Refluxná choroba pažeráka - príznaky, diagnostika, terapia Žltý zoznam

Gastroezofageálny reflux je definovaný ako gastroezofageálny reflux, ktorý vedie k nepríjemným symptómom a/alebo komplikáciám. Toto ochorenie postihuje asi 20% populácie západných priemyselných krajín. Hlavným príznakom ochorenia je pálenie záhy. Toto ochorenie však môže mať aj rôzne ďalšie príznaky.

Refluxná choroba pažeráka: prehľad

definícia

choroba

Podľa Montrealskej klasifikácie je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) taká, keď gastroezofageálny reflux spôsobuje nepríjemné príznaky a/alebo komplikácie. Táto klasifikácia zahŕňa aj asymptomatických pacientov s komplikáciami (napr. Barrettov pažerák). GERD je rozdelená do rôznych foriem:

Epidemiológia

Gastroezofageálna refluxná choroba sa vyskytuje s prevalenciou 10 - 20% populácie. 60% postihnutých trpí NERD, tj. Symptomatickou refluxnou chorobou bez známok lézií sliznice a 40% z toho, čo je známe ako ERD. GERD postihuje rovnako ženy aj mužov. GERD môžu postihnúť dospelých aj deti. Pravdepodobnosť vzniku GERD sa zvyšuje s vekom.

príčiny

Podľa patofyziológie sa rozlišuje medzi primárnou a sekundárnou GERD.

Primárna GERD

S výskytom 80 - 90% je bežnejšia forma primárnej GERD. Príčinou je nedostatočnosť dolného zvierača pažeráka alebo kardie mimo prehĺtania. Genéza je často nejasná. U 90% existuje simultánna axiálna hiatálna kýla.

K tejto nedostatočnosti môžu prispieť tieto faktory:

  • Káva, fajčenie, večer veľké jedlá
  • Obezita a s tým spojený zvýšený vnútrobrušný tlak
  • stres
  • Nedostatok bránice
  • Jeho uhol (= uhol medzi pažerákom a žalúdočným fundusom)> 60 °

Sekundárne GERD

Ak možno zistiť príčiny poruchy dolného pažerákového zvierača, hovorí sa tomu sekundárna GERD. Hlavné príčiny sekundárnej GERD sú:

  • tehotenstvo
  • Iatrogénne príčiny (napr. Po gastrektómii)
  • Pylorická stenóza, duodenálna stenóza
  • Sklerodermia

Patogenéza

Fyziologicky existujú ochranné mechanizmy proti gastroezofageálnemu refluxu. Najdôležitejšou refluxnou bariérou je dolný pažerákový zvierač, ktorý leží medzi žalúdkom a pažerákom. Jeho tlak je zvyčajne vyšší ako intragastrický tlak, čím chráni pred gastroezofageálnym refluxom. V pokoji je uzavretý a pri prehĺtaní sa otvára. Ak zlyhá dolný pažerákový zvierač, môže dôjsť k gastroezofageálnemu refluxu.

Okrem toho môže dôjsť k zníženiu klírensu pažeráka, čo vedie k tomu, že v pažeráku zostane dlhší čas reflux.

Na druhej strane môže dôjsť k gastroezofageálnemu refluxu, ak je prítomné veľké množstvo žalúdočnej kyseliny a/alebo je narušená peristaltika pažeráka.
V súvislosti s bohatými jedlami dochádza k vysokej produkcii kyselín, ktorá potom spôsobuje vysokú koncentráciu kyselín v oblastiach blízko kardie. To sa môže tlačiť nahor k pažeráku. Vytvorí sa takzvané „kyselinové vrecko“.

Príznaky

Príznaky gastroezofageálneho refluxu sú zvlášť zreteľné v určitých situáciách, napr. B. Zmeny polohy tela (najmä poležiačky, predklony), po požití alkoholu a počas stresu. Hlavným príznakom ochorenia je pálenie záhy, ktoré sa vyskytuje hlavne pri ležaní a po jedle. Väčšina pacientov sa tiež sťažuje na pocit tlaku v hrudníku, grganie na vzduch, opätovné vracanie zvyškov potravy, dysfágia, chronický suchý kašeľ a nočný kašeľ. Môžu sa vyskytnúť aj nevoľnosť, zvracanie a zápach z úst.

