Riziko tehotenstva zm-online
V starostlivosti o nastávajúce matky je s rodinným lekárom a ošetrujúcim zubným lekárom konzultované množstvo komplikácií, sprievodných chorôb a problémov. Na príklade infekcií, trombóz a porúch štítnej žľazy uvádzame nasledujúce odpovede na mnohé lekárske, ne-gynekologické otázky, ktoré môžu vzniknúť počas tehotenstva.
Aj keď tehotné ženy vo všeobecnosti nie sú vystavené väčšiemu riziku infekcie ako iné ženy, terapeutická situácia je zvyčajne komplikovaná tehotenstvom. Platí to najmä pre možné použitie antibiotík a antivirotík. Indikácia antibiotickej liečby bude určite musieť byť stanovená o niečo prísnejšie počas tehotenstva, pričom takáto liečba sa často začína bez toho, aby bola úplne istá, že nedôjde k tehotenstvu.
Ruku na srdce: Kto sa pri predpisovaní antimikrobiálnej látky skutočne pýta mladej ženy na možné tehotenstvo? Tu by ste si mali byť viac vedomí problému, pretože potenciálne každá žena v plodnom veku sa môže ocitnúť na začiatku tehotenstva, bez toho, aby o tom sama vedela.
V tabuľke sú uvedené antimikrobiálne látky, ktoré sa môžu používať bez obmedzenia počas tehotenstva, a tie, ktorým sa treba vyhnúť počas celého tehotenstva. Niekoľko látok sa nepreukázalo ako bezpečné. Problematická je najmä študijná situácia v tejto oblasti. Je nevyhnutné vyhnúť sa potenciálne embryotoxickým alebo teratogénnym liekom, ktoré sa v praxi často podávajú napríklad pri infekciách močových ciest alebo plesňových chorobách.
Infekcie močových ciest prísnejšie definované
Aktuálne usmernenie pre infekcie močových ciest vydáva Uro-gynekologická pracovná skupina Nemeckej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo, ktorá uvádza, že každá bakteriúria by sa mala liečiť počas tehotenstva. Prevalencia asymptomatickej bakteriúrie sa udáva ako hodnoty medzi štyrmi a desiatimi percentami, väčšinou E. coli a streptokoky. Bez liečby sa u pyelonefritídy počas tehotenstva vyvinie až u 30 percent žien s asymptomatickou bakteriúriou. Toto percento je preto oveľa vyššie ako u netehotných žien. Liečba asymptomatickej bakteriúrie nielenže zabraňuje pyelonefritíde u tehotných žien, ale tiež znižuje riziko predčasného pôrodu. Skríning sa robí prúžkovým testom. V pozitívnom prípade sa vytvorí kultúra a vykoná sa stanovenie odporu. Antibiotická liečba je potom indikovaná, aj keď je počet mikróbov nízky.
Ak sa v praxi vykonáva rýchle ošetrenie bez kultivácie patogénu, pre tehotné ženy sa stále odporúčajú staré penicilíny (ampicilín, amoxicilín) a cefalosporíny prvej generácie. Ak ste alergický na penicilín, môžete prejsť na liečbu erytromycínom. Trvanie liečby nebolo testované v štúdiách; odporúča sa vykonať túto liečbu iba niekoľko dní. To platí aj pre cystitídu. Ak existujú klinické dôkazy o pyelonefritíde, tehotná žena by mala byť hospitalizovaná.
Jaskyňa Cotrim na začiatku tehotenstva
Na bežnú prax predpisovania chinolónov na infekcie močových ciest u mladých sexuálne aktívnych žien by sa malo hľadieť veľmi kriticky z hľadiska možného skorého tehotenstva, o ktorom samotná žena často nevie. Počas tehotenstva by sa malo za každú cenu vyhnúť užívaniu inhibítorov gyrázy. To isté platí pre potenciálne embryotoxický alebo teratogénny a stále veľmi rozšírený kotrimoxazol.
