Rektálny prolaps - príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Prolaps konečníka - porušenie anatomickej polohy konečníka, pri ktorom sa distálna časť pohybuje nad análnym zvieračom. Rektálny prolaps môže byť sprevádzaný bolesťou, inkontinenciou, vylučovaním hlienu a krvi, pocitom cudzích telies v konečníku a nesprávnym nutkaním na stolicu. Diagnóza prolapsu konečníka je založená na údajoch z vyšetrenia, vyšetrení prstom konečníka, sigmoidoskopii, irrigoskopii, manometrii. Liečba prolapsu konečníka je primárne chirurgická; je resekcia a fixácia konečníka zvierača.

Rektálny prolaps

Proktológia chápe prolaps konečníka ako výstup zo všetkých vrstiev distálneho hrubého čreva cez konečník smerom von. Dĺžka šikmej časti čreva môže byť 2 až 20 cm alebo viac a rektálny prolaps sa často vyskytuje u detí do 3-4 rokov, čo sa vysvetľuje anatomickými a fyziologickými charakteristikami detského organizmu. U dospelých je rektálny prolaps častejší u mužov (70%) ako u žien (30%), hlavne v produktívnom veku (20 - 50 rokov). Je to spôsobené ťažkou fyzickou prácou, ktorú vykonávajú hlavne muži, ako aj špecifikami anatómie ženskej panvy, ktoré podporujú udržanie konečníka v normálnej polohe.

Príčiny rektálneho prolapsu

Príčiny rektálneho prolapsu môžu byť predisponujúce a produktívne. Predisponujúcimi faktormi sú porušenia anatomickej štruktúry panvových kostí, tvaru a dĺžky sigmoidného hrubého čreva a konečníka, patologické zmeny vo svaloch panvového dna. Zvláštnu úlohu hrá štruktúra krížovej kosti, ktorá je zvyčajne zakrivením s prednou konkávnosťou. Spravidla je konečník v oblasti tejto krivky. Pri slabom alebo neprítomnom zakrivení, ktoré je bežné u detí, sa konečník posúva pozdĺž kostry, čo sprevádza jeho prolaps.

Ďalším predisponujúcim faktorom môže byť dolichosigma - predĺžené sigmoidné hrubé črevo a jeho mezentéria. Je potrebné poznamenať, že u pacientov s rektálnym prolapsom je dĺžka sigmoidného hrubého čreva v priemere o 15 cm viac a mezenterium - 6 cm ako u zdravých ľudí. Prolaps konečníka možno tiež uľahčiť oslabením svalov panvového dna a análneho zvierača.

Medzi progresívne faktory konečníka patria tie momenty, ktoré priamo provokujú prolaps. Predovšetkým je to fyzický stres: stratu môže spôsobiť buď jedna nadmerná námaha (napríklad zdvíhanie gravitácie), alebo neustála tvrdá práca sprevádzaná zvýšeným vnútrobrušným tlakom. Niekedy je prolaps konečníka dôsledkom poranenia - pád na zadok z výšky, silný úder do krížovej kosti, tvrdé pristátie s padákom, poškodenie miechy.

U detí je rektálny prolaps často okamžitou príčinou dýchacích ťažkostí s chrapľavým bolestivým kašľom - zápal pľúc, čierny kašeľ, zápal priedušiek atď. K rektálnemu prolapsu často vedú aj polypy a kolorektálne nádory. Choroby gastrointestinálneho traktu sprevádzané chronickými hnačkami, zápchou, plynatosťou; Genitourinárna patológia -. Urolitiáza, adenóm prostaty, fimóza atď. Vo všetkých týchto prípadoch dochádza k neustálej námahe, brušnému napätiu a zvýšeniu intraabdominálneho tlaku.

U žien sa po mnohých alebo náročných pôrodoch (s úzkou panvou u pôrodných plodov, veľkých plodoch, viacpočetných pôrodoch) môže vyvinúť prolaps konečníka, ktorý sa môže kombinovať s prolapsom maternice, pošvou a inkontinenciou moču. Proktológovia navyše varujú, že príčinou rektálneho prolapsu môže byť vášeň pre análny sex a análna masturbácia. Etiológia prolapsu konečníka má najčastejšie multifaktoriálny charakter s prevahou hlavnej príčiny, ktorej objasnenie je pre liečbu patológie mimoriadne dôležité.

Klasifikácia typov a stupňov prolapsu konečníka

V klinickej proktológii je najzaujímavejšia klasifikácia typov a stupňov rektálneho prolapsu. V typologickej klasifikácii sú diferencované varianty zlomeniny a intususcepcie prolapsu konečníka. Mechanizmus herniácie prolapsu je spôsobený posunom Douglasovho vaku a prednej steny konečníka smerom nadol. Slabosť svalov panvového dna v kombinácii s neustálym zvyšovaním intraabdominálneho tlaku postupne vedie k prolapsu konečníka do análneho kanála a smerom von.

