Ruptúry predného krížneho väzu kolena; Časopis Galenus

Predný krížny väz (AIA) je jedným z dvoch krížových väzov s primárnou úlohou pri stabilizácii kolenného kĺbu. LIA je najčastejšie postihnuté väzivo zo všetkých väzov kolena. Najčastejšie sa zraní pri cvičení rôznych športových, výkonnostných alebo rekreačných aktivít torzným mechanizmom na dolnej končatine. Aj keď sa v niektorých prípadoch môžeme obmedziť na neoperačnú liečbu, prostredníctvom intenzívneho zotavovacieho programu, u väčšiny aktívnych pacientov si ruptúra LIA vyžaduje chirurgickú rekonštrukciu (LIA ligamentoplastika). Rekonštrukčný zásah LIA je jedným z najpraktickejších zásahov v športovej traumatológii, ale aj nepretržitou témou diskusií o ideálnych metódach (typ štepu, jeho umiestnenie, spôsoby fixácie atď.). Dobrý predoperačný výsledok možno dosiahnuť iba v kombinácii s úplným zotavovacím programom pod vedením fyzioterapeuta. Konečným cieľom liečby je vrátiť pacientov na úroveň aktivity, ktorá je čo najbližšia alebo dokonca rovnaká ako pred zranením.

Úvod

Predný krížny väz (AIA) je jedným z dvoch krížových väzov s primárnou úlohou pri stabilizácii kolenného kĺbu. Je to veľmi odolná štruktúra, ktorú tvorí spojivové tkanivo (hlavne kolagénové vlákna) a ktorá sa vytvára na laterálnom kondyle stehnovej kosti, odkiaľ prechádza do prednej a strednej časti, aby sa vložila na tibiálnu plošinu. Spolu so zadným krížnym väzom (LIP) vytvára štruktúru „pántového“ typu, ktorá bráni translácii holennej kosti zo stehennej kosti, a to vpredu aj vzadu; okrem toho LIA tiež poskytuje kolennej rotačnej stabilite, keď je nútená do valgusu alebo varu. LIA je najčastejšie postihnuté väzivo zo všetkých väzov kolena.

Najčastejšie sa zraní pri cvičení rôznych športov torzným mechanizmom na dolnej končatine. Intervencia rekonštrukcie LIA je jedným z najpraktickejších zásahov v športovej traumatológii (pozri obrázky 1 a 2).

Obr. 1. LIA sa pretrhla z femorálneho pólu a pripojila sa k synoviálnej krycej LIP

Obr. 2. Roztrhnutie v rukoväti koša mediálneho menisku, ktoré sa javí ako vykĺbené pred kondylom

Anatómia

LIA je intraartikulárne, ale extrasinoviálne väzivo s dĺžkou

10 mm. Vaskularizujú ju hlavne vetvy strednej geniculárnej artérie, ktorá preniká do zadnej artikulárnej kapsuly po odpojení od podkolennej tepny, ale tiež vetvy mediálnej a laterálnej dolnej genikuly dosiahnuté tukom Hoffa a predným synoviálnym. LIA obsahuje aj nervové zakončenia a mechanoreceptory, ktoré zabezpečujú funkciu propriocepcie.

Súčasný koncept je taký, že LIA sa skladá z dvoch zväzkov: antero-mediálny (AM) a postero-laterálny (PL). Pracujú podľa toho a sú napnuté v rôznych polohách kolena (AM vo flexii a PL v predĺžení), takže väzivo je všeobecne napnuté pozdĺž celého oblúka pohybu.

Epidemiológia a výrobný mechanizmus

Viac ako polovica poranení kolena zahŕňa poranenia LIA. Štatistiky publikované v špecializovaných článkoch spomínajú pôsobivé čísla, ako napríklad: 200 000 nových prípadov ročne v Spojených štátoch alebo incidencia 1,5% populácie ročne v Novom Južnom Walese v Austrálii. S nárastom počtu ľudí zapojených do športových alebo rekreačných činností sa zvyšuje aj počet zranení LIA: z 33/10 5 v roku 1994 na 40-60/10 10 v roku 2014 (tiež v USA).

Najčastejšie sa LIA zlomí pri bezkontaktných zraneniach (70%), ako je torzia na dolnej končatine pri zmene smeru alebo nesprávne pristátie po výskoku. Najobľúbenejšími športmi v Rumunsku, kde sa zvyčajne vyskytujú prasknutia LIA, sú futbal a lyžovanie; menej často sú inkriminované basketbal, hádzaná, rôzne iné pohybové aktivity vykonávané vo voľnom čase. Zrejme je viac vystavené ženské pohlavie (možnými príčinami by bol častejší výskyt Genu valgum a vplyv estrogénu na pevnosť a pružnosť väzov).

