Rekonštrukčno-estetická chirurgia • vojenské lekárstvo; Obranná lekáreň
Plastická chirurgia vo vojenskom lekárskom kontexte
Z kliniky úrazovej chirurgie a ortopédie, septickej a rekonštrukčnej chirurgie, športovej traumatológie (klinický riaditeľ Oberstarzt prof. Dr. B. Friemert) Nemocnice Bundeswehr Ulm (veliteľ: všeobecný lekár Dr. R. Hoffmann)
Úvod:
Plastická chirurgia je stále mladým špecializovaným odborom v rámci Bundeswehru, ktorý je zakotvený na klinikách úrazovej chirurgie a ortopédie nemocníc Bundeswehru v Ulme a Koblenzi ako oddiel plastickej chirurgie septických rúk a v nemocnici Bundeswehr v Berlíne ako oddiel plastickej chirurgie.
Podľa definície Nemeckej spoločnosti pre plastickú, rekonštrukčnú a estetickú chirurgiu je plastická chirurgia založená na štyroch pilieroch:
- Rekonštrukčná chirurgia
- Chirurgia ruky
- Estetická chirurgia
- Burn chirurgia
Špecialista na plastickú a estetickú chirurgiu je nezávislý špecialista so 6-ročným školiacim obdobím. Rovnako ako u všetkých ostatných chirurgických predmetov, najskôr základný chirurgický výcvik (spoločný trup) a potom štvorročný odborne špecifický výcvik. V prípade ďalšieho vzdelávania v rámci koncepcie DUO Bundeswehru sa v rámci školenia o plastickom chirurgovi koná aj výcvik na získanie špecializácie v chirurgii. Výcvik stať sa plastickým chirurgom potom trvá ďalšie tri roky. Počas tohto ďalšieho tréningového obdobia je potrebný ďalší 6-mesačný výcvik v centre popáleninových poranení.
Hlavným zameraním plastickej chirurgie vo vojenskom kontexte je rekonštrukčná chirurgia defektov mäkkých tkanív (napr. Strelné poranenia a výbuchy, infekčné situácie) a chirurgia rúk. Popáleninová medicína má tiež značný vojenský medicínsky význam, pretože úrazy spôsobené nasadením sú často kombinované termomechanické úrazy.
Tento článok si kladie za cieľ vysvetliť pojem a význam rekonštrukčnej estetickej chirurgie a ilustrovať jej význam pre vojenskú medicínu.
Definícia a genéza
Estetická chirurgia na prvý pohľad nie je oblasťou plastickej chirurgie, ktorú je potrebné udržiavať v nemocniciach ozbrojených síl, pretože väčšina ľudí si pri tomto výraze predstaví takzvanú „kozmetickú chirurgiu“, teda chirurgický zákrok, ktorý možno označiť skôr ako „tvarovanie tela“. . Pojem estetická chirurgia nezahŕňa iba ošetrenie známe ako „kozmetická chirurgia“. Estetická chirurgia skôr zahŕňa aj rekonštrukčné zásahy. Z tohto dôvodu bol pre potreby Bundeswehru v Ulme zavedený termín „rekonštrukčná estetická chirurgia“.
Rekonštrukcia, to znamená obnova obrazu tela, je synonymom obnovenia estetiky. Každý má svoje vlastné predstavy o estetike svojho tela, ktoré si vytvoril počas svojho života. Je pevne zakotvené vo vnímanej fyzickej integrite a integrite. Ak dôjde k zmenám v tele, môže sa spočiatku bez ohľadu na príčinu vyskytnúť funkčné a/alebo psychologicky stresujúce poškodenie.
Tieto zmeny v tele môžu byť spôsobené traumou alebo chirurgickým zákrokom, ako aj tehotenstvom, chorobami a liekmi.
- Trauma môže spôsobiť značné znetvorujúce jazvy, ako aj infekcie, poruchy hojenia rán, nepriaznivé chirurgické zákroky alebo chyby mäkkých tkanív. Operácie môžu spôsobiť bolestivé jazvy, esteticky rušivé alebo deformujúce jazvy a nepravidelnosti kontúr.