Problém s chlamýdiami
V tehotenstve sa odporúča vyšetrenie na chlamýdiové infekcie, pretože infekcia je spojená s predčasným pôrodom, oneskoreným prasknutím moču, endometritídou a chorionickou amnionitídou. U dieťaťa sa môže vyvinúť zápal spojiviek a zápal pľúc. Infekcia u tehotných žien je zvyčajne bez príznakov, postihnutých je päť až sedem percent populácie v reprodukčnom veku. Terapeuticky sa odporúča makrolid, najpravdepodobnejšie erytromycín, pretože nie je známe, že by táto látka poškodzovala dieťa.
Toxoplazmóza
Nemalo by byť všeobecne známe, že u tehotných žien v Nemecku je každý rok hlásených 6 000 až 7 000 prvých infekcií toxoplazmózou. Infekcia sa zvyčajne vyskytuje surovým mäsom alebo mäsom, ktoré nebolo dostatočne zohriate, alebo mačacími výkalmi. Počas tehotenstva by sa preto malo zabrániť intímnemu kontaktu s mačkami.
Infekcia postihuje najmä plody vo forme chorioretinitídy, encefalitídy, hepatitídy alebo pneumónie. Desať percent infikovaných detí utrpí vážne škody. Diagnóza je založená na konkrétnej sérológii, infekcia sa má liečiť spiramycínom až do 15. týždňa tehotenstva, neskôr sulfónamidom, pyrimetamínom a kyselinou listovou.
Trombóza v tehotenstve
Všetko o antikoagulácii
Venózna trombóza a tromboembolizmus sú v tejto krajine hlavnou príčinou úmrtnosti matiek počas tehotenstva.
Podľa veľkej škótskej štúdie je výskyt venóznej trombózy u žien do 35 rokov 0,61/1 000 narodených pred narodením a 0,3/1 000 po narodení. U žien starších ako 35 rokov sa tieto hodnoty zvyšujú na 1,21, respektíve 0,72/1 000 pôrodov.
Dôležité rizikové faktory
Okrem veku nastávajúcej matky zohrávajú dôležitú úlohu ako rizikové faktory pre vznik venóznej trombózy aj obezita, celková nehybnosť a počet tehotenstiev. Pozitívna anamnéza trombofílie u vašej rodiny alebo u vašej rodiny je veľmi dôležitá pre posúdenie rizika. Miera tromboembolizmu sa tiež zvyšuje s dĺžkou tehotenstva a v treťom trimestri je dvakrát vyššia ako v prvom trimestri. Cisársky rez je tiež spojený s takmer trojnásobným zvýšením rizika trombózy v porovnaní s vaginálnym pôrodom (0,4 oproti 0,17/1 000 pôrodom). Tieto údaje nie sú dostatočne zohľadnené pri všeobecnom trende cisárskych rezov.
Fyziologický trombofilný stav
Fyziologické faktory podporujúce trombózu sa vyskytujú počas tehotenstva. Patrí sem získaná hyperkoagulabilita v dôsledku zvýšenia fibrinogénu, faktora VIII a ďalších koagulačných faktorov, tendencia k získanej rezistencii na APC a pokles proteínu S. Okrem toho sa aktivujú inhibítory trombínu a aktivácia krvných doštičiek. Okrem týchto humorálnych fyziologických zmien zohrávajú úlohu mechanické faktory, ako je kompresia panvových žíl a dolná dutá žila zväčšenou maternicou. Okrem toho sa venózny tonus znižuje vplyvom progesterónu, čo tiež zvyšuje riziko venóznej trombózy.
Diagnóza v tehotenstve
Algoritmus stanovený na diagnostiku hlbokej žilovej trombózy (DVT), ktorý sa okrem klinických pravdepodobností zameriava na stanovenie D-diméru, nemožno počas tehotenstva použiť rovnakým spôsobom.
D-dimér je často pozitívny počas tehotenstva bez prítomnosti trombózy. Flebografia je počas tehotenstva z dôvodu vystavenia žiareniu do značnej miery zakázaná.
Preto sa uskutočnili pokusy o použitie proximálnej a distálnej kompresnej sonografie ako jediného diagnostického nástroja pri podozrení na DVT. V dvoch veľkých štúdiách s viac ako 1 000 a 400 pacientmi sa preukázalo, že u pacientov s negatívnou kompresnou sonografiou, ktorí neboli následne liečení, došlo k vynechaniu trombózy iba v 0,3%, respektíve 0,5% prípadov. Samotná kompresná sonografia preto môže s dostatočnou istotou vylúčiť hlbokú žilovú trombózu. V týchto štúdiách však neboli skúmané žiadne tehotné ženy, takže prenosnosť výsledkov do tejto populácie je potrebné vnímať s výhradami.