Klinický obraz

Anamnestic zdôrazňuje jednu z typických situácií, v ktorých sa môže LIA zlomiť: nútený torzný pohyb na dolnej končatine pri zmene smeru alebo nesprávne pristátie po výskoku. Väčšina pacientov popisuje aj „prasknutie“, ktoré počuje v oblasti kolena v čase traumy. Niekoľko hodín po traume sa začne zisťovať opuch kolena v dôsledku inštalácie hemartrózy.

Prítomnosť ruptúry LIA sa dá ľahko zistiť po úraze klinickým vyšetrením, ak sa dodrží niekoľko zásad: vyšetrenie by sa malo vykonať čo najskôr, v prvých hodinách (pred začiatkom hemartrózy a bolestivej kontraktúry, ktorá môže maskovať laxnosť kolena; - už majú nainštalovanú punkciu kolena, ktorá mu uľaví (prítomnosť intraartikulárnej krvi sa hlási k prasknutiu LIA), po ktorej nasleduje vpichnutie niekoľkých ml anestetika na zníženie kontraktúry a bolesti, musíme sa snažiť byť čo najtrpezlivejší uvoľnene (z rovnakých dôvodov), vyšetrenie by sa malo robiť v porovnaní so zdravou časťou (aby sa vylúčili falošne pozitívne výsledky v prípade ústavnej laxnosti), môžete si spočiatku vyšetriť aj zdravé koleno, aby ste si získali dôveru pacienta, začať tým najšetrnejším a naj mierne bolestivé (aby sa zabránilo obrannej reakcii pacienta).

Na posúdenie integrity LIA sú tri najpoužívanejšie testy: Lachmanov test, test „prednej zásuvky“ - Slocum a test „pivot - shift“.

Lachmanov test sa vykonáva s pacientom v ľahu, koleno je ohnuté o 20 - 30 stupňov, stehno je stabilizované jednou rukou vyšetrujúceho, zatiaľ čo druhá sa snaží urobiť na nohe (holennú kosť) translačný pohyb dopredu; translácia väčšia ako 5 mm a absencia pevného „zastavenia“ (v porovnaní so zdravým kolenom) sa považujú za náznaky prasknutia LIA (pozri obrázok 3).

Obr. 3. Lachmanov test

Lachmanov test sa považuje za najužitočnejší na zistenie prasknutia AIA, pretože je veľmi špecifický a citlivý v akútnych aj chronických situáciách. Test „pivot-shift“ je najšpecifickejší, ale je menej citlivý a ťažko vykonateľný v akútnych situáciách - spôsobuje bolesť a obavy zo strany pacienta. „Zásuvkový“ test je veľmi užitočný v chronických situáciách, ale v akútnych prípadoch stráca svoju špecifickosť a citlivosť, pretože je ťažké ohýbať bolestivé koleno pri 90 stupňoch a kŕče hamstringov bránia translácii tibie.

Vyhodnotenie zobrazenia

Všeobecne platí, že keď sú pacienti s poranením kolena podrobení pohotovosti, podrobia sa im röntgenom. V klasickej rádiografii sa samozrejme väz nedá vizualizovať, ale môže mať niekoľko využití: zvýraznenie Segondovej zlomeniny proximálneho konca holennej kosti (avulzia miesta inzercie na holennej kosti antero-laterálneho väzu) je nepriamym znakom ruptúry LIA; u maloletého pacienta špecifikuje stav rastovej chrupavky (podrobnosti je potrebné vziať do úvahy pri výbere techniky rekonštrukcie LIA).

Vyšetrovaním voľby pre diagnostiku lézie LIA je zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie (pozri obrázok 4).

Liečba pacientov s ruptúrami LIA

Jediným spôsobom, ako obnoviť vnútornú stabilitu kolena a zabrániť tak chorobnosti spojenej s nedostatkom LIA, je chirurgická rekonštrukcia prasknutého väzu (LIA ligamentoplastika).

Cieľom liečby pacientov s ruptúrami LIA je zabrániť opakovanej nestabilite kolena a výskytu poranení menisku, ktoré sú rozhodujúcim faktorom pre urýchlený nástup artrózy. Výsledkom neoperatívnej liečby sú nižšie funkčné skóre, ktoré zabraňujú návratu na úroveň fyzickej aktivity pred zranením a zvyšujú potrebu ďalších zásahov do operácie menisku a chrupavky a sekundárnych rekonštrukcií LIA.

