SARS-CoV-2 napáda aj obličky

Ako pokračuje šírenie SARS-CoV-2 a zvyšuje sa počet prípadov, z analýzy štatistických údajov vychádzajú nové informácie. Už vieme, že okrem pľúc postihuje srdce aj choroba COVID-19. Ale tieto orgány nie sú jediné - u ľudí s pozitívnym a symptomatickým testom sú často postihnuté obličky. proteinúria vyskytuje sa často na začiatku alebo počas infekcie a u niektorých pacientov sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek (IRA), čo by mohlo byť prediktorom úmrtnosti u infikovaných pacientov.

Uvádza sa, že v roku 2003 došlo u 6,7% pacientov s ťažkým akútnym respiračným syndrómom (spôsobeným vírusom SARS) k akútnemu zlyhaniu obličiek a úmrtnosť pacientov so SARS a akútnym poškodením obličiek (IRA) bola 91,7%.

Dve štúdie preukázali vysokú mieru poškodenia obličiek u pacientov s COVID-19. Počiatočné štúdie dospeli k záveru, že akútne zlyhanie obličiek je nezávislým rizikovým faktorom úmrtnosti u hospitalizovaných pacientov s potvrdenou infekciou.

Pozícia Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti

Tvrdí to Medzinárodná nefrologická spoločnosť, neexistujú dôkazy o tom, že by mierna až stredná forma infekcie SARS-CoV-2 ovplyvňovala obličky. Avšak, u 25-50% tých, u ktorých sa vyvinie závažná infekcia a vyžadujú hospitalizáciu, sa pozorujú poruchy obličiek, ktoré sa prejavujú vo forme proteinúrie a hematúrie. U menej ako 15% z nich sa vyvinula znížená funkcia filtrácie obličiek (akútne poškodenie obličiek). Dlhodobý účinok poškodenia obličiek na preživších COVID-19 nie je známy.

COVID-19 predstavuje a špeciálna výzva pre pacientov s chronickým ochorením obličiek (BRC), najmä u pacientov na dialýze a pacientov po transplantácii obličky. U pacientov na hemodialýze sa môže vyvinúť miernejšia forma COVID-19 ako u iných pacientov.

Pacienti po transplantácii obličky by si mali adoptovať odporúčané opatrenia na prevenciu infekcie. Všetci pacienti majú pokračovať vo svojich režimoch v predpísaných dávkach, vrátane inhibítorov enzýmu 2 konvertujúceho angiotenzín (ACE inhibítory), pokiaľ lekári nerozhodnú inak.

COVID-19 predstavuje pre dialyzovaných pacientov špeciálne výzvy. Pacienti s uremiou sú obzvlášť citlivé na infekciu a môžu vykazovať väčšie rozdiely v klinických príznakoch a infekčnosti. Okrem toho, na rozdiel od iných jedincov infikovaných SARS-CoV-2, pacienti na dialýze, ktorí majú pozitívny test na COVID-19, majú pokračujte v pravidelnej liečbe do dialyzačného strediska. Zvyšuje sa riziko prenosu infekcie vrátane zdravotníckeho personálu a zamestnancov jednotky, ďalších pacientov a všetkých, s ktorými prichádzajú do styku. Ako súčasť protokolu na kontrolu infekcie by dialyzačné zariadenia mali mať zavedené zásady a protokoly na prevenciu alebo zníženie šírenia infekčných chorôb.

Prehľad príznakov, diagnostické metódy pri infekcii SARS-CoV-2 spolu s dopadom akútneho zlyhania obličiek u COVID-19.

Pozícia Európskej asociácie pre dialýzu a transplantácie (ERA-EDTA)

Európska asociácia obličiek (ERA-EDTA) na to poukázal proteinúria a/alebo hematúria sa často vyskytujú na začiatku alebo počas infekcie novým koronavírusom a u niektorých pacientov sa dokonca vyvinie akútne poškodenie obličiek. (IRA).

„SARS-CoV-2 napáda aj obličky, nielen pľúca,“ vysvetľuje Dr. Carmine Zoccali, Predseda ERA-EDTA. "Hoci celkové percento pacientov s COVID-19, u ktorých sa vyvinie akútne zlyhanie obličiek počas infekcie je dosť malý (cca 3 - 9%), musíme mať na pamäti, že títo pacienti majú zjavne vyhradenú prognózu “.

Podľa pozície ERA-EDTA by sa s pacientmi s COVID-19 a poruchou funkcie obličiek malo zaobchádzať v súlade s najlepšími postupmi v nefrológii, ktoré zahŕňajú podpornú liečbu aj dialýzu.