Terapia pre DVT
Zatiaľ čo pred 10 až 15 rokmi boli pacienti často počas tehotenstva trombolyticky liečení na trombózu alebo boli poslaní k vaskulárnemu chirurgovi na trombektómiu, dnes ich kvôli neúčinnosti a početným vedľajším účinkom, najmä potratom a urgentným cisárskym rezom, takmer úplne opustili. Štandardnou terapiou pre DVT je dnes antikoagulácia heparínom v terapeutickej dávke s kontrolou anti-Xa. Nízko molekulárne heparíny sa považujú za liečivo voľby. V prípade kontraindikácií sa môže použiť fondaparinux.
Antikoagulácia v závislosti od rizika
Odporúčania týkajúce sa profylaxie a liečby tromboembolických príhod počas tehotenstva zohľadňujú príslušné riziko trombózy. Ak neexistuje žiadne riziko, na profylaxiu postačia fyzické opatrenia, ako napríklad nosenie kompresných pančúch.
Nízke riziko trombózy:
• Predchádzajúce HŽT so spúšťacími faktormi (napríklad chirurgický zákrok, trauma, ale nie tabletka, tehotenstvo, trombofília)
• Žiadna DVT, ale trombofília
• Žiadna DVT, ale niekoľko rizikových faktorov (okrem trombofílie)
• Žiadne DVT alebo potraty, ale antifosfolipidový syndróm.
V týchto nízkorizikových situáciách sa profylaxia nízkomolekulárnym heparínom uskutoční počas tehotenstva a dva týždne po pôrode, napríklad dalteparín 50 až 100 IU/kg/deň alebo enoxaparín 40 až 80 mg/deň.
Stredné riziko trombózy
• Predchádzajúce DVT bez spúšťacích faktorov
• Opakované VTE so spúšťacími faktormi
• Predchádzajúce VTE počas tehotenstva alebo s „tabletkou“
• Predchádzajúce VTE a trombofília (okrem ťažkých foriem)
• Viac ako jeden potrat s antifosfolipidovým syndrómom (tu by sa malo podať aj 100 mg ASA).
U gravidných žien so stredným rizikom sa profylaxia nízkomolekulárnym heparínom vykonáva bezprostredne po začiatku tehotenstva, v čom by sa malo pokračovať až šesť týždňov po pôrode. Dávkovanie je rovnaké ako pri nízkom riziku.
Vysoké riziko trombózy
• Akútna DVT v existujúcom tehotenstve
• Predchádzajúci nedostatok DVT a antitrombínu
• Predchádzajúci arteriálny/venózny VTE a antifosfolipidový syndróm
• Indikácia trvalej perorálnej antikoagulácie.
Vo vysoko rizikových situáciách sa heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou používa tiež okamžite a až šesť týždňov po pôrode. (Dávka podľa telesnej hmotnosti pod kontrolou titra anti-Xa). Pri profylaxii nízkomolekulárnym heparínom je cieľom dosiahnuť anti-Xa aktivitu v plazme 0,1 až 0,2 U/ml, pri liečbe VTE 1,0 až 2,0 U/ml v jednej dávke a dvakrát. denné podávanie 0,4 až 1,2 U/ml. Vzorka krvi sa má odobrať štyri hodiny po injekcii.
Špeciálny prípad: tehotné ženy s náhradou mitrálnej chlopne
Osobitný problém nastáva, keď otehotnejú pacienti s lekárskou indikáciou na perorálnu antikoaguláciu, napríklad po výmene mitrálnej chlopne. Títo pacienti majú mimoriadne vysoké riziko trombózy, ktoré sa má hodnotiť vyššie ako možné riziko pre plod pri perorálnych antikoagulanciách.