- Zmeny súvisiace s tehotenstvom sa často javia ako diastázy z konečníka a prebytočné tkanivo sa môže vyvinúť aj na bruchu a cicavcoch.
- Zmeny mäkkých tkanív a tým aj kontúry tela spojené s chorobami môžu byť spôsobené napríklad Cushingovou chorobou, lipedémom a/alebo lymfedémom.
- Zmeny vyvolané liekom môžu byť vyvolané kortizónom, ako je lipodystrofia alebo kortizónová pokožka.
Rekonštrukčno-estetická chirurgia je následne rekonštrukčnou operáciou funkcie vrátane psychiky prostredníctvom estetiky. Tieto intervencie sú výslovne lekársky indikované intervencie. Napriek tomu vyvstáva zásadná otázka ohľadne prevzatia nákladov. Rovnako ako v civilných zdravotných poisťovniach, aj pri prevzatí nákladov spoločnosťou UTV platí potreba lekárskej indikácie. V prípade funkčných ťažkostí, ako je obmedzený pohyb v dôsledku zjazvenia alebo bolesti chrbta v prípade hypertrofie prsníka, je zdravotná indikácia bezproblémová. V oblasti Bundeswehru je tiež indikáciou obnovenie schopnosti slúžiť. B. volal nosenie štiepanej vesty, keď vojak do značnej miery znížil svoju nadváhu a potom sa vyvinula zástera. Náznaky, ktoré sa primárne zameriavajú na čisto estetický problém, ktorý zase spôsobuje značné psychické utrpenie, sa sťažujú. V takom prípade je na stanovenie indikácie nevyhnutná spolupráca plastického chirurga, pacienta, vojenského lekára a v prípade potreby psychiatra.
Najčastejšie indikácie rekonštrukčno-estetických zásahov v rámci Bundeswehru sú uvedené nižšie:
1. Jazvy
Trauma môže spôsobiť značné znetvorujúce jazvy spôsobené infekciami, poruchami hojenia rán, nepriaznivým chirurgickým prístupom alebo kožnými štepmi.
Lekárska indikácia = rekonštrukčno-estetická chirurgia:
- Obmedzenie pohyblivosti, najmä na končatinách, v dôsledku odtiahnutia jazvy
- Bolestivé jazvy
- nstabilné jazvy
- Nápadné, esteticky rušivé jazvy, najmä na exponovaných častiach tela so značným utrpením
Žiadna lekárska indikácia = estetická chirurgia:
- Málo viditeľné, nefunkčné jazvy v menej exponovaných oblastiach tela a bez zjavného lekársky oprávneného utrpenia na strane pacienta
Môžu sa použiť nasledujúce formy terapie:
- lekárske vpichovanie
- Excízia a adaptácia
- Z-sochy, rotačné sochy
- Kožné štepy
- bezplatné handrové sochy
- Liposukcia a/alebo autológne vstrekovanie tuku na úpravu obrysových zmien (objemový deficit alebo prebytok)
2. Cutis laxa, prebytočné tkanivo
Po tehotenstve a/alebo redukcii hmotnosti sa môžu vyvinúť výrazné kožné chlopne (cutis laxa).
Lekárska indikácia = rekonštrukčno-estetická chirurgia:
- Problémy s nosením uniforiem
- Problémy s hygienou pri prekrývaní pokožky
- Trhanie v kožnom záhybe
Žiadna lekárska indikácia = estetická chirurgia:
- Malý prebytok tkaniva bez nepríjemných pocitov
Môžu sa použiť nasledujúce formy terapie:
- Abdominoplastika, v prípade diastasis rectus po tehotenstve, prípadne s ďalším dotiahnutím rectus fascia
- Zdvíha sa stehno a nadlaktie
Lipedém je špeciálny prípad získanej proliferácie tkanív a bude sa mu venovať podrobnejšie nižšie, pretože medzi pacientmi a vojenskými lekármi existuje veľa zmätkov v súvislosti s týmto klinickým obrazom.