Kyslý reflux môže byť spojený s nespavosťou aj bez typických príznakov refluxu.

Pacienti s GERD často trpia znížením kvality života.

Diagnóza

anamnese

Diagnóza GERD sa začína anamnézou, ktorá je primárne určená na identifikáciu symptómov refluxu (napr. Pálenie záhy, regurgitácia kyseliny) a symptómov spojených s refluxom (napr. Bolesť v epigastriu, bolesť v hrudníku, dysfágia, odynofágia, pálenie v krku a čistenie hrdla). . Ďalej je potrebné venovať pozornosť liekom, ktoré pacient užíva, pretože GERD môže byť vyvolaný alebo zosilnený liekmi. Medzi tieto lieky patria:

  • Blokátory vápnikových kanálov
  • Nitro prípravky
  • Teofylíny
  • Aminofylíny
  • Benzodiazepíny

Empirická terapia

Podľa tohto usmernenia potom možno empirickú terapiu s inhibítormi protónovej pumpy (PPI) uskutočniť bez ďalšej diagnostiky u pacientov, ktorí vykazujú typické príznaky refluxu a nie sú prítomné žiadne alarmujúce príznaky. Podľa usmernenia sú poplašné príznaky napr. B. dysfágia, odynofágia, nedobrovoľná strata hmotnosti, anémia, zúženie alebo vred.

Esofagogastroduodenoskopia a pH-metria

Ak sú ťažkosti nejasné a/alebo sú prítomné poplašné príznaky a/alebo na žiadosť pacienta a/alebo príznaky refluxu pretrvávajú niekoľko rokov, je potrebné vykonať ďalšiu diagnostiku pomocou ezofagogastroduodenoskopie a/alebo pH-metrie (impedancia).

24h-ph-metria a pH-metry-MII (= viackanálové meranie intraluminálnej impedancie) majú najvyššiu citlivosť a špecificitu na diagnostiku refluxnej choroby. To umožňuje urobiť kvantitatívne stanovenie týkajúce sa rozsahu refluxu, ktoré sa potom môže porovnať s normálnymi hodnotami. Meranie impedancie je citlivejšie a má možnosť zaznamenávať nekyslové epizódy refluxu a vedieť ich korigovať so sťažnosťami, ale vyhodnotenie je nákladnejšie, menej časté a zložitejšie.

biopsia

Za určitých okolností by sa mala vykonať biopsia pažeráka. Ak existuje podozrenie na eozinofilnú ezofagitídu ako diferenciálnu diagnózu alebo ak je podozrenie na Barrettov pažerák makroskopicky, je potrebné vykonať endoskopickú biopsiu pažeráka.

klasifikácia

Klasifikácia refluxnej ezofagitídy by mala byť založená na pokynoch losangeleskej klasifikácie. Toto rozdeľuje GERD na štyri stupne A-D:

  • Štádium A: endoskopický nález ≥ 1 mukózna lézia 0,5 cm, ktorá nepresahuje konce dvoch pozdĺžnych záhybov sliznice
  • Štádium C: endoskopický nález ukazuje kríženie niekoľkých slizničných záhybov, žiadne kruhové chyby, postihnutých je 75% celkového obvodu pažeráka

Podľa usmernenia možno diagnostikovať Helicobacter pylori u pacientov s GERD. Ak sa zistí prítomnosť H. pylori, mala by sa použiť eradikačná terapia.

terapia

Podľa usmernenia sú zamerané na nasledujúce terapeutické ciele:

  • Dosiahnutie uspokojivej kontroly symptómov
  • Hojenie endoskopicky viditeľných lézií refluxnej ezofagitídy
  • Prevencia komplikácií GERD (napr. Krvácanie, stenóza alebo karcinóm)

Nelieková terapia

U pacientov s nadváhou by malo byť zníženie hmotnosti ideálne zamerané na nasledujúcu normalizáciu hmotnosti.

Ako podpora sa môžu použiť aj opatrenia, ako je zdvihnutie hlavy postele a vyhýbanie sa neskorému jedlu.

