ROZHOVOR. Doc. Dr. Şerban Negru, o údajoch zo správy The Economist Intelligence Unit „DÝCHA V NOVOM ÉRE: komparatívna analýza politík v oblasti rakoviny pľúc v Európe“
ROZHOVOR. Doc. Dr. Şerban Negru: „V ideálnom prípade by sme si mali nechať urobiť jednu analýzu naraz na celej batérii biomarkerov, aby sme dostali všetky výsledky uvedené na stole súčasne.“
Po účasti na podujatí „Rakovina pľúc: Priorita pre rumunský zdravotný systém“, na ktorom boli prezentované výsledky správy The Economist Intelligence Unit Report, diskutoval doc. Dr. Șerban Negru, onkológ s Dr. Mariusom Geantăom, prezidentom Centrum pre inovácie v medicíne o výzve, ktorú tento typ rakoviny predstavuje pre Rumunsko. Diskusia sa konala v šou Raportuldegardă.ro Jeden na jedného s Dr. Mariusom Geantăom.
Akcia sa konala v mesiaci Októbra 2019, umožnenie fyzického stretnutia účastníkov. Diskusie o správe EIU boli obnovené tento mesiac - júl 2020 - a koná sa rad online stretnutí, na ktorých sa diskutuje o jej zisteniach z pohľadu onkológov po celej krajine.
Jedným zo záverov správy je, že Rumunsko potrebuje národný plán kontroly rakoviny pľúc. Doc. Dr. Şerban Negru tiež vysvetlil, prečo sa domnieva, že sa budeme naďalej zaoberať problémom rakoviny pľúc na národnej úrovni a dôvodmi, prečo je táto rakovina hlavným problémom verejného zdravia v Rumunsku.
Rozhovor uvádzame nižšie, s prepisom, ktorý bol upravený kvôli presnosti bez zmeny významu výrokov.
Dr. Marius Geantă: Diskutujeme o rakovine pľúc v Rumunsku v kontexte, v ktorom The Economist Intelligence Unit vypracovala správu, ktorá hodnotila situáciu rakoviny pľúc v niekoľkých štátoch vrátane Rumunska, z ktorej boli vyvodené určité závery a najmä plán akcia. Na úvod by som sa vás spýtal, aký je všeobecný obraz rakoviny pľúc v Rumunsku, ako je zrejmé z kancelárie onkológa.
Dr. Şerban Negru: Je to obrovský príliv pacientov, pretože ide o najbežnejší typ rakoviny, s ktorým sa pri bežnej praxi stretávame, a všetky štatistiky to potvrdzujú. Verím a odhadujem, že je to v skutočnosti jav, ktorý bude pokračovať, vzhľadom na skutočnosť, že bezprostredne po roku 1989 na nás vtrhli „sloboda“, reklamy na tabak, zahraničné cigarety; všetci zhodili staré cigarety a prešli na nové cigarety, ktoré skutočne zaplavili obchody. Pamätám si, že v prvých mesiacoch roku 1990 boli všetky obchody plné cigaretových náplní. Zvukové mená, ktoré pre nás znamenali blahobyt Západu. Dnes vidíme dôsledky.
M. G.: Hovoril som, že keď sa pozrieme na protifajčiarsku zložku, skóre vyzerá dobre, ale vychádza viac z toho, čo hovorí zákon, nie nevyhnutne z vymáhania práva.
Ş.N.: Hovorím, že zákon platí primerane dobre. Kedykoľvek máte miernu pozíciu, čelíte výzvam na oboch stranách, ale v Rumunsku som často nevidel porušenia zákona. Fajčenie už nie je dovolené na verejných miestach. Dokonca aj fajčiari, s ktorými prichádzam do styku, oceňujú skutočnosť, že môžu zostať v reštaurácii bez toho, aby nechali svoje šaty premočené, a dokonca pripúšťajú, že sa cítia lepšie, keď znižujú počet cigariet, ktoré nevyhnutne fajčia. verejné miesto.
M. G.: Povedzme, že z hľadiska protifajčiarskych predpisov boli spomenuté minimálne dve: zákon v rumunskom parlamente a zámer prepracovať európsku protifajčiarsku smernicu, ktorá je v skutočnosti základom protifajčiarskej legislatívy v Rumunsku. Existujú teda dve iniciatívy a uvidíme, ako sa uskutočnia.
Ş.N.: Celosvetovo je 87% rakoviny pľúc výsledkom fajčenia. Keby sme dnes všetci na celom svete prestali fajčiť, za 25 - 30 rokov by sa rakovina pľúc stala 8-krát menej častou a namiesto toho, aby bola hlavným zhubným zabijakom, by klesla niekde na 8 - 10 miesto.
