom nutná jednorazová dávka dlhodobej liečby. Po úspešnej dlhodobej liečbe s dlhodobou (> 1 rok) stabilnou remisiou je možné urobiť pokus. Po prerušení liečby potlačujúcej kyslosť sa však v 60 - 70% prípadov má očakávať relaps do šiestich mesiacov. Pri závažnej refluxnej ezofagitíde je riziko recidívy okolo 90% počas prvého týždňa po ukončení liečby.
Kontrola liečby je zameraná na príznaky a často si vyžaduje opakovanú zmenu liečebných foriem (akútna liečba vyššími dávkami, dlhodobá liečba nízkymi dávkami, liečba zameraná na príznaky podľa potreby). Pri takzvanej komplikovanej refluxnej chorobe, napr. B. (vyskytlo sa) krvácanie alebo stenóza spojené s refluxom (obr. 4), je nevyhnutná - často vysoká dávka - dlhodobá liečba.
Čo robiť, ak terapia zlyhá?
Zlyhanie liečby sa definuje ako neadekvátna kontrola symptómov alebo nedostatok hojenia pri endoskopicky diagnostikovanej refluxnej chorobe po štyroch mesiacoch liečby. V takom prípade by sa mala diagnostika zintenzívniť (obnovená endoskopia, funkčná diagnostika pomocou pH-metrie, v prípade potreby manometria s meraním impedancie). Príčinou nedostatočnej kontroly symptómov s potvrdenou refluxnou chorobou je asi v tretine prípadov neadekvátny účinok lieku (pretrvávajúca hodnota pH).
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.