Kontinuálna renálna substitučná liečba (CRRT) môžu byť tiež účinné pri liečbe pacientov s COVID-19 a sepsou (bez ohľadu na funkciu obličiek). Mimotelové terapie môžu byť „poslednou možnosťou“ pri liečbe pacientov s ťažkými stavmi a v takom prípade je potrebná odbornosť nefrológov.

Na druhej strane pacienti s chronickým ochorením obličiek a hlavne dialyzovaní pacienti sú vystavení vysokému riziku, pretože komorbidity zvyšujú riziko smrti s COVID-19. Preto je nevyhnutné, aby boli títo pacienti chránení a aby sa zabránilo infekciám.

Ďalším dôležitým aspektom je starostlivosť o pacienta a po ústupe infekcie. Pacienti s akútnym zlyhaním obličiek by mali byť pravidelne konzultovaní s nefrologmi kvôli riziku rozvoja chronického ochorenia obličiek.

„Vzhľadom na postihnutie obličiek počas infekcie novým koronavírusom, mali by sme tiež sledovať tých pacientov, u ktorých sa nevyvinula IRA, ale mali proteinúriu a/alebo hematúriu. Inak, existuje riziko, že po pandémii COVID-19 bude nasledovať epidémia chronického ochorenia obličiek“, Podčiarkol Dr. Dr. Carmine Zoccali.

Opatrnosť pri renálnej dysfunkcii pacientov s COVID-19

Pneumónia je najbežnejším stavom v COVID-19, ale nie je jediná. Zvýraznená jedna štúdia renálna dysfunkcia u pacientov s COVID-19 - zvyčajne mierna, ale závažnejšia ako u iných pneumónií. U niektorých pacientov s COVID-19 sa vyvinuli akútne zlyhanie obličiek (ARI), ktoré malo za následok závažnejšiu prognózu úmrtnosti ako komorbidít, ktorých asociácia so zvýšenou úmrtnosťou je už známa.

Štúdia bola zahrnutá 193 pacientov s COVID-19 s priemerným vekom 57 rokov, z ktorých 54% bolo spojených s chronickým ochorením. Pacienti s ťažkým COVID-19 (34%) boli významne starší (stredný vek - 66 rokov oproti 55 rokom) a bola vyššia pravdepodobnosť ich spojenia s komorbidity, najmä ochorenia dýchacích ciest (26% oproti 8%). Prezentovalo sa veľa pacientov komplikácie, vrátane syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS, 28%), IRA (28%), septického šoku (18%) a akútneho poškodenia srdca (12%), najmä pacientov s ťažkými formami COVID-19.

Poškodenie obličiek od prijatia

zvýšené hladiny DOBRÉ (dusík močoviny v krvi - dusík z močoviny, ktorý sa nachádza v krvi) a Sérový kreatinín do 14%, resp 10% od infikovaných pacientov, čo naznačuje prítomnosť renálnej dysfunkcie pred alebo počas hospitalizácie;
zvýšené hladiny kyselina močová, kreatínkináza (CK) a laktátdehydrogenázu (LDH) u niektorých pacientov s COVID-19;
proteinúria bol zistený o 59% pacientov a hematúria do 44%.

