Riziká obezity počas tehotenstva

Riziká spojené s obezitou v tehotenstve

Stubert, Johannes; Reister, Frank; Hartmann, Steffi; Janni, Wolfgang

Pozadie: Asi tretina všetkých žien v plodnom veku má nadváhu alebo obezitu. Tehotenstvo u týchto žien je spojené so zvýšeným rizikom pre matku a dieťa.

Metóda: V PubMed sa uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry so zvláštnym zreteľom na súčasné kohortné štúdie týkajúce sa populácie, systematické prehľady a metaanalýzy, ako aj kontrolované štúdie.

Výsledky: Obezita počas tehotenstva je spojená s nepriaznivými klinickými výsledkami u matiek a detí. Zmeny rizika sú často lineárne závislé od indexu telesnej hmotnosti (BMI). Pravdepodobnosť počatia klesá lineárne z BMI 29 kg/m 2 o 4% na zvýšenie 1 kg/m 2 (miera rizika: 0,96; 95% interval spoľahlivosti: [0,91; 0,99 ]). Ak sa pred gravidný BMI zvýši o 10%, zvyšuje sa relatívne riziko gestačného diabetu alebo preeklampsie asi o 10%. Zvýšenie BMI o 5 kg/m 2 zvyšuje relatívne riziko intrauterinnej smrti plodu na 1,24 [1,18; 1,30]. Odhaduje sa, že 11% všetkých úmrtí novorodencov možno vysledovať späť k následkom nadváhy a obezity matiek. Vo väčšine randomizovaných kontrolovaných štúdií však intervencie týkajúce sa stravovania a životného štýlu nedokázali v klinicky významnom rozsahu znížiť riziko gestačného diabetu a makrosomie plodu.

S. záver: Riziká spojené s obezitou počas tehotenstva môžu byť intervenciami ovplyvnené iba v obmedzenej miere. O to dôležitejšie sú preventívne opatrenia s cieľom normalizovať telesnú hmotnosť pred nástupom tehotenstva.

Výskyt obezity (index telesnej hmotnosti [BMI] ≥ 30 kg/m 2) sa v Nemecku za posledných dvadsať rokov zvýšil u mladých žien. Podľa prieskumu z roku 2013 to ovplyvňuje 9,6% (n = 7 116; 95% interval spoľahlivosti: [7,2; 12,7]) všetkých žien vo veku od 18 do 29 rokov (1). Vo vekovej skupine od 30 do 39 rokov podiel stúpa na 17,9% [14,0; 22,7] (1). Obezita 3. stupňa (BMI ≥ 40 kg/m 2) ovplyvňuje 0,9% [0,3; 2,7] 18 až 29-ročných a 2,3% [1,1; 4,6%] 30 až 39-ročných žien (1). V súhrne možno povedať, že asi tretina všetkých žien v reprodukčnom veku má nadváhu (BMI ≥ 25 až 2, frekvencia medzi 30 a 38%) alebo obezitu (1). Riziká chorobnosti pre matku a dieťa spojené s tehotenstvom sú popísané v nasledujúcom článku.

Uskutočnilo sa selektívne vyhľadávanie literatúry v PubMed. Boli zohľadnené hlavne publikácie v anglickom jazyku a boli použité tieto kľúčové slová: „obezita“, „tehotenstvo“, „ženská plodnosť“, „potrat“, „narodenie mŕtveho dieťaťa“, „úmrtnosť“, „chorobnosť“, „prírastok hmotnosti“. Za posledných desať rokov do decembra 2017 vrátane bolo zaznamenaných 4 002 zásahov.

Do hodnotenia boli zahrnuté populačné kohortné štúdie, randomizované kontrolované štúdie, systematické prehľady a metaanalýzy. V prípade potreby boli zahrnuté staršie práce identifikované odkazmi z bibliografií alebo cieleným vyhľadávaním kľúčových slov.

Obezita a túžba mať deti

Hyperinzulinémia spojená s obezitou a následná hyperandrogenémia zvyšujú riziko anovulačných cyklov (2). Otehotnenie trvá viac ako normálna hmotnosť obezity (3, e1 - e3). Šanca na počatie do jedného roka je už znížená z BMI 26 kg/m 2 (89,4% s BMI 20 - 25 kg/m 2 oproti 82,7% s BMI> 25 kg/m 2; n = 10 903) (4). Ženy s komorbiditami boli z analýzy vylúčené. Účinok zostal významný aj po úprave vzhľadom na možné rušivé faktory, ako sú vek, parita, pravidelnosť a trvanie cyklu (pomer šancí [OR]: 0,77 [0,70; 0,84]). Znížená plodnosť so zvyšujúcim sa BMI preto nie je spôsobená iba poruchami cyklu (4, 5).