Pre optimalizáciu výsledkov je však rozhodujúci výber pacientov, ktorí podstúpia chirurgickú liečbu. Každý pacient je individuálny a váženie rizík a prínosov je nevyhnutné pre racionálne a informované rozhodnutie.

V prípade akútneho poranenia je indikácia chirurgického zákroku založená na prítomnosti a stupni nestability a úrovni fyzickej aktivity pred úrazom. U aktívnych pacientov (ktorí sa profesionálne alebo rekreačne venujú intenzívnym športovým alebo fyzickým aktivitám) a ktorí obviňujú z pocitu nestability a klinicky majú predchádzajúci preklad holennej kosti do stehennej kosti> 5 mm, je nutná chirurgická liečba.

V chronických prípadoch sú hlavnou indikáciou pre chirurgickú liečbu opakované epizódy nestability. Rekonštrukciu väzu musia u nich sprevádzať rôzne liečebné postupy pre súvisiace lézie, ku ktorým dochádza v priebehu času v dôsledku obdobia stráveného bez patentného krížového väzu: meniskálna rekonštrukcia alebo čiastočné meniscetómie, chondroplastika, valgus tibiálna osteotómia atď.

Rekonštrukcia predného krížneho väzu je jedným z najbežnejších ortopedických zákrokov na svete; bez ohľadu na metódu zahŕňa artroskopický postup, väzivo sa obnoví štepom prechádzajúcim cez dva tunely: jeden stehenný a jeden tibiálny, kde sa fixuje rôznymi fixačnými prostriedkami. Chirurgovia, ktorí sa venujú ligamentoplastike LIA, by si však mali uvedomiť, že neexistuje žiadny všeobecne akceptovaný spôsob obnovenia 100% kinematiky kolena pred poranením. Len čo sa rozhodne o rekonštrukcii LIA, existuje niekoľko kapitol debaty: optimálny čas intervencie, zvolený typ štepu, ideálne umiestnenie štepu a obnovenie väzu zväzkom alebo oboma.

Okamžik zásahu

Vo vzťahu k plánovanému načasovaniu intervencie je potrebné spomenúť tri faktory:

Odloženie intervencie a pokračovanie v fyzickej aktivite s nestabilným kolenom v dôsledku prasknutia LIA zvyšuje riziko poranenia menisku a chrupavky;
Intervencia vykonaná príliš skoro po poranení zvyšuje riziko artrofibrózy (strata úplnej pohyblivosti kĺbu a najmä posledných stupňov rozšírenia). Artrofibróza sa vyskytuje v percentách až do 50%, keď sa operácia vykonáva prvý týždeň po poranení, až 15%, ak sa vykonáva v prvých 3 týždňoch a takmer nikdy u pacientov operovaných> 3 týždne po ruptúre. Existujú aj situácie, v ktorých sú potrebné núdzové zásahy, ako napríklad prasknutie LIA spojené s prasknutím „košíkovej rukoväte“ menisku, vykĺbenie a zablokovanie postihnutého kolena vo flexii;
Svalová atrofia, ku ktorej dochádza pri oneskorení zásahu, má negatívny vplyv na výsledok zákroku, preto je pred úspešnou rekonštrukciou ideálny predoperačný program lekárskej gymnastiky.

Typ štepu použitého na rekonštrukciu LIA

Dva z najpoužívanejších autotransplantátov sú čiastočne zozbierané patelárne šľachy (TP) spolu s kostnou pilulkou z patelárneho pôvodu a jedným z tibiálnych inzertov, ktoré vedú k vzniku štepu - šľacha - kosti a šľachy (GI) - používajú sa svalové šľachy. gracilis a semitendinosus. Tisíce štúdií v priebehu času nakoniec vedú k záveru, že dva štepy: TP a IG poskytujú porovnateľné výsledky; ale každá z nich má svoje výhody a obmedzenia (pozri tabuľku I).

Tabuľka 1. Výhody/nevýhody hlavných štepov použitých pri rekonštrukcii LIA

Ďalším autotransplantátom, ktorý si získava popularitu, je šľacha štvorhlavého svalu odoberaná s kostnou pilulkou alebo bez nej z patelárnej inzercie. Ďalšou možnosťou je použitie aloštepov (najčastejšie sa používa patelárna šľacha, Achillova šľacha a šľacha semitendinosus). Majú výhody: zabraňuje chorobnosti v mieste zberu, skracuje dobu prevádzky, poskytuje dostatočnú dĺžku a hrúbku. Medzi nevýhody patria: vysoké náklady, riziko prenosu infekčných chorôb, nižšia odolnosť a vyššia miera prasknutia.

