Rmedic škytavka

čkanie predstavuje nedobrovoľnú kontrakciu bránice, svalu, ktorý oddeľuje hrudník od brucha, a hrá zásadnú úlohu pri dýchaní. Po každej kontrakcii nasleduje náhle uzavretie hlasiviek, čím sa vytvorí charakteristický šum.

Škytavka prístup je to každá epizóda, ktorá trvá viac ako pár minút. Za čkanie sa považuje škytavka, ktorá pretrváva dlhšie ako 48 hodín vytrvalý. Škytavka, ktorá trvá viac ako mesiac, sa nazýva žiaruvzdorný - nereaguje na liečbu. Najdlhšia známa štikútka trvala viac ako šesť desaťročí. [1] [2]

Etiológia

Príčina škytavky u detí a novorodencov sa zistí zriedka.

Krátke epizódy u dospelých sú zvyčajne benígne a samonosné.

Typické príčiny Zahŕňajú:

• žalúdočná distenzia po požití potravy, alkoholu alebo vzduchu
• náhle zmeny teploty okolia alebo žalúdka
• nadmerná konzumácia alkoholu a tabaku

Žiaruvzdorné epizódy sú pravdepodobne výsledkom patofyziologické procesy ovplyvňujúci zložku reflexného mechanizmu čkania. Bolo popísaných viac ako 100 príčin, ale väčšinou zostáva idiopatickej povahy.

U mužov sa vyskytuje 82% perzistentných alebo refraktérnych epizód. Organickú príčinu možno identifikovať u 93% mužov a 8% žien, čo má za následok 80% výskyt organických príčin. Zvyšných 20% zahŕňa príčiny psychogénneho pôvodu.

Psychogénne poruchy spojené so štikútaním zahŕňajú:

• hystéria;
• šok;
• strach;
• poruchy osobnosti;
• sinistroză.

Príčiny centrálneho nervového systému:

• štrukturálne lézie - vrodené vývojové chyby, zhubné nádory alebo skleróza multiplex;
• vaskulárne lézie;
• infekcia;
• zranenia.

Choroby, ktoré podporujú podráždenie bránice čím uprednostňuje škytavku:

• hiatálna kýla;
• subfrenický absces;
• ischémia myokardu;
• perikarditída.

Podráždenie určitých vetiev nervu vagus spojené s ďalšími podmienkami:

• meningeálne vetvy - meningitída alebo glaukóm;
• ušné vetvy - cudzie telesá;
• faryngálne vetvy - faryngitída;
• opakujúci sa pretrvávajúci nerv - struma, laryngitída;
• hrudné vetvy - infekcie, nádory, ezofagitída, infarkt myokardu, astma, trauma, aneuryzma hrudnej aorty;
• brušné vetvy - nádory, distenzia žalúdka, peptický vred, aneuryzma brušnej aorty, infekcia, zápal slepého čreva, zápal žlčníka, pankreatitída, zápalové ochorenie čriev.

Príčiny čkania postupy počas anestézie:

• hyperextenzia krku;
• manipulácia s membránou alebo žalúdkom;
• laparotómia;
• torakotómia;
• kraniotómia;
• metabolické príčiny;
• hyponatrémia;
• hipokaliémia;
• hypokalciémia;
• hyperglykémia;
• urémia;
• horúčka.

Drogy čo môže spôsobiť škytavku:

• benzodiazepíny;
• krátkodobo pôsobiace barbituráty;
• dexametazón;
• alfa-metyldopa. [1] [2] [3]

Epidemiológia

Škytavka sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku a je možné ju pozorovať aj počas života maternice. Predčasne narodené deti trávia až 2,5% svojho času vzlykaním. Aj keď sa škytavka s vekom vyskytuje menej často, žiaruvzdorné škytavka je bežnejšia u dospelých. Výskyt je rovnaký u mužov a žien, avšak žiaruvzdorné škytavky sa vyskytujú častejšie u mužov.

prognóza

Škytavka je zvyčajne sama obmedzujúca a má vynikajúcu prognózu.

poruchy spánku. [1] [2]

patofyziológia

Zvyčajne je ovplyvnená iba jedna hemidiafragma, ľavá je postihnutá v 80% prípadov, aj keď sa môže vyskytnúť obojstranne.

