Rozhodujte sa s rozumom
Kreymann, K. Georg; Ockenga, Johann
Na jednej strane je nutričný stav dôležitý pre veľké množstvo chorôb a má veľký vplyv na prognózu pacienta; na druhej strane je diéta adekvátna chorobe nevyhnutným predpokladom úspešného uzdravenia a restitutio ad integrum.
Nutričná medicína je prierezový predmet, ktorý je dôležitý pre rôzne choroby. Z tohto dôvodu Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu e. V. (DGEM e.V.) od roku 2003 pod záštitou pracovnej skupiny vedeckých lekárskych spoločností (AWMF) pre mnoho oblastí a oblastí zamerania, ako je chirurgia, neurológia, detská a dospievajúca medicína, gastroenterológia, nefrológia, onkológia, geriatria a intenzívna medicína v spolupráci Vypracované pokyny založené na dôkazoch a ich aktualizácie s profesijnými združeniami.
V súlade s iniciatívou AWMF „Robte inteligentné rozhodnutia spoločne“, iniciatívou DGIM „Robte inteligentné rozhodnutia“ a „Odporúčaniami Americkej anestéziologickej spoločnosti„ Vyberajte múdro “predstavuje nasledujúci článok výber najdôležitejších všeobecných odporúčaní z týchto pokynov, ktoré prijímajú príslušní prví autori boli jednomyseľne vybraní podľa kritérií AMWF „jasnosť odporúčania a indikácie nadmerného, nedostatočného alebo nesprávneho dodania“.
1. Skríning rizika spojeného so stravou pri príchode do nemocnice a v prípade potreby začatie nutričnej liečby by mali byť povinné a mali by sa vykonávať pomocou validovaných metód (1).
Skríning počas prijatia na kliniku je rozhodujúcim nástrojom na identifikáciu pacientov s rizikom spojeným s diétou alebo s už zníženým stavom výživy. Je to jedna z požiadaviek DGEM e. V. že takéto preverovanie je povinné zo zákona. V Holandsku, kde to už je tak, sa nutričné lekárske opatrenia uskutočňujú častejšie kvôli skríningu a v dôsledku toho sa pozoruje nižšia prevalencia podvýživy (2).
Pre takýto skríning je k dispozícii niekoľko hodnotených metód - napríklad Skríning nutričných rizík (NRS), Subjektívne globálne hodnotenie (SGA) a Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (3).
Ak je výsledok skríningu pozitívny, diagnóza podvýživy sa stanoví, ak je jedno z fenotypových kritérií (strata hmotnosti> 5% za posledných 6 mesiacov, BMI 2 vo veku 2) orálne, a ak je indikované, enterálne alebo dokonca parenterálne Výživa by mala byť neoddeliteľnou súčasťou každej liečebnej terapie (1, 5–15).
V multicentrickej štúdii dokončenej v roku 2018 bolo 2 088 pacientov s rizikom podvýživy (skóre NRS ≥ 3) vo Švajčiarsku randomizovaných na nutričnú liečbu prispôsobenú klinickej situácii alebo na bežné nemocničné jedlo (16). U pacientov liečených výživou bolo signifikantne menej úmrtí, menej nepriaznivých priebehov a menej funkčného zhoršenia.
Množstvo bielkovín a energie - pri niektorých chorobách aj špeciálny výber substrátu - závisí od diagnózy a príslušného štádia ochorenia. Ak sa tieto faktory nebudú brať do úvahy, môžu sa vyskytnúť významné poruchy v procese hojenia a neúplná alebo dokonca chýbajúca rehabilitácia (17). Predchádzajúca podvýživa si vyžaduje osobitnú pozornosť, ktorá si vyžaduje aj prispôsobený výživový režim, aby sa zabránilo syndrómu doplňovania.
3. Pacienti s ťažkou podvýživou by mali byť pred zákrokom liečení výživovou terapiou, ak je indikovaný plánovaný chirurgický zákrok (13).
Niekoľko štúdií preukázalo, že u pacientov s ťažkou podvýživou môže predoperačná výživová terapia (najmä primeraný príjem bielkovín a energie) zlepšiť ich výživový stav, dosiahnuť metabolickú kondíciu a znížiť komplikácie v pooperačnej fáze (18). Bohužiaľ, takáto predoperačná nutričná terapia sa používa iba veľmi zriedka a pacienti sú obmedzení aj napriek vysokému riziku, ktoré, ak je prítomný jeden z faktorov (úbytok hmotnosti> 10–15% do 6 mesiacov, BMI 2, NRS> 5, albumín 4. S dlhodobejšími obmedzeniami) orálny príjem potravy a ohrozená alebo zjavná podvýživa, berúc do úvahy individuálne terapeutické ciele - aj v ambulantnom prostredí - počas kurzu by sa mala uskutočňovať a monitorovať nutričná liečba, ak je to potrebné, enterálnou alebo parenterálnou výživou (15).