Ideálna poloha pre umiestnenie štepu

Správna poloha štepu je nevyhnutná pre jeho životnosť. Umiestnenie tunelov mimo odtlačky prstov pri začiatku a zavedení prasknutého väzu (ako je priekopníkom v technikách rekonštrukcie LIA, v iných ako anatomických postupoch) predisponuje k zásahu do susedných štruktúr, a tak môže znížiť pohyblivosť kolena a zvýšiť riziko prasknutia štepu. Toto zistenie spustilo mimoriadne intenzívny vedecký prístup k štúdiu anatomických a funkčných charakteristík natívneho väziva, v tomto prípade je veľmi dôležité poznať čo najpresnejšie odtlačok miesta pôvodu na stehennej kosti väzu a miesta inzercie na holennej kosti. ako sa rôzne zložky väziva správajú v rôznych polohách kolena.

Vychádzajúc z týchto štúdií sa objavila myšlienka samostatnej rekonštrukcie dvoch zväzkov LIA: AM a PL („dvojväzbová rekonštrukcia“), ale klinické výsledky neboli dané biomechanickými teóriami: stabilita nebola lepšia, resp. Nadmerné predĺženie napätia lúča PL viedlo k jeho častejšiemu prasknutiu. S prihliadnutím na väčšiu zložitosť metódy, trvanie zásahu a jeho náklady sa dnes čoraz viac praktizuje samostatná rekonštrukcia dvoch zväzkov.

Súčasným trendom je umiestniť femorálny tunel dovnútra anatomického odtlačku natívneho väzu bližšie k oblasti pôvodu zväzku AM (ktorá má izometrickejšie správanie) a pôvodu takzvaných priamych vlákien tohto zväzku (najodolnejšie vlákna). väzu so 4 klasickými oblasťami inzercie kolagénových vlákien na kosť, ktoré opísal Sharpey); toto umiestnenie femorálneho tunela spôsobí, že sa štep chová podobne ako prirodzené väzivo: nízke napätie v celom oblúku. Desideratum tohto umiestnenia je obsiahnuté v anglickej skratke - IDEAL: I = izometrické, D = priame, E = výstredné (ale vo vnútri odtlačku prsta), A - anatomické, L = nízke (nízke napätie na predĺžení - ohybová pružina) - pozri obrázky 5, 6, 7.

Pooperačné zotavenie

Správny pooperačný zotavovací program je rovnako dôležitý ako chirurgická technika na získanie dobrého funkčného výsledku po ligamentoplastike LIA. Program obnovy sa môže líšiť v závislosti od typu použitého štepu, spôsobu fixácie, asociácie a ďalších časov chirurgického zákroku (operácia menisku/chrupavky), veku pacienta, úrovne aktivity a stavu svalov pred úrazom, jeho očakávaní atď. Jedným z cieľov je dosiahnuť čo najvyššiu mieru pohybu včas po operácii (a najmä dosiahnuť úplné predĺženie).

Vo väčšine prípadov podporujeme progresívnu podporu postihnutej dolnej končatiny. Spravidla používame nastaviteľnú kolennú ortézu v prvých 4 týždňoch po operácii. Na zotavenie je prospešná lekárska gymnastika, ktorá zahŕňa cvičenia s uzavretým pohybovým reťazcom.

Keď sa prostriedky na pripevnenie a znalosť umiestnenia štepu zlepšili, umožnili včasnú mobilizáciu kolena a mierne napätie štepu pomocou špecifických cvičení, čím sa urýchlila integrácia. Upozorňujem však, že príliš intenzívny proces obnovy počas prvých 8 týždňov môže viesť k udržaniu chronického zápalu kĺbov a k oslabeniu štepu.

Návrat k jemným športovým aktivitám sa dá urobiť po 6 mesiacoch, ale kontaktné športy, ktoré zahŕňajú náhle zmeny smeru, je možné obnoviť minimálne po 8 - 9 mesiacoch. Obnovenie športových aktivít je založené na výsledkoch série funkčných, klinických, izokinetických testov atď. Podporujeme používanie ortéz alebo klepanie počas tréningu alebo zápasov minimálne v prvom roku po obnovení športových aktivít.