V prvom až šiestom týždni tehotenstva je pacientka podrobená perorálnej antikoagulácii. 6. až 13. týždeň tehotenstva (SSW) je pre plod najcitlivejšou fázou voči komplikáciám po podaní perorálnych antikoagulancií. Tu by sa mal podávať nízkomolekulárny heparín prispôsobený hmotnosti. Od 14. týždňa tehotenstva môžete prejsť na perorálne antikoagulanciá. Pri príprave na pôrod by sa mal heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou znovu používať od 34. do 36. týždňa tehotenstva. Pôrod je zahájený podľa plánu a antikoagulácia s nízkomolekulárnym heparínom pokračuje niekoľko dní po pôrode. Následne sa môžu perorálne antikoagulanciá zvyčajne bez problémov znova použiť.
Tachykardia, nepokoj, sklon k poteniu
Problémová oblasť štítnej žľazy
Dysfunkcia štítnej žľazy rôzneho stupňa sa vyskytuje asi u desiatich percent všetkých tehotenstiev. Hyper- aj hypotyreóza môžu viesť k komplikáciám v tehotenstve matiek. Dysfunkcia štítnej žľazy u matky môže navyše nepriaznivo ovplyvniť vývoj plodu.
Pretože ochorenia štítnej žľazy, najmä autoimunitná hypertyreóza, sa vyskytujú prevažne u mladých žien, nie je nezvyčajné, že sa nadmerne aktívna štítna žľaza kryje s tehotenstvom. Prevalencia sa pohybuje okolo 0,2 percenta. V asi 90 percentách prípadov je príčinou hypertyreózy v tehotenstve Gravesova choroba.
Podozrenie na hypertyreózu
Pretože viac alebo menej fyziologické príznaky počas tehotenstva vykazujú podobnosť s príznakmi hypertyreózy, lekár je často konfrontovaný s problémom odlíšiť sa jeden od druhého. Tachykardiu, nepokoj, tendenciu k poteniu a počiatočné chudnutie hlási veľa tehotných žien, môžu však tiež vzbudiť podozrenie na hypertyreózu.
Pri laboratórnej diagnostike vznikajú ďalšie ťažkosti, pretože fyziologické zmeny parametrov štítnej žľazy počas normálneho tehotenstva je možné zameniť s hypertyreózou.
Hlavné diagnostické kroky
Ak existujú klinické príznaky hypertyreózy, je potrebné najskôr určiť bazálny TSH. Ak je v normálnom rozmedzí, hypertyreóza je vylúčená, ak je nízka, mali by sa stanoviť voľné hormóny štítnej žľazy. Stanovenie protilátok proti štítnej žľaze a sonografické vyšetrenie štítnej žľazy sa používajú na preukázanie častej imunologickej genézy hypertyreózy. Ak sa zistia pozitívne protilátky proti štítnej žľaze (TRAK, TPOAK) a/alebo difúzny hypoechoický stav štítnej žľazy a/alebo endokrinná orbitopatia, je pravdepodobné, že dôjde k Gravesovej chorobe. Scintigram štítnej žľazy je počas tehotenstva kontraindikovaný!
Čo by sa malo zvážiť terapeuticky
Hypertyreóza počas tehotenstva predstavuje riziko pre matku aj dieťa. Zvyšuje sa miera potratovosti, predčasná pôrodnosť a pravdepodobne aj počet malformácií. Okrem toho je floridná hypertyreóza u matky plná zvýšenej perinatálnej úmrtnosti a rizika tyreotoxickej krízy. To má za následok závažné dôvody pre terapiu.
Cieľom terapie je regulovať metabolickú nerovnováhu matky bez väčších vedľajších účinkov na plod. Na tento účel by sa mali hodnoty voľných T3 a T4 dostať do horného normálneho rozsahu. Vzhľadom na penetráciu tyreostatík do placenty a potenciálne riziko pre plod je potrebné zamerať sa na najnižšiu možnú dávku. Kombinácia tyrostatika a tyroxínu je preto tiež zakázaná, pretože požiadavka na tyrostatiku je zvýšená pod túto hodnotu.
