Rovnako dobre sa dá použiť ...
Klasická otvorená apendektómia zahŕňa:
- výber rezu
- posúdenie úrazu; ak príloha nemá známky zápalu, skontrolujte kontrolu, terminálne ileum, pravú prílohu
- ligácia slepého pletiva
- ligácia slepého čreva v podstavci a jeho rez
- upchatie apendikulárnej opory v cékovej burze
- drenáž (ak je k dispozícii)
- celiorafia
V porovnaní so spino-pupočnou čiarou má rez jednu tretinu nad touto čiarou a dve tretiny pod touto čiarou.
Dĺžka rezu sa prispôsobuje stavu hmotnosti pacienta: dlhší u obéznych pacientov, kratší u slabých pacientov.
U slabých ľudí môže byť rez zavedený 1 - 2 cm pod prednú iliačnú chrbticu a 4 - 5 cm mediálne od nej ( Lanz gravírovanie ).
Predoperačný ultrazvuk a u slabých ľudí až palpácia nás navedie na polohu šeku a podľa neho dĺžku a umiestnenie rezu.,
Ak sa - po otvorení pobrušnice a pokuse o externalizáciu slepého čreva - rez ukáže ako nedostatočný, môže sa predĺžiť, aj keď je manéver nepríjemný (vyžaduje čiastočné odstránenie izolačných polí a pinzety aplikovanej na parietálne pobrušnice).
Aponeuróza vonkajšieho šikmého rezu je narezaná skalpelom, potom sú okraje škvrnité Peanovými kliešťami. Rez je predĺžený lebečnými a kaudálnymi nožnicami pozdĺž vlákien aponeurózy .
Vlákna vnútorného šikmého a priečneho brucha sa disociujú tupým nástrojom. Zvyčajne sa používajú priame pinzety Pean (na disociáciu svalových vlákien) a zakrivené (na udržanie pootvorených disociovaných okrajov svalov). Rovnako dobre sa na disociáciu svalov dajú použiť tupé nožnice.
Medzi disociované svalové okraje sú vložené Farabeufove rozpery.
Vynikajúce parietálne pobrušnice je zachytené 2 Peanovými kliešťami a je rozdelené medzi 2 kliešte skalpelom alebo nožnicami. Voľné okraje sú pripevnené Peanovými kliešťami a potom je rez predĺžený z temennej platničky pobrušnice...
Aby sa zabránilo zachyteniu brušných vnútorností Peanovými kliešťami spolu s pobrušnicou (kontrola, črevo), používajú sa nasledujúce manévre:
- uvoľníme Peanove kliešte a potom opäť chytíme peritoneálny záhyb; to isté s ostatnými kliešťami; týmto spôsobom sa uvoľnia prípadné zachytené vnútornosti
- aplikujte peritoneálny záhyb na indexovú nohu a chvostom skalpelovej rukoväti zatlačíme možné vnútornosti dole; zároveň oceňujeme, ak peritoneálny obal nie je príliš hrubý
Okraje otvoreného pobrušnice sú označené Peanovými kliešťami
Po otvorení peritoneálnej dutiny je možné pozorovať peritoneálnu tekutinu. Je to obvykle reakčná kvapalina, aj keď mierne zakalený vzhľad môže byť niekedy mätúci.
Keď sa bezprostredne po otvorení pobrušnice objaví otvorený hnis, je perforácia vo voľnom pobrušnici bezpečná a prípad sa musí považovať za generalizovanú peritonitídu. Pred zmenou stratégie sa však musí obsluha ubezpečiť, že ide o hnis a nie o zakalenejšiu reakčnú kvapalinu.
Niekedy sa hnis javí ako maskovaný a nachádza sa pri mobilizačných manévroch kontroly; v tomto prípade ide o perforáciu pokrytú abscesom pravej iliakálnej jamky.
Ak sa u mladého pacienta zistí krvavá alebo lakovaná krv, je potrebné prehodnotiť diagnózu; je pravdepodobnejšie, že pôjde o mimomaternicové tehotenstvo alebo o prasknutú cystu vaječníkov.