Lipedém je ochorenie, ktoré postihuje iba ženy a je to hormonálne zvýšenie tukového tkaniva. Toto zvýšenie tukového tkaniva ovplyvňuje stehná, niekedy v kombinácii s dolnými končatinami a v tretine prípadov sú postihnuté aj horné končatiny. Ide o chorobu obmedzujúcu pohyb s klasickým obrazom „tučných nôh“ a štíhlej hornej časti tela. Je dôležité ju odlíšiť od klasickej obezity. Najvýraznejšími rozdielmi sú bolestivosť nôh, odolnosť tkaniva voči cvičeniu a diéte a klinicky priehlbina v členkoch. Príležitostne sa však vyskytujú zmiešané obrázky s obezitou, lymfedémom a venóznou nedostatočnosťou. Z tohto dôvodu je pre objasnenie užitočné/potrebné angiologické vyšetrenie, ako aj podrobné vyšetrenie a anamnéza.
Pacienti často trpia boľavými nohami, ktoré môžu významne obmedziť základné úradné povinnosti ako šport a pochodovanie a nosenie uniforiem. Na udržanie alebo obnovenie schopnosti pracovať je nevyhnutne potrebný postupný postup. Základom liečby je terapia plochými pletenými kompresnými odevmi a pravidelná lymfodrenáž trikrát týždenne. Okrem toho je potrebné zahájiť opatrenie na vyliečenie KPLE (komplexná fyzická lymfodrenáž a dekongescia) na lymfatickej odbornej klinike. Okrem toho ozbrojené sily interne vytvorili koncepciu liečby, ktorá okrem vyššie spomenutých terapií zabezpečuje štvrťročné ambulantné prezentácie v športovej škole Warendorf. Na základe atletických schopností a odolnosti sa tam má vytvoriť športový program šitý na mieru klinickému obrazu a pacientovi. Ak príznaky po roku a dôslednom liečebnom režime pretrvávajú alebo sa dokonca zhoršujú, existuje náznak operácie na zníženie tkaniva, liposukcie.
Lekárska indikácia = rekonštrukčno-estetická chirurgia:
- Bolesť v nohách v pokoji a pri námahe
- výrazné hygienické problémy v dôsledku prekrývania pokožky
- Obmedzenie možnosti použitia v zahraničí z dôvodu potreby lymfodrenáže a neustáleho nosenia kompresných odevov
- Obmedzenie všeobecnej pracovnej schopnosti z dôvodu problémov s nosením uniforiem (nohavíc a topánok), problémov v profesionálnych športoch, najmä behania a pochodovania
- Nesprávne zaťaženie nôh, panvy a chrbta v dôsledku odchýlky osi
Žiadna lekárska indikácia = estetická chirurgia:
- nedostatok lipedému, ale klasická obezita
Môžu sa použiť nasledujúce formy terapie:
- Redukcia tkaniva stehien/dolných končatín/nadlaktia pomocou liposukcie spojenej s vodným lúčom
Obr. 4: pooperačné Obr. 2 + 3: predoperačné Obr. 2 + 3: predoperačné
3. Hypertrofia prsníka
Hypertrofia prsníka je funkčne obmedzujúca zmena, ktorá sa zvyčajne vyskytuje po puberte, ale tiež v zriedkavých prípadoch v dôsledku užívania liekov alebo zostáva po tehotenstve.
Lekárska indikácia = rekonštrukčno-estetická chirurgia:
- Sťažnosti v oblasti krčnej a hrudnej chrbtice.
- Hygienické problémy v inframamárnej oblasti
- Obmedzenie schopnosti pracovať z dôvodu nemožnosti nosenia uniforiem ako napr B. štiepaná vesta.
Žiadna lekárska indikácia = estetická chirurgia: Malý nadmerný objem bez fyzických ťažkostí
Môžu sa použiť nasledujúce formy terapie:
- Plastika na zmenšenie prsníkov
Špeciálnymi prípadmi zmien prsníkov sú vrodené deformity, ako je tubulárny prsník a amastia. Ide o zmeny, pri ktorých terapiu preberá aj GKV a následne ju môže prevziať aj UTV. Je možné chirurgické zväčšenie pomocou autológneho tuku alebo implantátov.