M. G.: Ďalšou témou je metóda detekcie rakoviny pľúc v počiatočnom štádiu, pri ktorej je možné efektívne vykonať chirurgický zákrok. Z tohto pohľadu sa diskusia točí okolo myšlienky skríningu. Zdá sa, že za posledné 2 roky boli zverejnené údaje zo štúdií, ako je Nelson, ktoré aspoň teoreticky potvrdzujú myšlienku skríningu rakoviny pľúc u pacientov, ktorí fajčia veľa cigariet. Ako by sa to dalo previesť do praxe? Pretože sa to nezdá také jednoduché.
Ş.N.: Nie, nie je to vôbec ľahké, najmä z pohľadu infraštruktúry, a pokiaľ viem, je táto diskusia o sekundárnej prevencii u fajčiarov mimoriadne kontroverzná vo všetkých krajinách. Prečo? Pretože je oveľa, oveľa jednoduchšie presvedčiť veľkých fajčiarov, aby prestali fajčiť, ako ich prinútiť, aby si každých 6 mesiacov nechali urobiť CT vyšetrenie, ktoré zahŕňa špecifickú infraštruktúru, sídla, množstvo rádiológov, ktorí to môžu robiť vyšetrovania a zníženie úmrtnosti je niekde na 20 - 30%, ak si z tých štúdií dobre pamätám. Riziko úmrtnosti teda stále zostáva, aj keď vy, silný fajčiar, idete robiť vyšetrovania. Skríning je kontroverzná časť a kým ho budeme mať k dispozícii, bude to trvať dlho.
Bronchopulmonálna rakovina môže byť vhodná na skríning, ale nemáme k dispozícii nástroj, ktorý by bol efektívny aj nákladovo efektívny.
M. G.: Vyjadrili ste sa aj k tomu uhlu pohľadu, a to je komplikované prinútiť ľudí, ktorí fajčia, prestať fajčiť. Ako teda dosiahnuť, aby ľudia prestali fajčiť v nemocnici alebo v zdravotníckom zariadení na skríning?
Ş.N.: Existujú ďalší, ktorí tvrdia, že týmto spôsobom poskytujete falošnú bezpečnosť silným fajčiarom a potom sa cítia oprávnení alebo aspoň upokojení, aby pokračovali v fajčení. Bez skríningu a bez skríningu sa však môžu cítiť motivovanejší prestať. Veci sú veľmi komplikované a diskutabilné. Podľa môjho názoru neexistuje nikde na svete koherentný program skríningu bronchopulmonálnej rakoviny, takže by sme mali najskôr vidieť, ako taký program funguje inde, a potom si položiť otázku, či ho môžeme implementovať aj tu.
M. G.: Téma rakoviny pľúc je skutočne komplikovaná; povedzme si niečo o diagnostike; a tu je zložitosť veľká. Samozrejme, ak hovoríme napríklad o biomarkeroch, veľa sa však diskutovalo o ľudských zdrojoch, napríklad o zariadeniach potrebných na vykonanie biopsie.
Ş.N.: Bronchopulmonálna rakovina sa takmer vždy vyskytuje v príznakoch, takže pacienti, ktorí majú príznaky, ktoré ich zvyčajne privedú k pulmonológovi, zvyčajne: kašeľ, spútum, pravdepodobne hemoptýza, náhle a masívne chudnutie a množstvo ďalších menej dôležitých javov atď. diagnostikuje bronchopulmonálnu rakovinu. Samozrejme, opäť to je o infraštruktúre, to je o bronchoskopických laboratóriách, tomografoch, ktoré dokážu určiť rozsah ochorenia atď. A niekde na konci týchto analýz je hodnotenie biopsie, ktoré nám hovorí, aký mikroskopický podtyp je rakovina. To znamená, že ak sa jedná o malobunkový karcinóm - asi 15% všetkých prípadov alebo iných foriem (85%), ktoré sa delia na dlaždicové bunky a adenokarcinómy. Len čo urobíme túto hrubú klasifikáciu, nasleduje klasifikácia podľa biomarkerov. A potom môžeme nájsť cielené terapie v asi 20 - 25% prípadov adenokarcinómu, ale táto imunoterapia je veľmi nápadná, čo, zdá sa, úplne mení tak výsledky liečby, ako aj toleranciu k liečbe, pretože je ľahšie tolerovaná a účinnejšia ako chemoterapia.
M. G.: Zostaňme pri otázke diagnostiky, je to téma, ktorá sa za posledné roky rozrástla do verejnej agendy, najmä za posledný rok, ale nikdy nie je o nej príliš veľa hovoriť - prečo je také dôležité určiť tieto biomarkery od začiatku a samozrejme pred začatím akejkoľvek liečby u pacienta s rakovinou pľúc?