Na porovnanie s imaginárnym ciferníkom môže byť poloha prílohy:
- normalne - okolo 5-6-7
- laterálne-interné - zodpovedá 2-3-4 hodinám, s dodatkom umiestneným pre- alebo retroealne
- bočné-vonkajšie - zodpovedá 8-9-10
- vzostupne-predne - zodpovedá 11-12-1
- vzostupne-zadne = retrocekálne
Na zistenie prílohy je najskôr identifikovaný šek; možno rozpoznať podľa pásomníc, haustry a epiploických príloh. Zriedkavo sa sigmoidné hrubé črevo navíja do pravej iliakálnej fossy a môže byť zamenené s kontrolou; túto možnosť je potrebné vziať do úvahy, ak sa pri chôdzi po pásomniciach nenájde slepé črevo; v takom prípade je sigmoid posunutý doľava (pravdepodobne vložením gázového stola) a kontrola sa hľadá znova. Pomocou 2 anatomických klieští vyvaľkajte cekálnu stenu pozdĺž prednej pásomnice, až kým nedosiahne 3. Základňu slepého čreva nájdete na tejto úrovni. Počas tohto manévru sa zabráni externalizácii veľkej časti kontroly, pretože je ťažké znovu sa integrovať do brucha kvôli roztiahnutiu plynu.
Akonáhle je identifikovaná jeho základňa, je slepé črevo v rane externalizované. Ak sa slepé črevo nedá externalizovať, uvažuje sa o nasledujúcich možnostiach: slepé črevo je retrocekálne alebo je slepé črevo fixované v adhéziách (niekedy má slepé črevo v hĺbke iba hrot fixovaný zápalovým procesom). Ak sa dajú zrasty uvoľniť, slepé črevo sa externalizuje v rane. Počas exteriorizácie sa nedotýkajte slepého čreva kliešťami a neťahajte ho; prednostne sa na mezoprílohu použijú trakčné kliešte.
Vyšetrenie slepého čreva môže vykazovať príznaky zápalu: kongescia so zvýšeným vaskulárnym vzorom, strata lesku sliznice, falošné membrány, gangrenózne oblasti. Ak slepé črevo nemá žiadne príznaky zápalu, je potrebné skontrolovať terminálne ilum na možnú Meckelovu divertikulitídu; manéver sa zvyčajne vykonáva po operácii slepého čreva.
Po identifikácii základne prílohy sa nachádzame v jednej z nasledujúcich 2 situácií:
- príloha sa dá mobilizovať až na vrchol; v tomto prípade sa rozhodneme pre priamu techniku (priama apendektómia)
- príloha sa nedá mobilizovať; v tomto prípade sa rozhodneme pre nepriamu techniku (nepriama apendektómia)
Inštalácia na trhoch s akciami. Vak je možné pripraviť po odstránení slepého čreva, ale je lepšie urobiť ho predtým, pretože septické riziko je menšie (bakteriálna kontaminácia z apendikulárneho piliera). Vak je vyrobený s 3-0 alebo 4-0 vikrylovým zvlneným vláknom. Môže byť vyrobený aj s nylonovým vláknom č. 10 (chirurgická „niť“) na črevnej Hagedornovej ihle, ale tento typ ihly je traumatizujúci a pri prechode uší (kde je niť dvojitá) sa seróza roztrhne.
Začína sa to od pásomnice a prechádza cez seromuskulárne 2 - 3 mm naraz a medzi bodnutiami je udržiavaná vzdialenosť 2 - 3 mm. Burza by mala byť vytvorená asi 1 cm okolo opery (priemer asi 2 cm); taška s menším priemerom sa ťažko upcháva; vak s väčším priemerom vedie k upchatiu v príliš veľkej dutine. Je lepšie, aby sa stehy vykonávali tak, aby bola zaťažená každá pásomnica (céková stena je na tejto úrovni hrubšia). Niť prechádza cez sérosu a sval (hlboký 1 - 2 mm) a nemusí prechádzať celou hrúbkou steny céka až po lúmen (céková stena je hrubá asi 4 mm). Pre dobrú expozíciu pomôcka roztiahne cékovú stenu anatomickými kliešťami a stiahne niť, ktorá už prešla serosou.
Rozdelenie prílohy. Na slepé črevo naneste kliešte 3 - 4 mm nad závit, ktorým bol slepý črevo ligovaný; počas aplikácie klieští sa pokúša vytlačiť obsah prílohy smerom nahor. Pravou pinzetou Pean sa zachytí vlákno, ktorým bol slepý prívesok (na susednom obrázku to nie je znázornené; pinzeta je držaná na mieste). Pri rezaní slepého čreva sa podpera pomocou týchto klieští drží na mieste.