Začnete s nízkodávkovou monoterapiou liekmi proti štítnej žľaze, napríklad 150 mg propyltiouracilu. Čím vyššia je dávka, tým väčšie je riziko neonatálnej dysfunkcie štítnej žľazy u dieťaťa. Na stanovenie dávky sa musia hladiny hormónov štítnej žľazy kontrolovať každé štyri týždne. Pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť užívaniu betablokátorov, pretože sa pozorovali zvýšené počty potratov, menšia placenta, spomalenie vnútromaternicového rastu a perinatálna hypoglykémia plodu. Kvôli zvýšenej syntéze hormónov štítnej žľazy a účinkom hCG môže byť potreba štítnej žľazy v prvom trimestri vyššia. V ďalšom priebehu tehotenstva zvyčajne dôjde k oslabeniu imunitného ochorenia štítnej žľazy a v dôsledku toho k nižšej potrebe liekov na štítnu žľazu.
S šťastným pôrodom možné problémy ešte nekončia. Najmä po liečbe vysokými dávkami štítnej žľazy sa u dieťaťa môže vyvinúť ťažká hypotyreóza a materské stimulačné protilátky štítnej žľazy prenášané placentou môžu vyvolať hypertyreózu. Možné sú aj recidívy hypertyreózy u matiek v dôsledku nárastu protilátok proti štítnej žľaze po ukončení tehotenstva. Tyrostatické lieky prechádzajú do materského mlieka iba v malom rozsahu, takže dieťa je ohrozené iba vo veľmi vysokých dávkach. U dojčiacich matiek je určite možná nízka dávka statiky štítnej žľazy (do 20 mg metimazolu, do 600 mg propyltiouracilu). Ako ukázala jedna štúdia, dojčeným deťom, ktoré dostávali štítnu žľazu od svojej matky, nebol narušený fyzický ani intelektuálny vývoj vo veku od štyroch do šiestich rokov.
Ak tehotná žena s Gravesovou chorobou plánuje ďalšie tehotenstvo počas tehotenstva, určite sa vopred odporúča definitívna liečba imunitnej hypertyreózy pomocou chirurgického zákroku alebo rádiojódu.
Nebezpečenstvo hypotyreózy
Najbežnejšou príčinou hypotyreózy u žien vo fertilnom veku je autoimunitná tyroiditída alebo Hashimotova tyroiditída. Subklinická hypotyreóza sa očakáva u 0,1 percenta gravidít. Keď štítna žľaza v prvých troch mesiacoch tehotenstva zvýši syntézu hormónov o 30 až 50 percent, prejavia sa v tehotenstve latentné funkčné poruchy spôsobené autoimunitnými ochoreniami alebo nedostatkom jódu.
Miera predčasných pôrodov u hypotyreóznych matiek sa zvyšuje, deti majú nižšiu pôrodnú hmotnosť, zvýšenú mieru malformácií a obmedzuje sa ich intelektuálny vývoj. Ženy s (stále) eutyroidným metabolizmom, ale pozitívnymi protilátkami na štítnu žľazu, už majú zvýšené riziko potratu.
Jednoduchá substitučná terapia
Liečba hypotyreózy je jednoduchá a spočíva v substitúcii levotyroxínom. Začínate s 50 µg/d ráno nalačno pred raňajkami a týždenne zvyšujte o 25 µg/d až do udržiavacej dávky 100 až 150 µg/d. Kontrolným parametrom je bazálny TSH, ktorý by mal byť v strede normálneho rozsahu (0,4 až 2,5 µU/ml). Ak si prajete mať deti, odporúča sa užívať substitúciu (50 µg levotyroxínu/d) za latentnú hypotyreózu (zvýšená TSH pri stále normálnych hodnotách periférnych fT3 a fT4), pretože ženy s nedostatkom žltého telieska môžu mať z toho úžitok. Pretože potreba hormónov štítnej žľazy sa zvyšuje počas tehotenstva, kontrola TSH je indikovaná šesť týždňov po zmene dávky.
Prof. Dr. Herrmann S. Füeßl
Zdroj: Kongres internistov 2007
Tieto príspevky sú láskavo schválené
vydavateľa od: 13 MMW-Fortschr.
Med. Č. 43/2007 (149. rok)
Niekoľko článkov o tehotenstve poskytuje niektoré dôležité lekárske informácie, ktoré by mali byť známe aj v zubnej ordinácii. Interakcie, riziko infekcie, poruchy krvácania, riziko trombózy, to je len niekoľko kľúčových slov, ktoré môžu mať vplyv na pacientov, zubných lekárov a zamestnancov. ■