Ş.N.: Povedal som, že v prípade adenokarcinómov, čo znamená takmer polovicu rakoviny pľúc, máme asi 20% pacientov, ktorí môžu byť liečení cielenou liečbou, máme asi 30% pacientov, ktorí môžu začať imunoterapiu v prvej línii, respektíve ostatní, ktorí môžu chemoterapiu prípadne podstúpiť v kombinácii s imunoterapiou. Pred pacientom s bronchopulmonálnou rakovinou sa vždy pýtate, s čím začínate, aké sú spôsoby liečby. A potom sa vrátite k biopsii vykonanej vašimi kolegami pulmonológmi a požiadajte o mikroskopickú analýzu. Buď môžu byť tieto mikroskopické analýzy robené postupne, jednu po druhej, alebo môžu byť robené naraz a samozrejme, keď stratíte dva týždne pri každej analýze, nemôžete si dovoliť čakať 2-3 mesiace, kým sa dostaví úplný výsledok. Ideálne by bolo robiť ich všetky naraz. Je to tak, bohužiaľ, máme analýzy, ktoré urovnali farmaceutické spoločnosti, pokiaľ tieto spoločnosti predávajú niečo pre týchto pacientov, a potom urovnávajú iba tie analýzy, ktoré ich zaujímajú.
V ideálnom prípade by sme mali mať vykonanú jednu analýzu naraz na celej batérii biomarkerov, aby sme mali všetky výsledky na stole súčasne. A pre nás by to bolo oveľa pohodlnejšie, nás, onkológov, veľmi málo a pacientov veľmi veľa a pre pacienta to zjavne predstavuje obrovský zisk.
M. G.: Rumunsko je jednou z krajín spomenutých v správe The Economist, v ktorej ešte neexistuje národný program na testovanie biomarkerov pri nemikrobunkovej rakovine pľúc. Pracujeme na takomto pláne, ale trochu by som sa vrátil k zložke terapie, cieleným terapiám a imunoterapiám a kongresu ESMO v roku 2019, počas ktorého boli prezentované údaje, na ktoré sme pred 4 rokmi nemohli myslieť. -5 rokov, a to že a pacient s pokročilým karcinómom pľúc môže žiť.
Ş.N.: Komunikácia prebiehala 3 mesiace predtým v ASCO, neskôr prišla na ESMO s ďalšími údajmi, ale niekde v júni 2019 vieme, že dlhodobé výsledky imunoterapií sú oveľa lepšie ako výsledok klasickej chemoterapie. Asi 2 - 3% pacientov s metastatickým bronchopulmonálnym karcinómom prežilo 5 rokov po stanovení diagnózy. Pri imunoterapii percento vyskočilo na 20 - 25, dokonca 30%, v závislosti od podtypu pacienta.
Čo je úplne neuveriteľné - metastatická bronchopulmonálna rakovina, ktorá prechádza do dlhodobej remisie u takmer tretiny pacientov. Je zrejmé, že na okolnostiach a detailoch záleží veľa a súvisia s nimi cielené terapie - priniesli niekoľko pozoruhodných zlepšení prežitia iba v oblasti, kde pracujú.
M. G.: Ďalšou témou, ktorá nejakým spôsobom integruje to, o čom sme hovorili, ale nielen to, o čom sme hovorili, je tzv Národný plán pre rakovinu pľúc. Aké je to možné? Čo by bolo potrebné pre takýto plán? Čo by urobilo rozdiel pre pacientov?
Ş.N.: Je nevyhnutné mať plán nielen pre rakovinu pľúc, ale pre všetky druhy rakoviny. Diskutuje sa o tom, že existuje taký plán, ktorý sa začal pred 3 rokmi, súvislý plán, efektívny plán a ktorý, bohužiaľ, existuje., politicky nepredpokladali nasledujúce vlády, ktoré prišli do Rumunska. A myslím si, že je to veľmi dôležitá myšlienka: musíme mať dlhodobý plán; ministrov zdravotníctva striedame častejšie ako raz ročne - to nie je možné, pokiaľ to nemáme k dispozícii dlhodobé projekty, projekty, ktoré prekonávajú politickú nestabilitu a berú hlavné ciele v oblasti zdravia tam, kde by mali byť.
Správa The Economist Intelligence Unit predstavuje vynikajúcu presnú diagnózu súčasnej situácie s rakovinou pľúc, ale tiež veľmi dobrý východiskový bod pre krátkodobé, strednodobé a dlhodobé opatrenia v Rumunsku.