Porucha funkcie obličiek počas hospitalizácie u väčšiny pacientov

proteinúria bol zistený o 60% medzi pacientmi. V prípade proteinúrie neboli žiadne významné rozdiely medzi prípadmi COVID-19 v závislosti od závažnosti (vrátane úmrtia), ale žiadne ďalšie rozdiely v porovnaní s inými pneumóniami. Čo znamená, že Renálna dysfunkcia je pre COVID-19 spoločná, aj v miernych a stredne závažných prípadoch;
hematúria bol prítomný o 48% medzi pacientmi a bola dôležitejšia v závažných prípadoch. Proteinúria a hematúria boli zistené od prvého dňa hospitalizácie, čo naznačuje, že existuje a potenciálne časové okno na zásah a ochranu funkcie obličiek;
31% pacientov s COVID-19 vysoká hladina BUN (dusík močoviny v krvi). Naopak iba jeden (4%) pacienti s inými príčinami zápalu pľúc mali zvýšenú hladinu BUN. Trvanie od hospitalizácie po zvýšenie BUN bolo medzi 0 a 16 dňami (v priemere 2 dni). prípadoch závažnosť (vrátane úmrtí) mali výrazne vyššiu hladinu DOBRE;
22% pacientov s COVID-19 zvýšený kreatinín v sére (SCr). Trvanie od hospitalizácie do SCr bolo medzi 0 a 20 dňami (v priemere 5 dní). prípadoch závažnosť (vrátane úmrtí) mali počas choroby významne vyššiu hladinu SCr, čo podporuje myšlienku, že Úroveň SCr je rizikovým faktorom, ktorý predpovedá úmrtnosť u pacientov infikovaných novým koronavírusom. Naproti tomu v iných prípadoch zápalu pľúc neboli žiadni pacienti s vysokými hladinami SCr;
20% pacientov s COVID-19 malo zvýšené hladiny kyseliny močovej, a 70%, zvýšená hladina D-dimérov. Naproti tomu iba 11% ostatných pacientov s pneumóniou malo vysoké hladiny kyseliny močovej a 63% malo zvýšené hladiny D-dimérov. Trvanie od hospitalizácie po zvýšenie kyseliny močovej a D-dimérov bolo medzi 0 a 20 dňami (v priemere 7 dní), respektíve medzi 0 a 22 dňami (v priemere 0 dní). prípadoch závažnosť (vrátane úmrtí) mali významne vyššiu hladinu kyseliny močovej a D-dimérov. To bolo v súlade s nedávnymi správami, ktoré to naznačovali vysoké hladiny D-dimérov by mohli byť dôležitým rizikovým faktorom úmrtnosti;
96,3% predložených pacientov rádiografické abnormality obličiek. U pacientov s COVID-19 sa často vyskytoval zápal a edém obličkového parenchýmu. Analýza obličkových CT snímok ukázala, že skupina pacientov s COVID-19 sa významne líši od skupiny pacientov s inými pneumóniami a od kontrolnej skupiny so zdravými pacientmi.

Zhrnúť, riziko úmrtia u pacientov s COVID-19 a IRA bolo viac ako 5-krát vyššie. Naproti tomu riziko úmrtnosti u pacientov s COVID-19 a chronickým ochorením bolo iba 1,5-krát vyššie. Úmrtnosť u pacientov s COVID-19 bola významne spojená so zvýšenými hladinami:

proteinúria;
hematúria;
Dusík v krvi pochádzajúci z močoviny;
Sérový kreatinín;
Kyselina močová;
D-dimér.

Stručné výsledky nasledujúcej štúdie: Poškodenie obličiek v COVID-19 sa opäť nachádza vo významnej miere

Renálna dysfunkcia je spojená s úmrtnosťou u hospitalizovaných pacientov s COVID-19

Štúdia zverejnená dňa 18. februára dospel k záveru, že veľa z nich 710 pacientov s hodnoteným COVID-19 preukázali renálnu dysfunkciu pozostávajúcu z abnormálnych močových testov (proteinúria - 44%, hematúria - 27%) a renálnej dysfunkcie (zvýšenie BUN a SCr) pri hospitalizácii.

Vysoká prevalencia zlyhania obličiek pri prijatí To sa dá vysvetliť skutočnosťou, že mnoho pacientov s COVID-19 nemohlo byť hospitalizovaných v počiatočných štádiách ochorenia kvôli veľkému počtu pacientov a obmedzenému počtu postelí vo wuhanskej nemocnici, kde sa štúdia uskutočňovala. Okrem toho môžu mať niektorí pacienti s COVID-19 chronické ochorenie obličiek v anamnéze (BRC), s prozápalovým stavom a vrodenými a adaptívnymi imunitnými defektmi. Okrem toho majú pacienti s BRC vyššie riziko infekcie horných dýchacích ciest a zápalu pľúc.

Poškodenie obličiek od prijatia

Pri vstupe, sérový kreatinín bol pôvodne zvýšený do 15,5% od pacientov. Boli starší, väčšinou muži a patrili najmä k výrazne sa rozvíjajúcej skupine. Okrem toho vyšší podiel z nich mal leukocytózu, lymfocytopéniu a trombocytopéniu, poruchy zrážania krvi, zvýšený prokalcitonín, zvýšené hladiny AST a LDH.

Akútne zlyhanie obličiek, pozorované u 3,2% pacientov

Akútne zlyhanie obličiek (IRA) je úzko spojená s vyššia úmrtnosť a chorobnosť. V študovanej skupine bola IRA detekovaná o 3,2% od pacientov s COVID-19 - podobne ako v predchádzajúcich štúdiách s menej pacientmi a viac ako 0,5%, vo veľkej observačnej štúdii.