Obr. 8: 10 mesiacov po operácii Obr. 6 + 7: pred operáciou Obr. 6 + 7: pred operáciou
Niekoľko prípadových štúdií bude teraz predstavených nižšie.
1. Zjazvenie prípadovej štúdie:
37-ročný pacient s ťažko stiahnutou jazvou na bruchu po operácii slepého čreva a revíznej operácii kvôli infekcii rany. Jazva je bolestivá a esteticky rušivá.
Terapia na lekársku indikáciu: uvoľnenie jaziev a lipofilling (obr. 2-5)
2. prípadová štúdia abdominoplastika:
36-ročný vojak s výrazným prebytkom brušného tkaniva po znížení hmotnosti o 50 kg. Pri nosení pracovného odevu dochádza k trvalému podráždeniu kožných záhybov a bolesti (obr. 6-8).
3. prípadová štúdia hypertrofia prsníka:
29-ročná pacientka s hypertrofiou prsníkov od puberty.
Sťažnosti: Trvalá bolesť krčnej chrbtice/hrudnej chrbtice napriek fyzioterapii, profesionálny šport oveľa sťažený bolesťami prsníkov a chrbta, sťažené nosenie štiepanej vesty.
Terapia na lekársku indikáciu: chirurgický zákrok na zmenšenie prsníkov (obr. 9-12).
4. prípadová štúdia lipedém;
32-ročná pacientka: Lipedém, 3. stupeň stehien a dolných končatín na oboch stranách. Sťažnosti: Bolesť a tlak v nohách po dobu 10 rokov, zvýšené príznaky po tehotenstve. Bojové topánky sa môžu nosiť iba vtedy, ak nie sú na vrchu šnurované, pochod a beh nie sú možné kvôli bolestiam nôh. Začiatok osovej odchýlky nôh. Žiadne výrazné zlepšenie napriek lymfodrenáži a trvalému noseniu kompresných pančúch.
Terapia s lekárskou indikáciou: liposukcia dolných končatín a stehien. Pooperačné obrázky stále čakajú (obr. 13).
Obr. 13 Obr. 11 a 12: 5 dní po operácii Obr. 9 a 10: pred operáciou
Zhrnutie:
Termín rekonštrukčno-estetická chirurgia má odlíšiť medicínsky indikované zákroky od „kozmetickej chirurgie“ v kontexte estetickej chirurgie. Z vojenského lekárskeho hľadiska má rekonštrukčno-estetická chirurgia značný význam, pretože udržanie a obnovenie prevádzkyschopnosti vojaka má vysokú prioritu. Rekonštrukcia nezahŕňa iba obnovenie funkcie kostí, svalov a mäkkých tkanív, ale aj rekonštrukciu obrazu tela, ktorá sa môže líšiť od človeka k človeku.
V zásade je dôležité brať vážne fyzické zmeny tvaru bez ohľadu na ich pôvod. Zmeny obrazu tela môžu spôsobiť psychologické problémy aj bez funkčných obmedzení, čo zase môže mať vplyv na schopnosť slúžiť. Prípady, keď ošetrujúci lekár považuje zmenu za menej závažnú ako pacient, sú ťažšie. Tu sú potrebné podrobné rozhovory s pacientom, a ak je to potrebné, s vojskovým lekárom a psychiatrom/psychológom. Skúsenosti ukazujú, že behaviorálna terapia je dôležitá, ale korekčný chirurgický zákrok je často terapeuticky úspešný, ak je izolovaný problém, a nie porucha obrazu tela.
Obnovu telesného obrazu by mali, pokiaľ je to možné, vykonať plastickí chirurgovia v nemocniciach Bundeswehru. Ak dôjde k prekrytiu s inými odbornými oblasťami, ako sú dermatológia, ORL a orálna a maxilofaciálna chirurgia, je potrebné pre úspešnú rekonštrukciu využiť synergie.
Všetky obrázky od autora.
OFA Dr. Meike Wendlandt
Nemocnica Bundeswehr Ulm
Horný Eselsberg 40
89081 Ulm
E-mail: [email protected]
Dátum: 28.01.2019
Zdroj: Vojenské lekárstvo a vojenská lekáreň 4/2018