Resekcia hlavy pankreasu so zachovaním dvanástnika

Existujú 2 hlavné varianty operácie:

dvanástnika

Resekcia hlavy pankreasu so zachovaním dvanástnika (popísaná Begerom) je indikovaná u pacientov s prevažne cefalickou chronickou pankreatitídou, ktorí majú silnú neliečiteľnú bolesť. Biliárna obštrukcia v dôsledku fibrózy a zápalu sa môže liečiť súčasne s touto operáciou. Pri tejto operácii sa resekuje časť hlavy pankreasu, pričom sa okraj pankreatického tkaniva drží prilepený k duodenálnemu rámu spolu s pankreaticko-duodenálnymi oblúkmi, ktoré zabezpečujú jeho vaskularizáciu. Časť zaháknutého procesu môže byť ponechaná na mieste alebo môže byť proces úplne obnovený - v závislosti od príslušných technických ťažkostí.

Laparotómia. Mobilizácia priamej kolikovej flexie

  • laparotómia: stredná supraumbilikálna alebo bisubkostálna
  • pre čo najlepšiu expozíciu hlavy pankreasu je potrebné zmobilizovať hepatálnu flexiu hrubého čreva a jej stiahnutie v dolnom smere.
  • často je potrebné byť jemne mobilizovaný a základňa priečneho mezokolonu podopierajúca hlavu pankreasu
  • Počas tohto manévru by sa malo zabrániť pretrhnutiu venóznych vetiev prichádzajúcich z priečneho hrubého čreva do hornej mezenterickej žily.

  • vyrezáva sa zadné zadné parietálne pobrušnice druhej časti dvanástnika
  • tupou disekciou (prstami) sa dvanástnik a hlava pankreasu zdvihnú z dolnej dutej žily (Kocherov manéver)
  • kombináciou tupej disekcie s ostrou sa peritoneálne adhézie na bočnom okraji pobrušnice oddelia smerom k bodu, kde duodenum prechádza za horné mezenterické cievy.
  • horná hranica mobilizácie je pravý okraj hepato-duodenálneho väzu
  • za hlavou pankreasu je disekcia mediálne obmedzená hornou mezenterickou artériou
  • po úplnej mobilizácii hlavy pankreasu je možné vidieť dolnú dutú žilu a palpovať aortu a hornú mezenterickú artériu.

Palpácia hlavy pankreasu

Identifikácia hornej mezenterickej žily

Disekcia hepatickej artérie

Rezanie krku pankreasu

  • krk pankreasu je rozrezaný nad sútokom VMS a VP
  • hemostatické vlákna (3-0) sú umiestnené na hornom a dolnom okraji pankreasu na oboch stranách budúceho rezu, aby sa obmedzilo krvácanie z okrajových artérií
  • za pan-kreatické obojky sa vloží kliešť na ochranu VP a VMS počas rezu. Kliešťami zdvihnite žľazu a potom pomocou elektrokautera prerežte krk.

Rezanie žíl hlavy pankreasu

Oddelenie hlavy pankreasu od CBP a resekcia hlavy pankreasu

Vzhľad po resekcii hlavy pankreasu

Resekcia hlavy pankreasu so zachovaním dvanástnika, ktorú opísal Frey, sa líši od resekcie opísanej Begerom v tom, že hlava nie je úplne resekovaná, ale je enukleovaná iba stredná časť hlavy pankreasu. Na úrovni hlavy pankreasu zostáva široká stredná dutina, ktorá je ohraničená čepeľou a úzkou časťou pankreatického tkaniva. Hlavný kanál pankreasu (Wirsung) je pozdĺžne otvorený. Pankreatická dutina a otvorený pankreatický kanál sú anastomované s jejunálnou slučkou vylúčenou v Y a la Roux.

Indikácie pre Freyovu operáciu sú rovnaké ako pre Begerovu operáciu (pacienti s prevažne cefalickou chronickou pankreatitídou, ktorí majú silnú neliečiteľnú bolesť, obštrukciu žlčových ciest v dôsledku fibrózy hlavy pankreasu).

Laparotómia. Mobilizácia priamej kolikovej flexie

  • laparotómia: stredná supraumbilikálna alebo bisubkostálna
  • pre najlepšiu expozíciu hlavy pankreasu je potrebné zmobilizovať pečeňovú flexiu hrubého čreva a jej stiahnutie v dolnom smere.
  • často je potrebné byť jemne mobilizovaný a základňa priečneho mezokolonu podopierajúca hlavu pankreasu
  • Počas tohto manévru by sa malo zabrániť pretrhnutiu venóznych vetiev prichádzajúcich z priečneho hrubého čreva do hornej mezenterickej žily.

  • vyrezáva sa zadné zadné parietálne pobrušnice druhej časti dvanástnika
  • tupou disekciou (prstami) stúpa dvanástnik a hlava pankreasu z dolnej dutej žily (Kocherov manéver)
  • kombináciou tupej disekcie s ostrou sa peritoneálne adhézie na bočnom okraji pobrušnice oddelia smerom k bodu, kde duodenum prechádza za horné mezenterické cievy.
  • horná hranica mobilizácie je pravý okraj hepato-duodenálneho väzu
  • za hlavou pankreasu je disekcia mediálne obmedzená hornou mezenterickou artériou
  • po úplnej mobilizácii hlavy pankreasu je možné vidieť dolnú dutú žilu a palpovať aortu a hornú mezenterickú artériu.

  • pre prístup k telu pankreasu sa omentálna burza otvára rezom dolného gastrointestinálneho väzu gastropiplickými cievami
  • alternatíva: kolo-epiploický vzlet; v bezprostrednej blízkosti priečneho hrubého čreva je avaskulárna rovina, v ktorej sa uskutočňuje separácia; otvorenie omentálnej burzy je ľahké, ak sa toto oddelenie začína vľavo od stredovej čiary; disekcia sa musí robiť opatrne, aby sa nepoškodili stredné kolické cievy
  • pre lepší prístup k telu pankreasu je pravá gastroepiploická žila ligovaná čo najbližšie k jej výtoku do VMS

Identifikácia pankreatického vývodu

  • intraoperačný ultrazvuk identifikuje hlavný pankreatický vývod
  • potvrdenie polohy Wirsungovho potrubia sa vykoná punkciou-aspiráciou 20 G ihlou

Pokračovanie duktotómie. Choledocheterová katetrizácia

Resekcia hlavy pankreasu

Choledociánsky drenáž. Pankreatiko-jejunálna anastomóza

Jejuno-jejunálna anastomóza nohy Y-slučky