Škytavka sa môže vyskytnúť 4 až 60-krát za minútu, frekvencia je relatívne konštantná, intenzita a rýchlosť zvuku sú irelevantné.

Škytavka je bežnejšia večer a môže trvať niekoľko hodín po prebudení. Vyskytuje sa častejšie počas prvej polovice menštruačného cyklu, najmä v dňoch pred menštruáciou, a počas tehotenstva sa stáva podstatne menej častou.

Presný patogénny mechanizmus čkania zostáva neznámy.

Hippokrates a Celzia škytavku spájali so zápalom pečene a inými stavmi, zatiaľ čo Galen škytavku pripisoval silným emóciám.

V roku 1833 vytvoril Shortt asociáciu medzi škytavkou a podráždením frenického nervu.

Škytavý reflex, prvýkrát navrhnutý Baileyom v roku 1943, pozostáva z nasledujúcich prvkov:

• aferenty - sympatický reťazec, phrenický a neurčitý nerv v T6-T12;
• centrum čkanie - nešpecifické umiestnenie medzi C3 a C5;
• pripojenia k dýchaciemu centru, jadru bránicového nervu, dreňovej retikulárnej formácii a hypotalamu;
• eferenty - bránicový nerv (C3-C5), predné scalenové svaly (C5-C7), vonkajšie medzirebrové (T1-T11), autonómne inhibičné procesy, znížený tón kontrakcie pažeráka a dolný pažerákový zvierač. [1] [2] [9]

Klinická diagnóza

anamnéza

Pre krátke epizódy samého obmedzovania nie sú potrebné žiadne ďalšie vyšetrenia.

Trvalé alebo žiaruvzdorné čkanie sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku základného stavu. Účelom anamnézy, vyšetrenia a vyšetrovania je identifikovať tieto stavy. Krátky výsluch chirurgického zákroku a liekov môže zistiť jednu z možných príčin.

Škytavka, ktorá zmizne v spánku a dočasne sa objaví v stresových situáciách, je psychogénneho pôvodu. Gastroezofageálny reflux môže generovať alebo byť spôsobený škytavkou.

Chudnutie, nespavosť, emočné poruchy môžu komplikovať predĺžené epizódy.

Alkoholizmus a akútne požitie alkoholu môžu prispieť k škytaniu.

Fyzikálne vyšetrenie

Dodržiavajú sa tieto prvky:

• na úrovni hlavy - cudzie telá alebo oblasti vlasov susediace s tympanickou membránou, glaukóm;
• ústna dutina - faryngitída;
• na úrovni hrdla - laryngitída, struma, poruchy fonácie, hluchota;
• hrudník - nádory, zápal pľúc, astma;
  
• kardiovaskulárny systém - arytmie, infarkt myokardu, perikarditída, aneuryzma hrudnej aorty;
• brucho - atónia žalúdka, subfrenický absces, organomegália, cholecystitída, apendicitída, aneuryzma brušnej aorty, pankreatitída, peritonitída;
  

nervový systém - ložiskové lézie, duševné poruchy. [1] [2] [9] [13]

Paraklinická diagnóza

Laboratórne vyšetrenia

• elektrolyty
  
• renálne testy;
  
• pečeňové testy;
  
• sérová lipáza;
  
• sérová amyláza;
  
• Krvný obraz;
  
• vyšetrenie spúta;
  
• Vyšetrenie CSF.
  

snímky

• röntgen hrudníka - na identifikáciu nádorov, infekcií a vizualizáciu hrudnej aorty;
  
• skiaskopia pohybov bránice na potvrdenie diagnózy pri podozrení na sinistrózu alebo na zistenie jednostrannosti alebo obojstrannosti poškodenia bránice;
  
• Cerebrálne, hrudné a brušné CT;
  
• zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie - na detekciu roztrúsenej sklerózy alebo na hodnotenie vaskulárnych vzťahov s vagusom a phrenickým nervom.