V štúdii na ženách, ktoré chceli mať deti a ktoré pravidelne ovulovali (po vylúčení tubálnych a androgénnych patológií, n = 3 029), došlo k spontánnemu neplodnému tehotenstvu do jedného roka u 17% účastníkov (5). Pravdepodobnosť počatia sa lineárne znížila z BMI 29 kg/m 2 o 4% na každé zvýšenie 1 kg/m 2 a zostala významná aj po úprave na možné rušivé faktory (vek, trvanie túžby po deťoch, tehotenstvo, zneužívanie nikotínu, motilita spermií) ( Pomer rizika [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Obezita má tiež nepriaznivý vplyv na rýchlosť klinického tehotenstva a rýchlosť implantácie po prenose embrya pri autológnom oplodnení in vitro (IVF) (6, e4). Štúdia amerického registra, ktorá hodnotila 239 127 cyklov IVF, ukázala, že počet tehotenstiev a implantácií sa zníži o 1%, keď sa BMI zvýši o 5 kg/m 2 (6).

Materské riziká v priebehu tehotenstva

V závislosti od závažnosti obezita zvyšuje riziko chorôb spojených s tehotenstvom (tabuľka 1) (7–12). 10% rozdiel v prevládajúcom BMI je tiež spojený s najmenej 10% relatívnou zmenou rizika pre preclampsie alebo gestačného diabetu (10). Zvýšenie rizika chorôb, ktoré nie sú primárne spôsobené tehotenstvom, je spravidla spojené s obezitou (7–9, 12). Z dlhodobého hľadiska (≥ 10 rokov) je prevládajúci BMI> 25 kg/m 2 spojený so zvýšeným rizikom prejavov diabetes mellitus a srdcových chorôb. Intragravický prírastok hmotnosti o viac ako 15 kg zvyšuje riziko obezity (13).

Riziká pre plod a novorodenca

V súhrnnej analýze šiestich štúdií s obéznymi ženami (n = 3 800) v porovnaní so ženami s normálnou hmotnosťou (n = 17 146) sa zvýšila miera potratovosti po spontánnom počatí (13,6% oproti 10,7%, OR: 1,31 [1, 18; 1,46]) (14). Opakované potraty sa tiež vyskytovali častejšie u obéznych pacientov (0,4% oproti 0,1%, OR: 3,51 [1,03; 12,01]). Chromozómová analýza ukázala, že euploidné potraty sa vyskytovali častejšie pri obezite ako pri normálnej hmotnosti (58% [18/31] oproti 37% [32/86], relatívne riziko [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], p = 0,02) (15). Vek matky a endokrinné, autoimunitné a zápalové ochorenia boli vylúčené ako spúšťacie faktory (15).

Frekvencia malformácií plodu jasne koreluje so závažnosťou obezity (tabuľka 2), pričom riziko sa zvyšuje bez ohľadu na gestačný diabetes (16). Metaanalýza, ktorá zahŕňala 18 štúdií, tiež naznačuje nasledujúce zvýšenie rizika spojeného s obezitou pre konkrétne malformácie:

Okrem zvýšeného rizika asfyxie, ktoré sa odráža aj vo zvýšení rýchlosti detskej mozgovej obrny, medzi príčinné faktory patria vrodené anomálie a syndróm náhleho úmrtia dieťaťa (19, e13, e14).

Zvýšený počet predčasných pôrodov u obéznych pacientov - spontánne aj lekársky indikovaných v dôsledku chorôb spojených s tehotenstvom - prispieva k nepriaznivému výsledku u novorodencov (21, 22, e15). Riziko lekársky indikovaných predčasných pôrodov sa zvyšuje hlavne v dôsledku nárastu hypertenzných a diabetických komplikácií tehotenstva (22). Riziko sa zvyšuje aj s intragravidným prírastkom hmotnosti, ktorý je nad odporúčaniami Inštitútu medicíny o 5–9 kg z BMI ≥ 30 kg/m 2 (metaanalýza s n = 3 892, upravené OR: 1,54 [1,09; 2,16]) (23, 24). To isté platí pre prírastok hmotnosti medzi dvoma tehotenstvami. Preto sa riziko spontánneho predčasného pôrodu (32–36 týždňov tehotenstva) zvyšuje o upravených 18%, ak sa BMI zvýši o ≥ 4 kg/m 2 počnúc normálnou hmotnosťou [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Makrozómia plodu a postnatálne metabolické následky

Riziko dystocie ramena nezvyšuje alebo len mierne zvyšuje samotná obezita (8, 9). Najrozsiahlejšia štúdia v tomto ohľade preukázala významný vzťah medzi BMI a dystokiou ramena (frekvencia v celkovej populácii: 0,9%, OR: 2,0 [1,73; 2,37] s BMI ≥ 35 kg/m 2) (9) . Po úprave však už tento vzťah nebol významný (upravené OR: 1,2 [0,98; 1,37]). Použité kovariáty, pôrodná hmotnosť, gestačný diabetes a gestačný vek, tiež neboli individuálne signifikantne spojené, takže neočakávané zvýšenie rizika pozorované v dôsledku interakcie týchto rizikových faktorov (9).