V kontexte ústavnej - ale aj ambulantnej - diagnostiky a terapie často existujú dlhšie fázy obmedzeného alebo úplne prerušeného príjmu potravy. Aby sa zabránilo komplikáciám alebo nepriaznivému priebehu ochorenia a podporila sa liečba a zotavenie, je dôležité, aby sa rozpoznalo výsledné riziko pre pacientov s ohrozenou alebo už prejavenou podvýživou a v prípade potreby sa začala vhodná nutričná liečba (20).
V prípade, že perorálne opatrenia a doplnky nie sú dostatočné, znamená to, že je potrebné zahájiť enterálnu alebo dokonca parenterálnu výživu.
5. Pacienti, ktorých nutričné potreby nie je možné úplne pokryť orálne alebo enterálne, by mali dostávať doplnkovú parenterálnu výživu vrátane vitamínov a stopových prvkov (1, 5–15).
Stále sa diskutuje o tom, ako dlho môžu pacienti s neúplnou perorálnou alebo enterálnou výživou zostať, kým sa prejaví nutričný deficit s negatívnymi dôsledkami (21). Existuje však rozsiahla zhoda v tom, že toto časové rozpätie, ako aj účinnosť výživovej terapie závisia od výživového stavu pacienta a rozsahu deficitu (22).
Zatiaľ čo u pacientov s dobrým výživovým stavom môže zostať nekompletná perorálna alebo enterálna výživa dlhší čas bez negatívnych následkov, je to určite možné iba kratšie u pacientov s už existujúcou ťažkou podvýživou (23). U týchto pacientov by sa v ranom štádiu mala používať doplnková parenterálna výživa (24).
Je dôležité, aby sa zahájením takejto doplnkovej parenterálnej výživy zahájil aj prísun vitamínov a stopových prvkov, pretože v tomto ohľade je často prítomný nedostatok.
1. Predpisy týkajúce sa stravovania, ktoré znižujú príjem potravy, sú potenciálne škodlivé. Mali by sa používať iba v odôvodnených prípadoch a mali by byť kontrolované odborníkom v rámci ich účinnosti a rizika podvýživy (14).
Všetky stravovacie predpisy, ktoré znižujú príjem potravy, predstavujú pre pacienta riziko podvýživy. Najmä v pokročilom veku sa treba vyhýbať obmedzujúcim diétam, pretože nedostatočná výživa môže mať rýchlo vážne následky. V každom jednotlivom prípade je potrebné starostlivo zvážiť riziká a potenciálne prínosy. Mali by sa preto používať iba ako kontrolovaná redukčná diéta, napríklad na liečbu obezity. Sprievodná kontrola kvalifikovaným odborníkom na výživu môže pomôcť zabrániť negatívnym účinkom konkrétneho pravidla stravovania.
2. „Rakovinové diéty“ sa nedajú odporúčať z výživového hľadiska (1).
V súčasnosti neexistuje žiadna „rakovinová výživa“, ktorej účinky boli dokázané vedeckou štúdiou (1, 25). Mnoho pacientov s malignitou však dodržiava jednu z týchto mnohých diét, a preto sú vystavení riziku potenciálne škodlivých vedľajších účinkov alebo podvýživy. Ošetrujúci onkológovia a praktickí lekári by preto mali byť pri odporúčaní pacientom dôrazne proti takejto diéte.
3. Hyperalimentácia, tj. Výživová terapia, ktorá presahuje energetickú potrebu, by sa nemala uskutočňovať v akútnej fáze kritického ochorenia (5).
Nevýhody hyperalimentačnej parenterálnej výživy sa preukázali už v roku 1998 v metaanalýze: Kriticky chorí pacienti mali pri takejto liečbe signifikantne vyššiu úmrtnosť a mieru komplikácií (26).
Medzitým sa objavilo množstvo randomizovaných a pozorovacích štúdií, ktoré preukázali, že aj pri enterálnej výžive produkcia energie pod nameraným alebo odhadovaným energetickým výdajom prináša minimálne ekvivalentné a v mnohých prípadoch lepšie výsledky.
Významne nižšia úmrtnosť sa zistila v randomizovaných štúdiách u kriticky chorých v rozmedzí 33 - 66% energetického cieľa (27), v pozorovacích štúdiách pravdepodobnejšie u 80% (28).
Preto by sa v akútnom období kritického ochorenia mala v každom prípade vyhnúť nutričnej liečbe v rozsahu súčasného výdaja energie alebo mimo neho.
