Rodinné hypertrofické ochorenie srdca na Univerzite zriedkavých chorôb
Gabriela Doros
Klinická definícia
Hypertrofická kardiomyopatia je primárne ochorenie myokardu bez zistiteľnej príčiny s mimoriadne rozmanitými klinickými, morfologickými a funkčnými vlastnosťami. Je charakterizovaná masívnou hypertrofiou ľavej komory so znížením komorovej dutiny pri absencii srdcového alebo vaskulárneho ochorenia, aby sa vysvetlila táto hypertrofia. Komorová funkcia je zachovaná, ale vyskytujú sa poruchy relaxácie.
Hypertrofická kardiomyopatia sa vyskytuje v dvoch formách, s obštrukciou v ejekčnom trakte ľavej komory, v 20 - 25% prípadov, a neobštrukčnou formou, ktorá predstavuje zvyšok.
Genetické aspekty
Spomedzi chorôb myokardu bola hypertrofická kardiomyopatia prvým ochorením, pri ktorom sa preukázala veľká implikácia genetických zmien v jej výskyte. Prenos je autozomálne dominantný alebo sporadickými mutáciami v géne. V asi 40% prípadov nie je možné preukázať genetický prenos.
Mutácie boli identifikované v najmenej 9 génoch na chromozómoch 1, 3, 11, 12, 14, 15, 19, ktoré kódujú syntézu kontraktilných proteínov v sarkoméroch.
Mutácie sa vyskytujú v génoch kódujúcich nasledujúce kontraktilné proteíny: beta myozín, troponín, proteín C, titín, alfa aktín, alfa tropomyozín, troponín I.
Rozmanitosť genetických mutácií formovaných faktormi prostredia určuje variabilitu fenotypov u pacientov.
Klinické príznaky
Klinický obraz pri hypertrofickej kardiomyopatii je veľmi premenlivý, od absencie akýchkoľvek príznakov, až po dramatický obraz choroby.
Klinické príznaky najčastejšie chýbajú, zvyčajne sa vyskytujú u starších detí a dospievajúcich alebo u mladých dospelých. Pozitívna rodinná anamnéza pre kardiomyopatiu sa vyskytuje u 30 - 60% pacientov.
Prvými znakmi sú dyspnoe pri námahe, únava, závraty pri posturálnych zmenách, prekordiálna bolesť, búšenie srdca alebo synkopa.
Bolesť môže nadobudnúť typický vzhľad anginy pectoris, môže byť intenzívna, dlhotrvajúca alebo dokonca zosilnená nitroglycerínom.
V prípade obštrukčnej hypertrofickej kardiomyopatie sa nezistila korelácia medzi stupňom obštrukcie a závažnosťou a trvaním príznakov.
Prvým znakom ochorenia je veľmi často synkopa alebo náhla smrť, preto sa dá povedať, že závažnosťou tohto ochorenia je práve skutočnosť, že je často bez príznakov.
Je potrebné starostlivo preskúmať všetky prípady dynamickej hypertrofickej kardiomyopatie a všetkých príbuzných príbuzných.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Pozitívna diagnóza je založená na echokardiografii, EKG, kardiopulmonálnom röntgenovom vyšetrení a niekedy na klinickom obraze.
Echokardiografické diagnostické kritériá pre hypertrofickú kardiomyopatiu sú: zmenený obraz prenosového toku, hrúbka steny zadnej ľavej komory väčšia ako 1,5 cm a veľkosť dutiny ľavej komory menšia ako 4,5 cm u staršieho dieťaťa.
Detekcia hypertrofickej kardiomyopatie u dojčiat sa najčastejšie vykonáva za prítomnosti systolického šelestu, diagnóza sa neskôr potvrdí echokardiografiou. Ak má nástup u dojčiat príznaky srdcového zlyhania, ktoré sa našťastie dosahuje u malého počtu pacientov, prognóza je obzvlášť rezervovaná, pričom smrť nastane v prvom alebo druhom roku života, najneskôr do.
Pri auskultácii je systolický šelest s maximálnou intenzitou vnímaný na úrovni ľavého okraja sterna alebo na vrchole.
Ak pacient nemá prekážku v ejekčnom trakte ľavej komory, zvyčajne nemá dych, klinické vyšetrenie je negatívne, čo nenaznačuje diagnózu hypertrofickej kardiomyopatie. Títo pacienti sú náhodne detekovaní pri absencii príznakov pri rutinnom echokardiografickom vyšetrení.
Paraklinické prieskumy:
• Kardiopulmonálny röntgen: má obmedzenú hodnotu, často odhaľuje srdce normálnej veľkosti, možno guľovité, s normálnym pľúcnym obehom.
• EKG: zmeny u väčšiny pacientov. Najbežnejšie zmeny sú: hypertrofia ľavej komory, elevácia segmentu ST, reverzia T-vlny, výskyt hlbokých Q-vĺn a dokonca arytmie: ventrikulárne extrasystoly, ventrikulárna alebo supraventrikulárna tachykardia.