Možnosti intervencie pri obezite

Tabuľka eTable poskytuje prehľad súčasných randomizovaných kontrolovaných štúdií, tabuľka 5 metaanalýz obezity s cieľom zlepšiť výsledok tehotenstva. Intervencie týkajúce sa životného štýlu zahŕňajú stravovacie opatrenia a fyzickú aktivitu. U žien, ktoré chcú mať deti, môžu tieto opatrenia zvýšiť mieru ovulácie a spontánneho počatia (29, 30, e35, e36). Zníženie hmotnosti však neprinieslo žiadny úžitok, ak sa aj tak plánovala asistovaná reprodukcia (30).

V lepšom prípade možno pomocou zásahu do životného štýlu očakávať zníženie telesnej hmotnosti o 10–15% do jedného roka. Redukcie o 30–40% v prvom roku sa často dosiahnu po bariatrickej operácii (e37). V najväčšej štúdii prípadovej kontroly, ktorá je na túto tému k dispozícii, bol výskyt gestačného diabetu a makrozómie plodu významne znížený u operovaných žien, ale riziko hypotrofie u dieťaťa sa zvýšilo (15,6% [92/590] oproti 7,6% [178/2 336], upravené OR: 2,2 [1,64; 2,95], p spojené s 32 týždňom tehotenstva (7,3% [139/1 917] oproti 5,7% [369/6 496], upravené OR: 1,30 [1,05; 1,60], p = 0,01) (e37, e39) Kontrolná skupina bola porovnaná podľa kritérií predoperačného BMI, veku a parity s ohľadom na komorbidity, ako je diabetes mellitus a kardiovaskulárne choroby. Choroby existovali skupinová homogenita. Čo je príčinou pozorovaného zvýšenia rizika, zostáva nejasné, vďaka čomu je možné narušenie výživy v dôsledku malassimilácie a metabolicko-endokrinné zmeny v dôsledku zmien v spôsobe rozloženia tukov (e37, e40, e41).

Chudnutie počas tehotenstva je spojené so zvýšeným rizikom hypotrofie novorodencov (e42, e43). Napriek nekonzistentným údajom (e44) sa preto redukcia hmotnosti počas tehotenstva všeobecne neodporúča (e34, e43). Strata hmotnosti medzi dvoma tehotenstvami mala naopak pozitívny vplyv na výsledok novorodenca (e45). Ochota aktívne meniť váhu po pôrode je však všeobecne nízka (e46).

Lieková terapia obéznych žien s metformínom počas tehotenstva bola skúmaná v dvoch randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Aj keď znižovala intragravidný prírastok hmotnosti, nezistilo sa, že je prospešná na zníženie rizika gestačného diabetu alebo novorodeneckých makrosomií (31, 32).

Intragravický prírastok hmotnosti sa tiež dal znížiť pomocou zásahov do životného štýlu, avšak pokles morbidity u matiek alebo plodov sa nepozoroval v štúdiách uskutočňovaných na tomto základe, alebo aspoň v klinicky významnom rozsahu (33–39, e47 - e51). Zdá sa však, že intenzívna fyzická aktivita pod dohľadom, ktorá sa začala na začiatku tehotenstva (prvý trimester), znižuje hladinu cukru v krvi matky a mieru gestačného cukrovky v klinicky významnom rozsahu (40).

Zvýšenie chorobnosti súvisiacej s obezitou u matky a dieťaťa počas tehotenstva je dobre zdokumentované. Obezita je rizikovým faktorom bez ohľadu na komorbiditu, ako je diabetes mellitus. To isté platí pre nadmerné intragravické zvýšenie hmotnosti. Je zrejmé, že placenta má dôležitú regulačnú funkciu vo vývoji rastu plodu. Stratégie liečby sa javia ako sľubné za nasledujúcich podmienok:

vysoká adherencia a kontrolovateľnosť zásahu dohľadom nad výcvikovými opatreniami
Začiatok intervencie pred alebo počas vývoja placenty, aby sa zabránilo nezvratným negatívnym metabolickým účinkom.

V zásade je výhodná normalizácia hmotnosti pred gravídiou. V každom prípade by sa dlhodobé zníženie chorobnosti pre matku a dieťa malo dosiahnuť iba zmenou stravovania a životného štýlu po tehotenstve.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 20. júna 2017, prijatá revidovaná verzia: 5. februára 2018

Adresa autora
PD Dr. med. habil. Johannes Stubert
Univerzitná ženská klinika a poliklinika v Klinikum Südstadt Rostock
Žalovaná 81, 18059 Rostock, Nemecko
[email protected]

Ako citovať
Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W: Riziká spojené s obezitou v tehotenstve. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276