V priebehu času sa miesto prolapsu konečníka stáva kruhovým (so všetkými stenami) a zvyšuje sa. V herniovanom vrecku disku sa môže sigma a slučky tenkého čreva pohybovať smerom nadol - takto sa tvoria sigmocel a enterocele. V prípade intestinálnej invaginácie čreva alebo vnútorného prolapsu konečníka sa časť implantátu konečníka alebo sigmatu obvykle implantuje intrarektálne bez toho, aby ho nechali vonku.

Mechanizmom, ktorý vedie k rektálnemu prolapsu, sa rozlišujú 3 stupne rektálneho prolapsu: I - prolaps je spojený iba s defekáciou; II - prolaps je spojený s defekáciou a fyzickou námahou; III - strata nastáva pri chôdzi a vo zvislej polohe tela.

V pediatrickej proktológii sa používa klasifikácia prolapsu konečníka. Lenyushkin. Podľa anatomických kritérií autor rozlišuje iba prolaps sliznice konečníka a všetkých jeho vrstiev. Pri prvom stupni incidentu vypadne časť konečníka s dĺžkou najviac 2 - 2,5 cm; na 2. - 1/3-1/2 dĺžke celého konečníka; na 3. mieste - všetko rovné, niekedy tiež miesto sigmoidného hrubého čreva.

Podľa klinických kritérií AI. Lenyushkin zdôrazňuje fázy rektálneho prolapsu:

kompenzované - prolaps nastáva počas defekácie a osviežuje sa nezávisle;
subkompenzované - prolaps nastáva pri defekácii a miernej fyzickej námahe; Presmerovanie čreva je možné iba pomocou manuálnych pokynov; análny zvierač 1. stupňa chýba;
dekompenzované - prolaps konečníka môže byť spojený s kašľom, smiechom, kýchaním; sprevádzané inkontinenciou plynov a výkalov, nedostatočnosťou zvierača II-III stupňa.

Príznaky prolapsu konečníka

Klinika prolapsu konečníka sa môže vyvinúť náhle alebo postupne. Prvý variant sa vyznačuje neočakávaným nástupom, zvyčajne spojeným s prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku (fyzická námaha, námaha, kašeľ, kýchanie atď.). Počas alebo po podobnej epizóde sa vyvinie prolaps konečníka sprevádzaný silnou bolesťou v bruchu v dôsledku napätia mezentéria. Útok bolesti môže byť taký silný, že vedie ku kolapsu alebo šoku.

Častejšie sa zaznamenáva postupný vývoj prolapsu konečníka. Rektálny prolaps sa spočiatku vyskytuje iba vtedy, keď počas defekácie dôjde k stresu a je možné ho ľahko vylúčiť sám. Postupne po každom kresle je potrebné viesť konečník ručne. Progresia ochorenia vedie k prolapsu konečníka pri kašli, kýchaní a vzpriamenej polohe.

Rektálny prolaps je sprevádzaný pocitom cudzieho telesa v konečníku, nepríjemnými pocitmi, neschopnosťou zadržiavať plyny a stolicu a častým nesprávnym nutkaním na stolicu (tenesmus). Bolesť brucha je horšia, keď sa pohyby čriev, chôdza, cvičenie a preostrenie čreva znížia alebo úplne zmiznú.

S prolapsom konečníka z konečníka sa uvoľňuje hlien alebo krv, čo súvisí s porušením ciev v opuchnutej a uvoľnenej sliznici, ktorá vypadla. V priebehu ochorenia môže byť dyzúria spojená s prerušovaným alebo častým močením. S vnútorným prolapsom konečníka sa na prednej stene čreva vytvorí jediný vred polygonálneho tvaru s priemerom 2 - 3 cm, vred má ploché okraje a ploché dno pokryté fibrínom; prítomnosť granulačnej vlny nie je inherentná. Pri absencii vredov sa môže vyskytnúť fokálna hyperémia a edém sliznice.

Hrubá alebo predčasná korekcia spadnutého konečníka môže spôsobiť zranenie. V tomto prípade sa opuch rýchlo zvyšuje a je narušený prívod krvi do tkanív, čo môže viesť k nekróze miesta prolapsu konečníka. Najnebezpečnejšou vecou je súčasné vytesnenie kľučiek tenkého čreva do peritoneálnej kapsy - často s akútnou intestinálnou obštrukciou a peritonitídou.