Najprv vyrežte slepé črevo na polovicu priemeru tak, že čepeľ bude nalepená na kliešte. Pred rezaním slepého čreva zoškrabte zvyšnú sliznicu na apertikulárnom pilieri. Potom rozrežte celú prílohu. Apendikulárna pilier sa otrie betadínovým tampónom.
Upchatie apendikulárnej podpery
Zatiaľ čo operátor sekcii slepého čreva pomáha udržiavať oporu apertúry v kliešťach. Obsluha zdvihne niť v predtým skrútenom vaku, pričom jedným prstom drží slučku a druhou rukou konce nite. Týmto spôsobom podporuje 4 body štipendia (plán) umožňujúce pomoc pri upchávaní prídavnej piliery zatlačením pinzetovej pinzety.
Potom operátor uvoľní slučku, natiahne drôty, urobí a poháňa prvý uzol. Burza sa uzatvára nad apendikulárnym pilierom. Pomocník jemne otvorí pero Pean a jemne ho vytiahne z kabelky; odporúča sa, aby sa tieto kliešte nepoužívali pri pokračovaní operácie a po kontakte s apertikálnym dorazom sa považovali za kontaminované. Obsluha potom vyrobí upevňovací uzol a bezpečnostný uzol.
Upchatie apendikulárnej podpery
Môžete si vyrobiť druhú tašku, ktorá upchá prvú alebo môžete urobiť ďalšie upchatie Z-vláknom.
Kontrola terminálneho ilea
Vzhľadom na to, že Meckelova divertikulitída má symptómy, ktoré sa dajú prekonať apendicitídou, musí sa tento manéver vykonať rutinne.
Po výmene šeku v peritoneálnej dutine sa identifikuje posledná ileálna slučka. Je externalizovaný asi 4 cm od neho na antimezenterickom okraji. Pomocou 2 anatomických klieští sa ileum postupne odvíja, externalizuje sa 4-5 cm a okamžite znovu zavádza vyšetrovanú časť ilea; vyhýba sa externalizácii v rane väčšej časti ilea, pretože je ťažké znovu sa integrovať do peritoneálnej dutiny. Manéver exteriorizácie - reintegrácie 4 - 5 cm ilea sa opakuje po dobu cca. 20-krát; týmto spôsobom sa overí asi 100 cm čreva (vzhľadom na to, že Meckelův divertikul sa zvyčajne nachádza na poslednom metre čreva).
Ligatúra a rozrezanie prílohy
Báza slepého čreva je izolovaná tupými kliešťami. Prejdite 2 vlákna, ktorými je slepé črevo ligované: jedno ku kontrole a druhé k slepému črevu. Slepé črevo je rozrezané medzi 2 ligatúry. Obidva konce apendikúl tlmte betadínovou vložkou.
Upchávanie piliera na burze
Niť sa zavedie do séro-seróznej burzy a upchá sa jej pilier. Ak to situácia umožňuje, je možné získať druhé štipendium alebo vlákno Z. ak nie, robia sa po odstránení prílohy.
Ligatúra a rez mezoappendixom
Zakrivené kliešte prechádzajú priestorom medzi slepým črevom a slepým črevom a sú zaťažené asi 1 cm od dĺžky mezoprotiláka; na kontrolu priložíme Peanove kliešte, rozrežeme túto časť mezoappendixu a ligatúry. Manéver sa opakuje, kým sa neuvoľní hrot slepého čreva. Po vykonaní týchto krokov je príloha prakticky odstránená.
Kontrola terminálneho ilea
Podľa vyššie popísanej techniky
Spravidla nie je potrebné. Ak sa zistí pericekálny absces blokovanou perforáciou prílohy, absces sa evakuuje a urobí sa hojný výplach soľným roztokom. V takom prípade je užitočné umiestniť odtok. Drenáž sa vykonáva pomocou 2 rúrok umiestnených latero-cekálne; ak existuje podozrenie, že v umývacej kvapaline stále zostáva, môžu byť do dna tašky Douglas umiestnené ďalšie 2 skúmavky. Rúry sú externalizované protirezmi (nie ranou!).