• Holter EKG: indikované na detekciu arytmií, ktoré môžu niekedy spôsobiť smrť.
• Stresový test: indikovaný iba za kontrolovaných okolností.
• Echokardiografia: Zlatým štandardom v diagnostike hypertrofickej kardiomyopatie je echokardiografia umožňujúca presnú diagnózu. Charakteristicky sa rozlišuje hypertrofia stien ľavej komory a medzikomorová priehradka, bez vysvetlenia chlopňových lézií.
Hypertrofia je často pôsobivá, pretože sa nevyskytuje u žiadneho iného ochorenia, je najčastejšie asymetrická s prevládajúcim postihnutím medzikomorovej septa, ale môže byť tiež sústredná alebo lokalizovaná, segmentálna. .
Echokardiografia sa vykonáva v TM, 2D, PW a CW doppleri a farebnom doppleri.
Pri hypertrofickej kardiomyopatii presahuje pomer veľkosti septa k veľkosti zadnej steny ľavej komory 1,4.
Steny komôr majú často veľmi dobrú kontraktilitu a ejekčná frakcia zvyčajne presahuje 80 - 100%. Skrátená frakcia je tiež veľmi vysoká.
V dôsledku predchádzajúceho systolického pohybu mitrálnej chlopne sa u niektorých pacientov vyskytuje sekundárna mitrálna regurgitácia rôzneho stupňa. Čím dlhšia je doba kontaktu prednej mitrálnej chlopne so stenou komory, tým závažnejšia je prekážka.
Stupeň obštrukcie možno kvantifikovať kontinuálnym Dopplerom v ejekčnom trakte ľavej komory.
Často v dôsledku nadmernej hypertrofie stien komôr sa dutina ľavej komory zredukuje, niekedy dokonca do štrbiny, alebo dôjde iba k medioventrikulárnej obštrukcii.
Zvýšená srdcová svalová hmota produkuje diastolické poruchy preložené modifikovaným mitrálnym tokom, pri ktorom je vlna A väčšia ako vlna E, pomer E/podjednotka.
Vývoj a prognóza
Vývoj každého prípadu je ťažké presne odhadnúť z dôvodu rozmanitosti klinickej expresie choroby. Náhla smrť je najčastejšie hlásená u pacientov vo veku 10 - 35 rokov a zvyčajne pri fyzickej námahe. Je ťažké odhadnúť prognózu, pokiaľ sú pacienti bez príznakov alebo s malými príznakmi pred smrťou. Najobávanejšou je reakcia rodičov, ktorí pri absencii príznakov považujú dieťa za normálne, odmietajú liečbu a umožňujú normálnu fyzickú aktivitu, a to aj pri vykonávaní výkonnostného športu. Smrť najčastejšie nastáva počas športovej činnosti alebo bezprostredne po nej. Iba v 40% prípadov dôjde k smrti v pokoji. Výskyt náhlej smrti je u detí a dospievajúcich medzi 4 - 6%/rok a u dospelých medzi 2 - 4%/rok.
Neexistujú varovné ani prediktívne príznaky náhlej smrti. Medzi závažné príznaky patrí ventrikulárna tachykardia, bradyarytmia alebo hypotenzia vyvolaná cvičením alebo prítomnosť obštrukcie ejekčného traktu ľavej komory a výrazná hypertrofia ľavej komory.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Odporúča sa mierne obmedzenie fyzickej aktivity a výkonnostné športy sú kontraindikované. Liečba drogami je účinná iba u 30 - 50% symptomatických detí.
Lieky používané na liečbu týchto detí pozostávajú z:
- betablokátory ako Propranolol, Atenolol, Metoprolol s cieľom znížiť srdcovú frekvenciu a znížiť gradient v ejekčnom trakte ľavej komory a znížiť výskyt angíny pectoris a antiarytmických záchvatov
- Blokátory vápnikových kanálov typu verapamilu na zlepšenie relaxácie a plnenie komôr.
Môže sa vyskytnúť evolučná nočná paroxysmálna dyspnoe, námahová dyspnoe, ale na pozadí normálnej alebo hyperdynamickej systolickej funkcie. Digoxín je u týchto pacientov kontraindikovaný a je indikovaná liečba propranololom, verapamilom a/alebo diuretikami.
Je indikovaná profylaxia proti bakteriálnej endokarditíde.
U pacientov s masívnym zosilnením septa je dvojkomorová stimulácia indikovaná na vyvolanie paradoxného pohybu septa, aby sa rozšíril ejekčný trakt ľavej komory a v prípade ventrikulárnej tachykardie implantát kardioverteru defibrilátora.
Chirurgická liečba je poslednou terapeutickou alternatívou u týchto detí a odporúča sa u ťažkých foriem ochorenia, keď aortálny gradient presahuje 50 mmHg, a nereagujú na lekárske ošetrenie.