4. Parenterálna výživa by sa nemala vykonávať, ak je možná adekvátna enterálna výživa, a enterálna výživa by sa nemala vykonávať, ak je možná adekvátna orálna výživa - prípadne s odporúčaním výživy a s použitím doplnkov výživy (1, 5 - 15 ).
Aj keď rôzne štúdie ukazujú, že parenterálna výživa bez hyperalimentácie nemá v porovnaní s enterálnou výživou žiadne nevýhody (29), pre nutričnú terapiu pacienta by sa mala vždy zvoliť najmenej invazívna forma. To znamená, že možnosti orálnej výživy by sa mali vždy najskôr vyčerpať - napríklad doplnením alebo obohatením a podporou prostredníctvom výživového poradenstva.
Ak tieto opatrenia nie sú dostatočné, mala by sa použiť enterálna výživa s vhodným kŕmením sondou a potom parenterálna výživa so súčasným podávaním vitamínov a stopových prvkov.
To tiež znamená, že nutričná terapia vyžaduje pravidelné sledovanie, a to ambulantne aj stacionárne, aby bolo možné včas rozpoznať zmeny v situácii a včas zahájiť ďalšiu alebo nižšiu úroveň (30).
5. U pacientov s veľmi obmedzenou dĺžkou života by sa malo s klinickým pacientom/ošetrovateľom veľmi kriticky zvážiť zavedenie klinickej stravy prispôsobenej vývojovému štádiu choroby, pokiaľ ide o prínos a stres, najmä ak ide o invazívne opatrenie, napríklad implantáciu portu alebo systém PEG, je požadované. Vo fáze umierania by prísun potravy a tekutín mal byť zameraný iba na príznaky (31).
Umelá výživa pacienta s veľmi obmedzenou dĺžkou života nie je povinná a mala by sa vždy dôkladne prediskutovať s pacientom, jeho opatrovníkom/opatrovníkom a jeho príbuznými. Tu by sa mala zamerať pozornosť na zmiernenie príznakov, ako je smäd, sucho v ústach a hlad.
Ak umelá výživa pacienta vedie k ďalšiemu stresu, ktorý nie je kompenzovaný zmiernením symptómov, je potrebné sa mu vyhnúť.
- Tieto odporúčania sú výberom zo 16 pokynov DGEM (www.dgem.de), ktoré boli jednomyseľne vypracované príslušnými prvými autormi podľa kritérií AWMF. Cieľom bolo poskytnúť usmernenie k „inteligentným rozhodnutiam“ založeným na dôkazoch v každodennej lekárskej praxi, s ktorými je možné zohľadniť najdôležitejšie záujmy výživovej medicíny a vyhnúť sa najdôležitejším chybám. Cieľom odporúčaní je pomôcť pri implementácii adekvátnej výživy pre dospelých, deti a dospievajúcich v každodennej klinickej praxi.
- DGEM tiež dúfa, že s uznaním ďalších pokročilých školení v oblasti nutričnej medicíny Federálnou lekárskou asociáciou a následnými štátnymi lekárskymi asociáciami sa poznatky o nutričnej medicíne ešte rozšíria.
Prof. Dr. med. K. Georg Kreymann
Predseda DGEM e. V. 2006-2008
Prof. Dr. med. Johann Ockenga,
Klinikum Bremen Mitte, Medical Clinic II, zamerané na gastroenterológiu, hepatológiu, endokrinológiu, cukrovku, výživovú medicínu
Spoluautori: Dr. med. Jann Arends, prof. Dr. med. Stephan Bischoff, PD Dr. med. Gunnar Elke, PD Dr. med. Frank Jochum, Dr. med. Andreas Leischker, prof. Dr. med. Frank Oehmichen, prof. Dr. med. Matthias Plauth, prof. Dr. med. Luzia Valentini, prof. Dr. Dorothee Volkert, prof. Dr. Arved Weimann.
Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4319
alebo cez QR kód.
„Inteligentné rozhodnutia“ sú iniciatívou Nemeckej spoločnosti pre vnútorné lekárstvo (DGIM), ktorá je zameraná proti nadmernému a nedostatočnému zásobovaniu. Jeho cieľom je poskytnúť konkrétnu pomoc pri stanovení indikácií diagnostických a terapeutických opatrení. Na iniciatíve pod záštitou DGIM sa zúčastnilo 12 odborných spoločností a vytvorili praktické odporúčania, ktoré Deutsches Дrzteblatt publikoval ako rad. Všetky predtým publikované články, ako aj prehľadný článok o iniciatíve DGIM nájdete na www.aerzteblatt.de/klug haben.
Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu (DGEM) by chcela nasledovať tento príklad.