Súčasná metóda detekcie IRA je založená hlavne na zmenách SCr a frekvencia vykonávania SCr testov má podstatný vplyv na rýchlosť detekcie akútneho zlyhania obličiek. Takže, na zlepšenie včasného odhalenia poškodenia obličiek sa pri liečbe liekom COVID-19 odporúčajú častejšie merania SCr.

Výskyt IRA bol signifikantne vyšší u pacientov so pôvodne zvýšenými hodnotami SCr (9,1%) v porovnaní s pacientmi s normálnym počiatočným SCr (2%). Viac ako, u pacientov so pôvodne zvýšeným SCr sa vyvinuli závažnejšie formy akútneho zlyhania obličiek.

Väčšina z Objavila sa IRA do 7 dní od hospitalizácie. U pacientov s pôvodne normálnym SCr sa IRA objavila neskôr a zahŕňala rýchlejšie zotavenie. Avšak, IRA sa vyskytla rýchlejšie a závažnejšie u pacientov so pôvodne zvýšeným SCr. Väčšina pacientov s COVID-19 sa vyvinula akútne poškodenie obličiek v počiatočných štádiách hospitalizácie, v prípade pacientov s pôvodne zvýšeným CRr, iba za 2 dni po hospitalizácii.

Zlyhanie obličiek spojené s rizikom smrti

Toto je prvá štúdia, ktorá to naznačuje súvislosť zlyhania obličiek so smrťou hospitalizovaných pacientov pre COVID-19 (12,5%). Asociácia akútneho zlyhania obličiek so zvýšeným rizikom úmrtia bola hlásená u pacientov so SARS, podobne ako výsledky tejto štúdie.

Hodnota SCr pri hospitalizácii je prediktorom úmrtia hospitalizovaných pacientov pre COVID-19. Incidencia úmrtia v nemocnici u pacientov s pôvodne zvýšenými hodnotami SCr bola 30,9%, signifikantne vyššia ako u pacientov s normálnym počiatočným SCr (9,2%).

Etiológia poškodenia obličiek v COVID-19 - multifaktoriálna

najprv, nový koronavírus môže ovplyvniť v priamo obličkové bunky. Toto je podporené detekciou PCR fragmentov koronavírusu v krvi a moči u pacientov s COVID-19. SARS-CoV-2 používa ako bunkový penetračný receptor angiotenzín 2 konverzný enzým (ECA2). Je o tom známe Expresia ECA2 je v obličkách takmer stokrát vyššia ako v pľúcach. Je teda možné, že SARS-CoV-2 tiež napáda bunky tubulárneho epitelu obličiek, okrem útoku na epiteliálne bunky pľúc. V súlade s touto možnosťou nedávna správa skúmala histológiu renálneho tkaniva z pitiev a našla ju akútne renálne tubulárne lézie v šiestich prípadoch COVID-19. Preto môže byť zlyhanie obličiek spôsobené vírusom, ktorý vstupuje do buniek pomocou ACE2, ktorý je silne exprimovaný v obličkách.

Po druhé, dysfunkcia obličiek mohla urýchliť progresiu zápalu začatého v pľúcach, nielen ako vedľajší účinok zápalu pľúc. Na jednej strane môže zápalová reakcia po poškodení pľúc poškodiť obličky; na druhej strane poškodenie a smrť buniek renálneho tubulárneho epitelu môžu tiež spôsobiť vážne poškodenie pľúc a iných orgánov pôsobením veľkého množstva zápalových látok. Nad určitou kritickou úrovňou môže vzťah medzi obličkami a pľúcami viesť k búrke cytokínov, nezvratných a samočinne sa zosilňujúcich, ktorá rýchlo spôsobí zlyhanie a smrť viacerých orgánov.

V treťom riadku, oblička môže byť ovplyvnená ukladanie imunitných komplexov vírusového antigénu alebo cez špecifické imunologické mechanizmy vyvolané vírusom (špecifické T lymfocyty alebo protilátky). U pacientov so SARS sa však pozorovala normálna glomerulárna histológia bez elektródových usadenín. Pretože sa SARS-CoV-2 chová podobne ako vírus SARS, je znížená možnosť imunitne sprostredkovanej glomerulonefritídy. Preto je pre ďalšie štúdie potrebná renálna histológia pacientov s COVID-19.

Po štvrté, majú cytokíny alebo vírusom indukované mediátory nepriame účinky na obličkové tkanivo, ako je hypoxia, šok, rabdomyolýza. Pacienti s poškodením funkcie obličiek v tejto štúdii preukázali významné zvýšenie kreatinínkinázy.