Ostatné vyšetrenia

Rozdiel v diagnostiketo sa deje s:

• glaukóm;
• akútne poškodenie obličiek;
  
• akútna perikarditída;
  
• alkoholová toxicita;
  
• poruchy úzkosti;
  
• zápal slepého čreva;
  
• Aspiračná pneumónia;
  
• bronchiálna astma;
  
• bakteriálna pneumónia;
  
• mozgový absces;
  
• mozgový novotvar;
  
• bronchitída;
  
• žieravé požitie;
  
• cholecystitída;
  
• biliárna kolika;
  
• poranenia bránice;
  
• predsieňové cudzie teleso;
  
• núdzová liečba gastroenteritídy;
  
• encefalitída;
  
• epidurálne a subdurálne infekcie;
  
• ezofagitída;
  
• hypokalciémia;
  
• hipokaliémia;
  
• hyponatrémia;
  
• zápalové ochorenie čriev;
  
• zápal mozgových blán;
  
• roztrúsená skleróza;
  
• infarkt myokardu;
  
• myokarditída;
  
• rakovina pľúc;
  

Liečba

Farmakologická liečba

chlórpromazín je to najviac študovaný prostriedok a zdá sa, že je liekom voľby. Intravenózne alebo intramuskulárne podanie 25 - 50 ml je účinné v 80% prípadov. Aby sa zabránilo hypotenzii spôsobenej chlórpromazínom, má sa pacientovi podať 500 - 1 000 ml intravenóznych tekutín.

haloperidol je účinný v dávkach 2 - 5 mg.

metoklopramid bol úspešne použitý v dávke 10 mg každých 8 hodín. V literatúre boli hlásené prípady preukazujúce účinnosť metoklopramidu pri žiaruvzdornom škytavke. V klinickej štúdii dostávalo 34 pacientov so žiaruvzdorným škytavkou 10 mg metoklopramidu trikrát denne počas 15 dní, z ktorých niektorí dostávali placebo. Pacienti, ktorým bol podávaný metoklopramid, mali oveľa lepšie výsledky ako pacienti v skupine s placebom. Liek nebol spájaný s vážnymi vedľajšími účinkami.

Antikonvulzíva sa tiež používajú na liečenie žiaruvzdorných škytaviek.

Fenytoín, kyselina valproová a karbamazepíny mali priaznivé účinky.

gabapentín sa ukázala ako účinná u pacientov s léziami centrálneho nervového systému, ale aj pri iných etiológiách.

Z anestetických látok je najúčinnejší ketamín v dávkach 0,4 mg/kg.

Baklofén v dávke 10 mg perorálne každých 6 hodín je užitočný u pacientov s kontraindikáciami iných liekov.

Intravenózny lidokaín v nárazovej dávke 1 mg/kg, po ktorej nasledovala infúzia 2 mg/minútu, zaúčinkoval u pacientov, u ktorých iné lieky nezaberali.

Iné lieky, ktoré majú priaznivé účinky:

• svalové relaxanciá;
• sedatíva;
• analgetiká;
• stimulanty - efedrín, amfetamín, niketamid;
• dexametazón, amantadid, nifedipín;

benzodiazepíny zhoršujú alebo vyvolávajú škytavku, preto sú kontraindikované. [9] [10] [11]

Nefarmakologická liečba

• stimulácia nosohltanu pôsobením ťažnej sily na jazyk, kloktanie vodou, prehĺtanie studenej vody;
• stimulácia dermatómov C3-C5 akupunktúrou alebo ľahkým trením na zátylku;
• priama stimulácia hltanu cez nosový alebo orálny katéter;
• priama UV stimulácia lyžičkou alebo špachtľou;
• evakuácia žalúdočného obsahu nasogastrickou sondou.

• výplach žalúdka so studenou vodou;
• Manéver Valsalva;
• masáž karotického sínusu - vykonáva ju iba kvalifikovaný personál po vylúčení kontraindikácií;
• digitálny tlak na očnú guľu - vykonáva ju iba kvalifikovaný personál po vylúčení kontraindikácií;
• digitálna masáž konečníka. [9]

Chirurgická liečba

Najdrastickejšou liečbou pre čkanie je ablácia phrenic nervu. Fluoroskopické vyšetrenie môže odhaliť jednostranné poškodenie, ktoré umožňuje priamu terapiu. Bilaterálna ablácia bránicového nervu môže viesť k respiračným poruchám, komplikáciám, napriek tomu sa škytavka nemusí za týchto okolností liečiť.

V niektorých hlásených prípadoch bola úspešne vykonaná mikrovaskulárna dekompresia vagového nervu. [9] [12]

---