Lekárska terapia

Na liečbu GERD sa spravidla používajú inhibítory protónovej pumpy. Dávkovanie a dĺžka liečby závisia od a. o klinických a endoskopických vlastnostiach GERD, ako aj o tom, či sa terapia používa ako akútna alebo ako dlhodobá liečba.

Podľa usmernenia môžu byť v individuálnych prípadoch s klinickým úspechom ako súčasť liečby NERD použité iné lieky (napr. Antacidá a antagonisty H2-receptorov, ako je ranitidín, famotidín, nizatidín alebo cimetidín). Čo sa týka ich účinnosti, sú však nižšie ako PPI.

Tricyklické antidepresíva a inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa môžu používať samotné alebo v kombinácii s PPI podľa pokynov pre precitlivený pažerák alebo funkčné pálenie záhy.

Prevádzkové opatrenia

Ak existuje dlhodobá potreba liečby, najmä v prípade anatomicky a funkčne nekompetentnej antirefluxnej bariéry, je možné podľa pokynov vyhodnotiť antirefluxnú operáciu. Pretože terapia GERD pomocou PPI je veľmi efektívna, je dôležité starostlivo vyberať pacientov, ktorí sú vhodní na operáciu. V ideálnom prípade by pred možnou operáciou malo byť tiež splnených čo najviac z nasledujúcich kritérií:

  • Prítomnosť hiatálnej hernie
  • Prítomnosť typických príznakov
  • Dlhá história refluxu
  • Neschopná antirefluxná bariéra
  • Patologická expozícia kyseline s koreláciou symptómov
  • Pozitívna odpoveď na liečbu PPI
  • Potrebné zvýšenie dávky PPI
  • Znížená kvalita života

Pri liečbe GERD sa podľa pokynov odporúčajú nasledujúce chirurgické zákroky, ak sú indikované:

  • Laparoskopická fundoplikácia
  • Laparoskopická fundoplikácia v kombinácii s operáciou hiátovej hernie na dokázané veľké a/alebo pažerákové hernie

predpoveď

Refluxná choroba sa dá dobre liečiť. V 90% prípadov sa refluxná ezofagitída lieči pri liečbe PPI. Po ukončení liečby sa však u 50% pacientov vyskytnú relapsy. Ak sa GERD nelieči, môže viesť k rôznym komplikáciám, z ktorých niektoré môžu byť veľmi vážne.

Môže sa vyskytnúť refluxná ezofagitída. Barrettov pažerák môže tiež viesť k približne 5% pacientov s GERD. To predstavuje prekancerózny stav pre adenokarcinóm pažeráka. Približne u každého 10. pacienta s Barrettovým pažerákom sa vyvinie adenokarcinóm.

Existuje tiež riziko aspirácie, ktorá môže viesť k chronickej bronchitíde alebo dokonca k zápalu pľúc. Ak sa GERD nelieči, môže viesť k stenózam a zúženiu pažeráka. Môže tiež dôjsť k akútnemu alebo chronickému krvácaniu, ktoré môže viesť k anémii.

profylaxia

Diéta môže znížiť produkciu kyselín v žalúdku. Patrí sem predovšetkým odporúčanie stravovať sa stravou bohatou na bazu a nízkym obsahom tukov. Odporúča sa tiež znížiť alebo normalizovať telesnú hmotnosť, ak máte nadváhu.

Mnoho liekov môže ovplyvňovať dolný pažerákový zvierač, a preto podporuje výskyt gastroezofageálneho refluxu. Súčasné lieky by sa preto mali kriticky skontrolovať a v prípade potreby ich vymeniť. Proti možnému refluxu môžu pôsobiť opatrenia, ako napríklad nejesť veľké jedlo krátko pred spaním a zdvihnúť čelo postele počas spánku.

Aby sa zabránilo vysokej miere recidívy po vysadení PPI po uzdravení GERD, môže byť užitočné vykonať udržiavaciu liečbu PPI. Za určitých okolností je terapia „na požiadanie“, t. J. Terapia PPI, iba ak sa objavia príznaky refluxu, účinnou alternatívou.