Diagnóza prolapsu konečníka

Rektálny prolaps detegovaný vyšetrením proktológie pacienta, funkčnými testami a inštrumentálnymi vyšetreniami (sigmoidoskopia, kolonoskopia, báriový klystír, defektografii, manometria atď.). Pri pohľade z oddelenej časti konečníka má tvar kužeľa, valca alebo gule jasne červeného alebo modrastého odtieňa. s prítomnosťou v strede štrbiny alebo otvorom v tvare hviezdy. Pri kontakte je mierny edém sliznice a ľahké krvácanie. Premiestnenie prolapsu čreva vedie k obnoveniu prietoku krvi a normálne vyzerajúcej sliznice. Ak výhrez konečníka nie je v čase kontroly definovaný, pacient ponúka natuzhitsya ako pri vyprázdňovaní.

Vykonaním digitálneho rektálneho vyšetrenia na vyhodnotenie tonusu zvierača rektálny prolaps rozlišuje hemoroidy, hlboko ležiace a padajúce cez análne polypy konečníka. Pri endoskopickom vyšetrení (sigmoidoskopia) ľahko detekovaná intususcepcia solitárnych vredov a prítomnosť prednej steny konečníka. Kolonoskopia je nevyhnutná na zistenie príčin prolapsu konečníka - . divertikulózy, nádorov apod. V jednom vredu sa vykonáva endoskopická biopsia s cytomorfologickým vyšetrením biopsie identifikácia endofyticky, aby sa vylúčila rakovina konečníka.

Pomocou irrigoskopie sa stanoví prítomnosť anatomických (dolichosigma, intususcepcia) a funkčných zmien v hrubom čreve (kolostáza, porušenie prechodu bária). Stupeň rektálneho prolapsu sa určuje v priebehu vykonávania defektografie (proktografie) - röntgenového vyšetrenia, pri ktorom sa röntgenové lúče vykonávajú v čase simulácie aktu defekácie. Anorektálna manometria hodnotí funkciu svalov obklopujúcich konečník a ich účasť na procese defekácie. U žien s rektálnym prolapsom sa uskutočňuje konzultácia s gynekológom s vyšetrením na stolici.

Liečba prolapsu konečníka

Ručná manipulácia s konečníkom počas jeho incidentu prinesie iba dočasné zlepšenie stavu a nevyrieši problém s prolapsom konečníka. Správne zavedenie sklerotizujúcich látok, ktoré poskytujú elektrickú stimuláciu panvového dna a zvierača, nezaručuje úplné zotavenie pacienta. Pre vnútorný prolaps (intususcepciu) je možné použiť konzervatívnu taktiku u mladých pacientov s anamnézou rektálneho prolapsu nepresahujúcim 3 roky.

Radikálna liečba prolapsu konečníka sa vykonáva iba chirurgicky. Bolo navrhnutých veľa spôsobov radikálnej eliminácie prolapsu konečníka, ktoré je možné uskutočniť perineálnym prístupom pomocou brušnej alebo laparoskopie. Výber chirurgickej techniky závisí od veku, fyzického stavu pacienta, príčin a rozsahu prolapsu konečníka.

Pri proktologickej resekčnej chirurgii, ktorá sa v súčasnosti používa v praxi, sa vyzrážali segment konečníka, plastické panvové dno a análny kanál, resekcia hrubého čreva, fixácia distálneho hrubého čreva a kombinované techniky. Resekciu vyzrážaného konečníka je možné vykonať pomocou jeho kruhového rezania (pomocou Mikulicza) prešívaním (od firmy Nelatona) sborivayuschego prekrytia zvarom na svalovej stene (operácia Delorme) a ďalších. Kvôli.

Vodivý plastový análny kanál v rektálnom prolase v prípade zúženia konečníka špeciálnym drôtom, hodvábnou a lavsanovskou niťou a autoplastickými syntetickými materiálmi. Všetky tieto metódy sa zriedka používajú kvôli vysokej miere rekurencie prolapsu konečníka a pooperačných komplikácií. Najlepšie výsledky sa dosiahnu zošitím okrajov levatorových svalov a ich zafixovaním na konečník.

S inertným konečníkom, solitárnym vredom alebo dolichosigmou sa vykonávajú rôzne typy intraabdominálnej a abdominálnej resekcie distálnych častí hrubého čreva, často kombinované s fixačnými operáciami. Keď sa vykonáva črevná nekróza, resekcia brucha zavedením SIGMOSTOMU. Medzi metódami fixácie - rektopexia je najčastejšie šitie konečníka pomocou stehov alebo mriežky k pozdĺžnym väzom chrbtice alebo krížovej kosti. Kombinované chirurgické zákroky na liečbu prolapsu konečníka zahŕňajú kombináciu resekcie, plastiky a fixácie distálneho čreva.

Prognóza prolapsu konečníka

Správny výber chirurgického manuálu umožňuje eliminovať rektálny prolaps u 75% pacientov a obnoviť vyprázdňovaciu kapacitu hrubého čreva. Pretrvávajúci efekt bez relapsu je možné dosiahnuť iba elimináciou etiologických faktorov prolapsu konečníka (zápcha, hnačka, cvičenie atď.).